(壹)肺心病1500元；
(二)慢性支氣管炎1500元；
(3)高血壓二期以上(含二期)為2000元；
(四)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2500元；
(五)腦血管意外後並發癥及後遺癥，2000元；
(六)糖尿病2500元；
(七)慢性腎炎1200元，腎病綜合征3000元，慢性腎功能衰竭8000元；
(八)精神病2500元；
(九)肝硬化3000元；
(十)慢性活動性肝炎2500元；
(十壹)重癥系統性紅斑狼瘡2000元；
(十二)癲癇1200元；
(十三)糖尿病並發癥:1.5萬元。
第五條規定，特殊慢性病門診治療屬於《自治區基本醫療保險藥品目錄》和《自治區基本醫療保險診療項目目錄》，符合基本醫療保險允許的費用，不分醫院等級和甲、乙類藥品。
限額內，基本醫療保險統籌基金支付70%，參保人員個人支付30%。超過限額標準的，統籌基金不予支付。
參保特殊慢性病患者在門診治療，定點醫療機構為患者建立特殊慢性病治療檔案，按照門診特殊慢性病規定範圍進行治療和檢查。不符合疾病檢查治療標準的，統籌基金不予支付。每張處方應以壹個處方治療壹種疾病為準，壹個處方的用量以30天為限。
經審批，確認為特殊慢性病門診患者，憑醫保卡和《特殊慢性病門診醫療簿》，可在基本醫療保險定點醫療機構看病、買藥，發生的醫療費用按規定直接與定點醫療機構結算。
異地退休人員特殊慢性病門診費用，可持發票和門診處方到原單位，由單位負責辦理報銷手續。對無單位的異地退休人員，由其所屬社區負責辦理報銷手續，尚未建立社區的，由勞動保障站暫代辦理。
擴展數據:
醫保慢性病報銷比例:職工報銷比例為70%(未參加公務員或企業補貼者)或75%(參加公務員或企業補貼者)，居民報銷比例為40%。
慢性病醫保報銷流程:在當地規定的慢性病申報時間內，向醫保中心提交所需材料(診斷證明、住院病歷復印件、身份證復印件)進行報銷。
職工可報銷的醫保慢性病有:高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性疾病、慢性肺病、風濕性疾病(不做瓣膜置換術，保守治療)、腦血管意外恢復期及後遺癥(包括腦梗塞、腦出血後遺癥)、糖尿病並發癥、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全、肝硬化。
晚期肺結核、慢性病毒性活動性肝炎、銀屑病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、股骨頭壞死(無關節置換)、肺間質纖維化、肺栓塞、慢性再生障礙性貧血、真性紅細胞增多癥、血友病、肝豆狀核變性、運動神經元病、脊髓空洞癥、癲癇。
多發性硬化、重癥肌無力、視神經脊髓炎(脫髓鞘性視神經病變)、中心性視網膜病變、雙眼黃斑變性、血栓性靜脈炎、多發性大動脈炎、結腸造口術後結腸炎、幹燥綜合征、系統性紅斑狼瘡。
白塞綜合征、成人斯蒂爾病、心境障礙躁狂發作、心境障礙抑郁發作、雙相情感障礙、精神分裂癥、組織器官移植後治療、各種惡性腫瘤。
第六條規定，地區性慢性病的鑒定由地區勞動鑒定委員會負責。經鑒定委員會確認的人員，按照有關規定根據鑒定結果辦理門診慢性病醫療簿後，持社會保障卡到各級社會保險機構辦理門診慢性病登記手續，按照規定享受門診特殊慢性病報銷待遇。
對於持有門診特殊慢性病冊的被保險人，每三年檢查復查壹次相關疾病。參保單位(街道社區)負責收集本單位職工門診特殊慢性病醫療書籍，統壹審核。
地區勞動鑒定委員會按照分階段、分批次進行疾病分類的方法，組織記賬員到定點醫療機構進行檢查復核確認(對縣市持有門診特殊慢性病賬冊的參保人員，委托縣級勞動鑒定委員會組織記賬員到定點醫療機構進行檢查復核確認)。
百度百科-和田地區城鎮職工醫療保險門診慢性病治療管理暫行辦法