按病種付費實施方案(試行)
為進壹步完善我省新農合終末期腎病等6種重大疾病醫療保障工作，在總結評價農村兒童白血病、先天性心臟病按病種付費試點工作的基礎上，結合我省實際，決定在全省範圍內開展新農合終末期腎病等6種重大疾病按病種付費並提高醫療保障水平，特制定本實施方案。
壹、新農合按病種付費重大疾病病種範圍
1、終末期腎病：具體報銷病種為：慢性腎功能衰竭(尿毒癥)。
2、婦女“兩癌”：乳腺癌、宮頸癌。
3、重性精神病：包括病種為：精神分裂癥、躁狂性精神病、雙相情感障礙、偏執性精神病、癲癇伴發精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。
4、耐多藥性肺結核。
5、艾滋病機會性感染。具體報銷病種為：
(1)細菌性感染。細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎。
(2)病毒性感染。CMV視網膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染。
(3)寄生蟲感染。弓形體腦炎、隱孢子蟲病。
(4)真菌感染。卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎。
二、定點救治醫院
省衛生廳擇優選擇服務能力強、診治條件好、技術水平高的新農合定點醫院作為貴州省重大疾病定點救治醫院，確保重大疾病患者的醫療安全和醫療質量。
貴州省重大疾病定點救治醫院的確定方式：凡符合相關重大疾病定點救治醫院條件(附件1)的各級新農合定點醫療機構，按照自願申報的原則，向所屬 衛生行政部門或新農合管理機構提出申請，由所屬衛生行政部門或新農合管理機構初審合格後逐級上報至省衛生廳，省衛生廳根據相關重大疾病定點救治醫院條件並綜合考慮醫院實際收治能力，確定貴州省重大疾病定點救治醫院名單。
首批新農合終末期腎病等6種重大疾病的定點救治醫院名單見附件2。
三、補償範圍、辦法及補償標準
(壹)同時符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費範圍
1、患者須參加新農合。
2、患者疾病診斷及主要治療方法須同時符合本方案規定的重大疾病範圍。
3、患者須在相關重大疾病定點救治醫院救治。
4、患者按規定治療方法治療所發生的當次住院(或門診)醫藥費用。
(二)重大疾病患者以下醫藥費用，不列入重大疾病按病種付費範圍
1、重大疾病患者不在相關重大疾病定點救治醫院治療、采取非本方案規定的治療方法、因強化維持等治療再次住院(或門診)發生的醫藥費用，均不列入重大疾病按病種付費範圍，按新農合統籌地區原補償方案進行補償。
2、在壹個參合年度內，重大疾病患者同壹個疾病過程(指同疾病診斷同治療方法)限享受壹次本方案規定的補償政策，再次住院發生的醫藥費用，按新農合統籌地區原補償方案進行補償。
3、主要費用已由其他項目予以減免的重大疾病患者，不再享受本方案規定的補償政策，剩余費用按新農合統籌地區原補償方案進行補償。
(三)重大疾病平均醫藥費用定額標準及費用支付
1、依據《貴州省終末期腎病等6種重大疾病規範化診療方案(2012年版)》(另文下發)及近年醫藥費用水平，確定各重大疾病病種平均醫藥費用的定額標準(以下簡稱定額標準)，實施即時結報。
(1)終末期腎病。
確診為慢性腎功能衰竭(尿毒癥)的患者，適宜腹膜透析或血液透析治療的，在自願的前提下，具備手術指征的，實施“自體動脈-靜脈內瘺成型術”，建立腹膜透析或血液透析通路，門診醫藥費用為人民幣0.3萬元/例，住院醫藥費用為人民幣1.5萬元/例，住院期間腹膜透析或血液透析治療的費用應包含在 內。
出院後繼續血液透析或腹膜透析、用藥、檢查等治療，醫藥費用最高限價如下：
透析方法
限 價
次 數
備 註
血液透析
480元以下（使用壹次性血液透析器）
每月不超過9次
補償費用包括管道及透析器1套（壹次性）、透析液1人份、穿刺針2支、生理鹽水（500ml）6瓶、抗凝劑、消毒耗材和血液透析操作、藥品費、監測費（含口服藥品，不含輸血等費用）。
血液濾過
1000元以下
每月不超過4次
血液灌流
1900元以下
