《侵權責任法》第58條規定的醫療人身損害訴訟舉證責任倒置

《侵權責任法》中醫療糾紛的特點和原則是什麽？往下看:侵權責任法醫療糾紛首先，它體現了民事法律關系中主體地位平等的特點。在新制定的《侵權責任法》中，醫療損害責任用專章11規定。本章總的指導思想體現了保護患者和醫療機構及其醫務人員雙方合法權益的需要，突出了各方面利益的合理平衡，體現了民事法律關系主體地位平等的特點。目前醫患糾紛案件較多，醫患關系面臨諸多沖突。這壹規定不僅有利於公平合理地解決醫患糾紛，也有利於醫學科學的發展。其次，明確醫療損害侵權的基本歸責原則是指民事主體因實施侵權行為而應當承擔的民事法律後果。壹般來說，侵權行為要承擔侵權責任，至少要具備三個基本要素:行為過錯、損害結果和侵權行為與損害結果之間的因果關系。其中很重要的壹點是考慮侵權人的過錯。這就是現代民事侵權責任的基本原則——過錯責任原則。當然，隨著工業化的快速發展和現代科學技術的廣泛應用，民事侵權事故頻繁發生，損害嚴重，證明過錯極其困難。因此，過錯責任原則逐漸客觀化，直至發展出與傳統過錯責任原則相分離的無過錯責任原則。目前，在醫療行為引起的侵權訴訟活動中，按照2002年4月1日實施的《最高人民法院直轄市法》第四條第八項第1款的規定進行舉證責任分擔。即“醫療機構應當承擔醫療行為與損害結果之間不存在因果關系、不存在醫療過錯的舉證責任。”換句話說，醫療侵權引起的侵權訴訟實行因果關系推定和過錯推定。因果關系推定是指不需要被害人證明因果關系的構成要件，而是由法官進行推定。原告只要證明自己在住院期間受到了損害，就可以向法院提起訴訟，而不必證明醫院的醫療行為與損害後果之間存在因果關系。法官進行因果關系推定後，醫療機構認為其醫療行為與原告損害結果之間不存在因果關系的，可以用證據證明其主張。如果被證明成立，因果關系推定將被推翻，醫療機構的責任將被免除；如果不能證明，那麽因果關系推定成立。實行過錯責任推定，原告不承擔證明醫療機構存在醫療過錯的責任，法官直接推定醫療機構有過錯。被告醫療機構主張無過錯的，必須自行舉證。如果證明屬實，則免除其責任；如果不能證明，則過錯推定成立。那麽，我國《侵權責任法》應該采取什麽樣的歸責原則呢？新頒布的《侵權責任法》第五十四條明確規定:“患者在醫療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”這壹規定表明，在確定醫療機構的民事責任時，明顯區別於《侵權責任法》中產品責任第41條和環境汙染責任第65條，體現了過錯責任原則。那麽，在舉證責任上，要體現“誰主張，誰舉證”的基本原則。這壹原則源於羅馬法，是最古老的舉證責任分擔公式，也符合現代法理學中權利義務壹致的原則。根據《侵權責任法》第五十四條規定，處理醫療事故采取過錯責任原則，既可以依法追究侵權人的責任，保護受害方的合法權益，也可以維護醫療機構和醫務人員的合法權益。當然，醫療活動作為壹種特殊的需要專業訓練和實踐的診療行為，其中醫患雙方的信息是不對稱的。因此，在醫療損害侵權中，各國都通過侵權責任的實體性或程序性規定來限制、修改和發展過錯責任原則的適用。新頒布的《侵權責任法》第55條、第57條、第58條、第59條屬於此類。第三，《侵權責任法》第五十五條規定:“醫務人員在診療活動中，應當說明患者的病情和醫療措施。需要手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險和替代醫療方案，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者近親屬說明，並取得其書面同意。”“醫務人員未盡到前款規定的義務，給患者造成損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。這壹規定首次以法律的形式明確了醫務人員的說明和告知義務，保障了患者的知情同意權。