1.1把關制度不嚴。由於各種檢查制度執行不細致，實際護理工作中不良事件仍占較高比例。具體表現為用藥檢查不嚴格，只叫床號，不叫名字，導致給病人輸錯了液或給錯了口服藥。只看藥品包裝，不看藥品名稱，只看藥品名稱的前綴，不看後綴，對藥品的劑量、用法、濃度的核對比較松散，在臨床上很容易導致不良後果。
1.2不嚴格執行醫囑表現為盲目執行錯誤醫囑，違反口頭醫囑規定，誤讀、遺漏醫囑，有時依靠主觀印象，未能及時發現患者劑量變化，影響患者。醫囑執行時間不嚴格，包括不把藥送到嘴邊或把給藥時間推遲或提前2小時，誤服，漏服，多服，甚至擅自服用。有的漏檢藥物過敏試驗或過敏試驗後未及時觀察結果而重做，搶救時未及時執行醫囑。
1.3藥品管理混亂表現在幾種藥品混放，毒麻藥與壹般藥品混放，註射用藥品與口服藥品混放，內服藥品與外用藥品混放，藥瓶標簽與內服藥品不壹致，過期藥品，需要冷藏的藥品不放冰箱保存，導致護理不良事件。
1.4未嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，未嚴格執行護理分級制度，表現為未按時巡視病房，未仔細觀察病情，未采取適當護理措施，臥床病人未及時翻身，造成褥瘡；違反手術安全檢查制度，將器械和紗布遺忘在手術切口內；違反護理操作規程，如護士要求家屬給患者鼻飼，造成窒息；輸液時忘記松開止血帶導致擠壓綜合征；靜脈註射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查和手術因遺漏備皮或備皮時刮傷多處而影響手術和檢查；洗胃操作不當造成胃穿孔；熱敷燒傷病人或冷敷凍傷病人。
1.5護士工作懈怠，責任心不強。年輕護士缺乏護理經驗，表現為晚上睡覺，擅離崗位，不及時巡視病房，對病人不負責任，工作中思想不集中，造成嚴重後果；此外，由於護士年輕、經驗不足，對壹些藥物的治療目的和效果不了解，不能及時判斷和應對病情的變化，導致壹些不該發生的錯誤。