每月不超過1次
腹膜透析
腹膜透析液 34.6元/袋
每天4-5袋
補償費用包括：外接短管及碘液微型蓋（4—5個/天）、消毒耗材、腹膜透析操作、藥品費、監測費（含每次隨訪化驗費、治療費、耗材空針10支、采血針2支、無菌培養瓶5個，不含輸血等費用）。
腹膜平衡試驗
500元/次
每年不超過5次
Kt/V測定
500元/次
每年不超過5次
更換腹膜透析短管
340元/次
每年不超過3次
血液透析每年為人民幣9.5萬元/例，腹膜透析每年為人民幣9萬元/例。藥品包括：尿毒癥性心肌病治療用藥：硝酸甘油、左卡尼丁、曲美他嗪、硝酸異山梨酯緩釋片;腎性貧血治療用藥：促紅素、鐵劑、葉酸;維生素B12;腎性高血壓治療用藥：硝苯地平片、卡托普利片、苯磺酸氨氯地平緩釋片、硝苯地平 控釋片、非洛地平緩釋片、左旋苯磺酸氨氯地平片、卡維地洛、倍他洛克、厄貝沙坦、氯沙坦;腎性骨病治療用藥：碳酸鈣、氫氧化鋁、α-骨化醇;尿毒癥胃腸粘 膜病變治療用藥：雷利替丁、奧美拉唑、泮托拉唑、硫糖鋁制劑;血透抗凝溶栓藥物：低分子肝素鈣、低分子肝素鈉、肝素鈉、尿激酶。
(2)乳腺癌。
對確診的患者，自願的前提下，具備手術指征的實施“乳腺癌切除術(包括乳腺癌保乳術、乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術等)”治療(含術前或術後 壹次化療)，各定點醫療機構收治醫藥費用標準見附件2;不具備手術指征的直接實施門診或住院化療、放療或術後需實門診或住院施化療、放療的，各定點醫療機 構每年化療、放療全程醫藥費用標準見附件2。
(3)宮頸癌。
對確診的患者，自願的前提下，具備手術指征的實施“根治性全子宮切除+腹膜後淋巴結切除術(含經腹腔鏡下子宮切除術)”治療(含術前或術後壹次 化療)，各定點醫療機構收治醫藥費用標準見附件2;不具備手術指征的直接實施門診或住院化療、放療或術後需實施門診或住院化療、放療的，各定點醫療機構每 年化療、放療全程醫藥費用標準見附件2。
(4)重性精神病。
確診為精神分裂癥、躁狂性精神病、雙相情感障礙、偏執性精神病、癲癇伴發精神障礙、精神發育遲滯(伴發精神障礙)的患者，實施住院規範化治療：
①對住院天數在31-75天範圍內的重性精神病住院醫藥費用，三級及以上專科醫院為人民幣0.8萬元/例/次;三級及以上綜合醫院為人民幣0.7萬元/例/次;二級專科醫院為人民幣0.6萬元/例/次;二級綜合醫院及壹級專科醫院為人民幣0.5萬元/例/次。
②無論何種原因，重性精神病患者當次住院時間≤30天且住院費用未達到定額標準的，按實際發生的住院醫藥費用支付。
③無論何種原因，重性精神病患者當次住院時間>75天，從第76天起發生的醫藥費用，另計壹次住院費用，並按照統籌地區原補償方案進行補償。
④達到臨床治愈標準出院後，病情需要繼續門診治療的，其門診服藥、檢查等費用納入新農合門診大病就醫補償範圍。
(5)耐多藥性肺結核。
耐多藥肺結核(ICD-10: A15.0、A15.1)實行門診或住院規範治療。門診治療費，住院治療費、出院後繼續在門診行註射或口服藥物治療的費用、定期檢查等費用標準為人民幣1.8萬元/例/年。
(6)艾滋病機會性感染。
確診為細菌性感染(細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎)、病毒性感染(CMV視網膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染)、寄 生蟲感染(弓形體腦炎、隱孢子蟲病)、真菌感染(卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎)的艾滋病機會性感染患者，實行規範化治療，住院醫藥費用為人民幣0.3萬元/例/次，達到臨床治愈標準，應當出院。病情需要繼續門診治療的，其門診服藥、檢查等費用納入新農合門診大病就醫補償 範圍。
2、新農合基金付費。按照前款確定的定額標準，終末期腎病新農合基金按照90%的支付比例，其余疾病新農合基金按照80%的支付比例，對每例重大疾病住院(或門診)患者實行定額付費(打包付費)。