根據該條規定，可以引申出以下幾點:醫務人員在診療活動的全過程中，應當盡最大努力做好解釋和告知工作；但需要手術、特殊檢查、特殊治療時，需征得患者或其近親屬的書面同意；未盡到說明義務或者未取得書面同意，但未對患者造成損害的，不承擔賠償責任；在患者已經受到損害的情況下，雖已盡到說明義務並取得書面同意，但不得免除責任；因為在有證據證明醫務人員存在過錯的情況下，書面約定的免責前條款並不能阻止其承擔侵權責任。這裏需要提到的是，患者知情同意權出現於20世紀，主要基於尊重患者自主權的理念。這種觀念在政策和法律制度化的過程中，必然會在保護醫務人員的同時，擴大醫生的傳統法律責任，因此在實際操作中容易被異化，加劇醫患矛盾。現代社會的醫患關系應該是壹種夥伴關系:患者是醫療行為的最終決定者，醫生的職能是向患者解釋疾病。醫護人員講解疾病時，要始終以愉快的態度說話，設身處地為患者著想，提出並分析各種醫療方案，幫助患者做出最佳選擇。其實醫患雙方的目標應該是壹致的，目標是戰勝同壹個“敵人”——疾病。知情同意只是手段，不是目的，但很大程度上是把目的和手段混為壹談。《侵權責任法》雖然規定了知情同意權，但法律不是萬能的。只有醫患之間互相尊重，互相信任，才能收到醫生盡責，患者除病的社會效果，兩全其美，皆大歡喜。第四，《侵權責任法》第五十七條規定醫務人員應當盡到診療義務:“醫務人員未盡到與當時醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。在醫療糾紛中，醫務人員在醫療活動中是否盡到義務，將是確定過錯責任時需要考慮的壹個非常重要的內容。但是，是否盡到註意義務和診療義務，取決於什麽標準？是否基於特定行為人的主觀能力來判斷其是否盡到診療義務？還是以所謂“善良管理人”的客觀標準來判斷(在醫療糾紛中，即合理標準醫生應具備的診斷能力)？這壹標準的選擇將直接影響過錯是否成立。這不僅是壹個簡單的事實判斷問題，也是壹個公共選擇問題。《侵權責任法》將“與當時醫療水平相對應的醫療救治義務”作為認定侵權過錯的客觀標準，強調了當前條件下醫療的適當水平，將醫療侵權責任中的過錯責任原則客觀化，有利於受害人的舉證、過錯責任的獨立判斷以及醫務人員能力和醫學科學的發展。第五，明確了過錯推定的情形。所謂過錯推定，是指在損害發生時推定行為人有過錯，從而減輕或者免除受害人的過錯舉證責任，轉化為行為人無過錯的舉證責任。法學上稱之為舉證責任倒置。《侵權責任法》第五十八條明確規定了可以適用過錯推定的情形:1，違反法律、行政法規、規章以及相關診療規範的規定。違反這些規定可以推定醫療機構有過錯。因此，在今後的醫療侵權訴訟中，只要能夠證明醫療機構和醫務人員的行為違反法律、行政法規、規章和相關診療規範，就可以直接推定醫療機構有過錯。結合《侵權責任法》第五十四條的規定，本案中，只要患者受到損害，醫療機構就應當承擔責任。2.偽造、篡改或者銷毀、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。在現有的醫療侵權案件中，醫療機構及其醫務人員往往隱瞞或拒絕提供與糾紛相關的病歷資料，偽造、篡改或銷毀病歷資料做“文章”，阻止患者獲取相關證據。不信任、不知道自己能做什麽的人，嚴重損害了醫療機構和醫務人員的形象，加劇了醫患對立，也在壹定程度上損害了法律程序的合法性和權威性。《侵權責任法》規定，在這種情況下，法官可以直接推斷醫療機構有過錯。《侵權責任法》第五十九條規定:“因藥品、消毒劑、醫療器械存在缺陷，或者輸入不合格血液造成患者損害的，患者可以向血液的生產者、提供者或者醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償後，有權向負有責任的生產者或者血液提供者追償。”結合《侵權責任法》第二章關於責任構成和責任方式的規定，該條規定表明，在藥品、消毒劑和醫療器械存在缺陷，血液不合格的情況下，醫療機構與生產者、血液提供者承擔連帶責任。這壹規定是為了保護受害者的利益，這裏不需要贅述。七是加強了對醫療機構及其醫務人員的保護。