1、需要從醫療費用的明細清單中劃分出可報、非可報的項目。對每壹項處置費、治療費，核實到具體明細，並區分出自費項目；
2、必須對每壹項檢查、治療、藥品、處置與病歷進行核對，確保所有支出費用真實可靠；
3、在審核病歷之時要註意患者是否在保險範圍之內；
4、必須對藥品的使用合理性進行審核，要確保符合保險合同條款約定，核對是否屬於三個醫保目錄內的藥品。該崗位壹般情況下主要是對索賠人員提供的病歷、發票、用藥明細進行審核，確定哪些費用是本公司理應賠付的，剔除那些與本次事故無關的用藥和超出醫保範圍的用藥，最終確定應該賠付金額。
壹、非疾病治療項目班
1，各種減肥，增加脂肪，增加項目2、各種美容健身、非功能性整容，矯形手術，等。各類預防保健診療項目4、各種健康檢查5、各類醫療會診和醫學鑒定6、牙畸形與牙瓷。
二、服務項目類
1、醫院外咨詢費、掛號費、醫療費等2、檢查加急費用、就診費附加費、指定手術費、優質低價、特殊護理服務費請特別護理費。
三、治療項目類
1、近視骨科2、各種器官移植或組織移植的器官或組織來源3、心臟瓣膜、腎臟、角膜、血管、骨、皮膚和骨髓移植以外的其他器官或組織移植4、保健營養療法、音樂療法、氣功療法、磁療等輔助治療項目。診療設備和醫療材料
1，眼睛，眼鏡，四肢，假牙，助聽器和康復設備2，大型醫療設備如正電子發射斷層掃描，電子束ct，眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查和治療。
1、是否有可在門診治療的病人收入院。
2、收費、檢查、用藥、治療是否合理，即“四合理”，醫囑、檢查單、費用清單(處方)、病程記錄與網絡系統是否壹致，即“五壹致”。
3、抗菌藥物的應用是否按照《抗菌藥物分級管理制度》執行，有無超劑量、多種聯合、超療程用藥等。
4、病歷是否真實，有無拷貝病歷、檢查報告、代患者簽名等情況。
5、出入院指征的把握是否遵循相關規範。
6、是否按規定檢查入院患者的有效證件?有無冒名頂替、有無掛床現象?
7、是否有擴大或偽造病情，串換診療項目的藥品?是否有虛開診療項目或延長診療時間。
8、是否有將不予支付的診療項目、藥品及耗材等目錄變通記錄可支付範圍的行為。
9、是否有做與本疾病無關的檢查。
10、是否存在違反醫療服務、價格政策，擅自提高收費標準、分解收費項目、私立收費項目的行為?
希望以上內容能對您有所幫助，如果還有問題請咨詢專業律師。
法律依據:
《中華人民***和國社會保險法》第四條
中華人民***和國境內的用人單位和個人依法繳納社會保險費，有權查詢繳費記錄、個人權益記錄，要求社會保險經辦機構提供社會保險咨詢等相關服務。
個人依法享受社會保險待遇，有權監督本單位為其繳費情況。
第五條
縣級以上人民政府將社會保險事業納入國民經濟和社會發展規劃。
國家多渠道籌集社會保險資金。縣級以上人民政府對社會保險事業給予必要的經費支持。
國家通過稅收優惠政策支持社會保險事業。
《中華人民***和國社會保險法》第三十條
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:
(壹)應當從工傷保險基金中支付的(二)應當由第三人負擔的(三)應當由公***衛生負擔的(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。