3、重大疾病患者付費。以核定的各重大疾病病種定額標準的醫藥費用為基數，終末期腎病患者按10%的自付比例、其余重大疾病患者按20%的自付比例支付個人承擔的費用。符合醫療救助條件的病人，在新農合按病種付費支付後，自付部分費用按當地救助標準進行救助。
4、新農合基金對重大疾病患者的定額補償，不設起付線，不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，且不受患者當年新農合統籌基金最高封頂線控制。
5、因自動出院、轉院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治療且醫藥費用未達到定額標準的50%，按實際發生的住院醫藥費用，新農合基金與重大疾病患者分別按照80%、20%的比例支付。
6、合理性超臨床路徑治療費用審批，對於確需脫離臨床路徑治療或需要配合臨床路徑外治療的病例，由定點醫療機構填寫《貴州省農村居民重大疾病救治費用超支病例費用申請表》(附件3)，於年終向省合醫辦提出審核申請，省合醫辦定期組織專家對超臨床路徑治療費用的合理性進行審批。定點醫療機構同壹病種年度申請合理性超臨床路徑的病例數不得高於本院收治該病種總病例數的5%。
四、門診、住院、報銷與結算流程
(壹)重大疾病患者攜帶參合證(或卡)、身份證(或戶口簿)等到定點救治醫院就診(凡證件不齊的重大疾病患者，須回當地新農合統籌地區經辦機構辦理相關參合與年齡的證明)，對確診為按病種付費範圍的重大疾病患者，由主診醫師填寫《貴州省新型農村合作醫療重大疾病確診單》(附件4)，定點救治醫院 審查患者參合身份，標註“新農合重大疾病”，按重大疾病類別進行管理。對需要住院治療的重大疾病患者，開具入院通知單。對不需住院、經門診治療的重大疾病患者(如終末期腎病、婦女“兩癌”放化療、耐多藥性肺結核等)進行門診治療。
(二)重大疾病患者住院治療時，按該病種定額標準的20%預交住院費用，重大疾病患者出院時，按當次住院實際醫療費用的20%，結清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。門診治療的按患者與醫療機構簽定協議情況，分次支付規定自付費用。
(三)定點救治醫院嚴格按《貴州省終末期腎病等6種重大疾病規範化診療方案(2012年版)》診療。診療結束，完整填寫(或HIS系統自動生 成)兩份《貴州省重大疾病新農合補償結算單》(新農合信息系統自動生成)，簽字、蓋科室公章後交醫院農合辦。醫院農合辦審核蓋章(壹份留存，壹份在結算時 交患者所在地新農合統籌地區經辦機構)，並按有關規定上報重大疾病醫療服務及基金補償信息。終末期腎病門診透析、婦女“兩癌”化療、放療及耐多藥性肺結核 患者，先由救治定點醫院與患者簽訂壹年或整個周期治療協議，醫院將協議報送患者所在地新農合統籌地區經辦機構，經辦機構可將定額費用預撥至定點醫院。
(四)定點救治醫院申請新農合結算方式。定點救治醫院農合辦提交重大疾病患者的①《貴州省重大疾病新農合補償結算單》;②出院小結(門診治療終 末期腎病、婦女“兩癌”放化療、耐多藥性肺結核患者需門診治療小結);③全額費用發票，定期向患者所在地的新農合統籌地區經辦機構申請撥付新農合基金應定 額支付的費用。
(五)統籌地區新農合經辦機構收到定點救治醫院重大疾病結算申請資料後，在10個工作日內完成審核，按照新農合基金定額支付標準，向定點救治醫院撥付資金。
五、組織管理
(壹)省衛生廳確定重大疾病範圍、定點救治醫院、定額標準、新農合基金支付比例、自付比例、住院與補償結算流程。對重大疾病實際醫療費用水平進行監測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、醫療服務價格標準等重大調整或變化及時調整定額標準，建立定額標準動態調整機制。
(二)省衛生廳根據衛生部臨床路徑或診療規範，組織省級專家組制定《貴州省終末期腎病等6種重大疾病規範化診療方案(2012年版)》;省農村合作醫療管理辦公室依據重大疾病規範化診療方案和醫療服務協議，對定點救治醫院服務行為進行日常監管。