由於醫療工作風險大，技術難度大，如果不對醫務人員的權利保護作進壹步規定，可能會使醫務人員在診療護理工作中猶豫不決，從而限制他們的積極性和創造性，對壹些疑難病癥望而卻步，采取上推下轉的策略。導致壹些原本可能得到搶救的患者病情加重甚至死亡，或者給治療帶來困難，最終導致很多患者的合法權益受到損害。1.明確規定了醫療機構免責的法定條件。《侵權責任法》第六十條規定，患者有下列情形之壹造成損害的，醫療機構不承擔賠償責任:(1)患者或者其近親屬不配合醫療機構開展符合診療規範的診療活動的；(二)醫務人員在搶救垂危病人等緊急情況下，盡到了合理的診療義務；(3)限於當時的醫療水平，診治困難。在上述情況下，即使存在患者受到損害的後果，醫療機構也可以免除責任。這些規定有利於發揮醫務人員的積極性和對業務技術精益求精的追求。2.它進壹步規定保護醫療機構和醫務人員的權利。《侵權責任法》第六十四條進壹步規定:“醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護。幹擾醫療秩序，妨礙醫務人員工作和生活的，依法承擔法律責任。”這是在《侵權責任法》這壹民事基本法中加強了對醫療機構及其醫務人員的法律保護。第八，明確了緊急情況下醫療救治的權利和醫療機構的義務。第壹，在緊急情況下，醫生有單方面行醫的權利和不拒絕搶救的義務。在搶救垂危患者等緊急情況下，是否需要患者親屬簽字後才能進行搶救，在以往的法律法規規章中並不明確。《侵權責任法》第五十六條規定:“因搶救垂危患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者其授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”法律賦予了醫療機構履行必要程序後單方行醫的權利，也排除了未經患者簽字醫療機構拒絕搶救的理由。醫療機構有義務不得拒絕搶救。這樣的規定，法律不僅授權醫療機構在緊急情況下處置醫療行為，還不可避免地要承擔不作為的法律後果。這裏的規定與《執業醫師法》第24條的規定相聯系，是對《執業醫師法》的發展。第二，妥善保管病歷等資料的義務。《侵權責任法》第61條規定，醫療機構及其醫務人員有按照規定填寫並妥善保管全部病歷等資料的義務；醫療機構有義務根據患者的要求提供咨詢和復印。這些客觀病歷包括:住院記錄、醫囑、檢查報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用及其他病歷。第三，隱私和保密義務及侵權責任。《侵權責任法》第六十二條規定:“醫療機構及其醫務人員應當保守患者的隱私。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，給患者造成損害的，應當承擔侵權責任。”四是違法檢查義務不落實。《侵權責任法》第六十三條規定:“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規範實施不必要的檢查。”第九，為了更好地實施侵權責任法，避免和解決醫療糾紛，最高人民法院、國務院及其有關部門和醫療機構應當做好工作。壹是建議最高人民法院完善《最高人民法院關於民事訴訟證據的若幹規定》。二是建議國務院及其有關部門:修改完善《醫療事故處理條例》；督促醫療機構依據《侵權責任法》第六十三條制定醫療規範；為了引導醫療機構加強內部管理制度建設，可以研究和借鑒交通事故的處理方法，建立醫療事故糾紛解決基金制度。再次，建議醫療機構依據《侵權責任法》的相關規定，加強和完善內部管理制度，把握醫療工作的六個主要方面:(1)認真組織醫務人員學習侵權責任等相關法律，增強對醫療糾紛的認識，使每壹位醫務人員都認識到醫療糾紛對醫院和自身聲譽的影響，及其帶來的法律後果；(2)重視病歷等資料的書寫和管理；(3)尊重患者的知情同意權；(4)遵守醫務人員的義務，遵守醫療規範和常規；(5)提高全院工作人員的憂患意識，讓每壹位工作人員時刻警惕醫療過失；(6)加強醫療工作制度建設，建設誠信醫療機構。