(三)定點救治醫院應嚴格審查與確認患者參合身份、實際年齡以及是否符合重大疾病範圍。對不符合重大疾病範圍的患者應做好政策解釋工作。承諾並嚴格按照《貴州省終末期腎病等6種重大疾病規範化診療方案(2012年版)》，規範醫療服務行為與收費行為，保證醫療安全和醫療質量，主動接受監管。定點 救治醫院不得拒收、推諉危重重大疾病患者;不得將重大疾病範圍之外的病種(或治療方法)升級或串換為重大疾病範圍內病種(或治療方法)，增加新農合基金支 出;不得減少重大疾病規範化診療方案中包含的診療項目與服務內容，損害患者的利益;不得將重大疾病規範化診療方案包含的醫藥費用通過外購處方、門診處方、 門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次住院醫藥費用之外，讓患者自付，增加患者經濟負擔。
(四)定點救治醫院違反上款規定，按病種分別累計，對造成患者醫藥費用增加在1萬元以下或造成新農合基金流失在1萬元以下的，除追回損失資 (基)金外，省衛生廳給予通報批評處理，責令整改;對造成患者醫藥費用增加在1萬元(含)以上或造成新農合基金流失在1萬元(含)以上的，除追回損失資 (基)金外，省衛生廳依法依規給予暫停或取消該病種定點救治醫院資格等嚴肅處理，並向社會公布。
(五)各統籌地區新農合經辦機構要廣泛宣傳、告知參合農民重大疾病範圍、定點救治醫院、管理及補償政策，積極引導重大疾病患者到定點救治醫院就診;負責審核與結算重大疾病患者新農合定額補償費用，簡化相關程序，及時撥付定點救治醫院的墊付資金。
(六)本實施方案由省農村合作醫療管理辦公室負責解釋，自2013年3月1日起實施(即：2013年3月1日前入院的有關重大疾病患者按照黔衛辦發〔2011〕183號執行)。
附件(另附)：
1. 貴州省終末期腎病等6種重大疾病定點救治醫院條件
2. 貴州省終末期腎病等6種重大疾病首批新農合定點救治醫院名單
3. 貴州省農村居民重大疾病救治費用超支病例費用申請表
4. 貴州省新型農村合作醫療重大疾病確診單
5. 貴州省新農合重大疾病補償結算單
附件1
貴州省終末期腎病等6種重大疾病定點救治醫院條件
1.1 終末期腎病(尿毒癥)救治定點醫療機構條件
血液透析
壹、血液凈化室資格：開展血液透析治療的單位必須是經過衛生行政部門批準的醫療機構，並需每年定期接受質控及檢查。
(1)開展血液透析的縣級醫院必須具有5臺及以上血透機，3級醫院必須具有10臺及以上血透機(若硬件不達標，需半年內整改後重新申報)。醫院必須具有20張及以上內科床位單元，並設有相關搶救設施。
(2)血液凈化室結構布局：血液凈化室應該布局合理，清潔區和汙染區及其通道必須分開，必須具備的功能區包括清潔區：醫護人員辦公室和生活區、水處理間、配液間、清潔庫房;半清潔區：透析準備室(治療室);汙染區：透析治療室、候診室、汙物處理室等。
(3)血液凈化室管理規程：透析病歷登記及管理、透析器復用的管理。
(4)血液凈化中心感染控制的管理要求(11點要求見2010版血液凈化管理標準操作規程)。
二、血液凈化室人員標準：血液凈化室必須具備有資質的醫生、護士。透析室工作人員應通過專業培訓達到從事血液透析的相關條件方可上崗。
(1)醫生：必須具有腎臟病專業的主治醫師(2年以上血透室工作經歷)及以上職稱的醫生1名，並每年定期參加血透培訓。長期血管通路的建立手術必須由具有相應資質的醫生進行。
(2)護士：護士配備根據透析機和患者的數量，每個護士最多同時負責5臺透析機的操作及觀察，即護士和透析機按1:5的比例配備;並每年定期參加血透培訓。
(3)工程技術人員：20臺透析機以上的血液凈化中心應至少配備專職工程技術人員1名。
腹膜透析
壹、腹膜透析室結構布局
(1)醫師、護士辦公區
(2)接診區
(3)培訓區
(4)操作治療區：有恒溫箱;彈簧秤或嬰兒秤(稱量透析液用);體重秤;
輸液架(懸掛腹膜透析液);治療車;洗手池;紫外線燈;掛鐘;有蓋式汙物桶;血壓計;診療床;供氧裝置;中心負壓接口或配備;搶救車(內含搶救必備物品及藥品)。
(5)手術室
(6)汙物處理區
(7)儲藏區：儲藏區是用於存放腹膜透析病歷資料、腹膜透析液及消耗品等的區域。應符合《醫院消毒衛生標準》(GB15982-1995)中規定的Ⅲ類環境(同上)，並保持通風、避光和幹燥。
二、腹膜透析治療專業人員資格
(1)醫師：應持有醫師資格證書和醫師執業證書，2名醫師以上受過腎臟病專科培訓及腹膜透析專項技術培訓。負責腹膜透析置管的醫師為經過培訓合格的腎臟病專業醫師或熟悉腹膜透析置管技術的外科醫師。
(2)護士：應持有護士資格證書和護士執業證書，經過系統的腹膜透析理論和臨床培訓3個月以上。腹膜透析室(中心)門診隨訪患者在20～30例以上要求配備1名腹膜透析專職醫師和1名專職護士，每增加50例患者需增加專職護士1 名。每增加80例患者需增加專職醫師1名。應根據腹膜透析住院患者的數量酌情增加專職醫師與護士人數。
三、腹膜凈化室管理規程
(1)病歷管理：配備電腦及上網條件;透析病歷由醫療機構按相關要求統壹保存。
(2)隨訪制度：電話隨訪;家訪;門診隨訪;住院隨訪。
1.2乳腺癌救治定點醫療機構條件
壹、基本條件：科室設置、床位及手術室條件符合二甲以上綜合醫院標準，有專科門診。
二、人員要求：大外科至少有主任醫師壹名或副主任醫師兩名。科室應有2至3人有半年及以上專科培訓經歷，每年至少有1人有壹次參加專題研討會經歷。
三、設備要求：1、有超聲探頭在7.5兆赫茲以上的高頻彩色多普勒超聲診斷儀;2、有數字化乳腺鉬靶X線機;3、有乳腺活檢的粗針穿刺系統(含巴德穿刺組織活檢儀或麥默通乳房活檢系統);4、有1.5T的乳腺MRI(不為必備項)。
四、技術要求：1、病理科能進行快速冰凍病理診斷及常規病理診斷，人員有相關資質，有專科培訓經歷，能出具相對可信的病理診斷和乳腺癌相關免疫組化結果，並有相應質控制度。或者無上述診斷條件者，但有固定程序和相應制度將標本外送至其他醫療機構做出診斷，外送機構必須具備相關資質。2、臨床專科 醫生能對乳腺癌患者進行規範化診治(含診斷、鑒別診斷和治療方面，具體按照衛生部印發的《乳腺癌診療規範(2011年版)》執行)。3、有開展放射治療基 本設備(如直線加速器)的醫院，應依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配置許可證》。專科醫生和放療技術人員有相關資質，能進行規範化的放射治療，放射治療的基本技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。4、若無放、化療條件者，應有相應的轉診制度，使有放、化療指征的患者得到相關治療。
1.3宮頸癌救治定點醫療機構條件
壹、基本條件：二甲以上綜合醫院，有專科門診。
二、人員要求：婦科至少有主任醫師壹名或副主任醫師兩名。能開展宮頸癌各項診斷技術及方法，並能開展各項宮頸癌規範手術及化療，學科帶頭人參加過半年以上專科培訓，每年有人參加壹次相關學習;
三、技術要求：1、病理科能進行能開展TCT、術中冰凍及宮頸癌的病理診斷，人員有相關資質，有專科培訓經歷，能出具相對可信的病理診斷和宮頸癌相關免疫組化結果，並有相應質控制度。或者無上述診斷條件者，但有固定程序和相應制度將標本外送至其他醫療機構做出診斷，外送機構必須具備相關資質。 2、手術室：具有層流手術室並有相應的規範管理，有ICU病房。3、有開展放射治療基本設備(如直線加速器)的醫院，應依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配置許可證》。專科醫生和放療技術人員有相關資質，能進行規範化的放射治療，放射治療的基本技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。 4、若無放、化療條件者，應有相應的轉診制度，使有放、化療指征的患者得到相關治療。
1.4耐多藥肺結核定點醫療機構條件
壹、三級以上醫療機構，核準登記有結核病科。
二、醫院能常規開展結核分枝桿菌培養、菌型鑒定及壹、二線抗結核藥物的藥敏試驗，能夠開展PCR結核分枝桿菌檢測及耐藥基因檢測。
三、醫院結核科有完善的學科設置和學術梯隊;專家隊伍中具有高級職稱人員;能開展耐多藥患者規範治療。
四、相關科室設置完善。
1.5艾滋病機會感染救治定點醫療機構條件
壹、傳染病專科醫院;
二、設有傳染病區(科)的綜合醫院;
三、具有收治傳染病人條件的中醫院。