2分類
根據輸血不良反應的發生順序和臨床表現，輸血不良反應可分為急性輸血反應和遲發性輸血反應兩種。
急性輸血反應
指輸血過程中或輸血後24小時內發生的輸血不良反應。
(1)發病機理
根據發病機制可分為免疫性輸血反應和非免疫性輸血反應。
1.免疫輸血反應是由獻血者和受血者血型抗原和抗體不相容引起的。包括ABO血型不合，
Rh血型不合引起的急性溶血；白細胞抗體引起的發熱性非溶血性反應；IgA抗體介導的過敏性休克反應；輸入含有抗受體白細胞或血小板抗體的血液引起的輸血相關肺損傷；蕁麻疹等等。
2.非免疫輸血反應是由壹些非血型抗原抗體反應引起的。包括:血液制品汙染引起的高燒，甚至感染性休克；循環超負荷引起的急性充血性心力衰竭；物理和化學因素破壞血細胞的溶血反應；空氣栓塞和大量輸血引起的檸檬酸鈉中毒[2]。
(2)臨床表現和治療
根據其臨床表現和嚴重程度，急性輸血反應可分為三種類型:輕度、中度、重度和危及生命的反應。
1.輕度反應是由輸入血漿中的部分蛋白質引起的輕度過敏反應，局部皮膚釋放組胺過多。
臨床表現:患者在輸血後幾分鐘內有局部皮膚反應，最常見的是皮疹和蕁麻疹，常伴有皮膚瘙癢。
處理方法①減慢輸血速度。②給予抗組胺藥(如撲爾敏0.1mg/kg肌肉註射)。如上述治療後30分鐘內癥狀緩解，可繼續正常速度輸液。如果30分鐘內沒有臨床改善或惡化，則按中到重度反應處理。
預防壹般在輸血前30分鐘給予抗組胺藥，如撲爾敏0.1mg/kg，肌肉註射或靜脈註射，或異丙嗪50mg，口服[3]。
2.中度和重度反應由庫存血液成分釋放細胞因子和/或由於輸血中的白細胞與患者血清中的抗體之間的反應釋放熱原引起。又稱非溶血性發熱反應。在需要定期輸血的患者中，發生率約為1~2%。
臨床表現:患者壹般在輸入血液制品後30 ~ 60分鐘內出現發熱、寒戰、潮紅、蕁麻疹、劇烈瘙癢、煩躁不安、心跳加快等癥狀，可有輕度呼吸困難和頭痛。
處理:①立即停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水保持靜脈通路通暢；(2)通知患者的主治醫師和血庫；③將輸血器具、殘血、新鮮尿樣和另壹臂采集的血樣(壹份抗凝，壹份非抗凝)送血庫和檢驗部門進行分析。④肌註抗組胺藥(如撲爾敏0.1mg/kg或與其等效的其他藥物)。口服(對乙酰氨基酚65438±00mg/kg)或止痛解熱藥物(如吲哚美辛栓50 ~ 65438±000mg)。⑤如果出現過敏反應癥狀，如支氣管痙攣、哮喘，則給予靜脈註射皮質類固醇。⑥壹般上述治療15分鐘後癥狀好轉，可換壹袋血再慢慢輸註，密切觀察；如果在15分鐘內沒有臨床改善或惡化趨勢，則視為危及生命的反應。
預防對於反復常規輸血或有過兩次以上輸血相關的非溶血性發熱反應的患者，應減慢輸血速度(每單位紅細胞3-4小時，每袋濃縮血小板2小時)，輸血前60分鐘可給予退熱藥物，但如出現血小板減少應避免使用阿司匹林。如果條件允許，可以使用去白細胞或過濾的紅細胞和血小板。
3.危及生命的反應包括急性血管內溶血、細菌汙染和感染性休克、液體超負荷、過敏性休克和輸血相關的肺損傷。
(1)急性血管內溶血:因輸入不相容的紅細胞所致。病人血漿中的抗體與輸入的異源紅細胞發生反應。主要見於ABO血型不合，其他血型不合也會發生，如Rh血型。即使少量的異體血(5 ~ 10 ml)也能引起嚴重的溶血[4]。
臨床表現包括發熱、寒戰、心率加快、低血壓休克、氣短或呼吸窘迫、頭痛、易怒和焦慮、腰痛、少尿、血紅蛋白尿，甚至彌散性血管內凝血(DIC)。如果患者意識清醒，急性血管內溶血的癥狀可在輸血開始後幾分鐘內出現。對於昏迷或麻醉的患者，DIC引起的低血壓和出血可能不是急性溶血的唯壹表現。
處理:①立即停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水保持靜脈通路通暢。②保持呼吸道通暢，給予高濃度氧氣面罩。③循環支持:輸註20 ~ 30 mg/kg生理鹽水，維持血容量和收縮壓；必要時可使用強心、升壓類藥物支持血液循環，如腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。④預防腎功能衰竭，在保持血容量和血壓穩定的前提下，使用利尿劑，如呋塞米1 ~ 2 mg/kg。⑤監測凝血狀態，預防和糾正DIC。⑥檢查血液標簽和送檢樣本:將輸血器具、殘血、新鮮尿樣和另壹臂采集的血樣(壹份抗凝，壹份非抗凝)送血庫和檢驗部門。查交叉配血和血型，監測腎功能和血常規變化，查直接抗人球蛋白試驗、血氣分析、尿潛血、血紅蛋白尿、膽紅素水平。⑦如果出現過敏反應癥狀，如支氣管痙攣和哮喘，則靜脈註射皮質類固醇。
預防①正確填寫輸血申請單；②交叉配型；③標簽管理系統，正確標註血樣和血液制品；④輸血前嚴格執行“三查七對”；⑤對於不明原因輸血後發生過血管內溶血的患者，應篩查稀有血型抗原的抗體，如Kidd、Kell、Duffy系統抗原。
(2)細菌汙染和感染性休克
據統計，紅細胞和血小板被細菌汙染的概率為0.4%~2%。如果獻血者在獻血時處於菌血癥狀態，就可能發生汙染。但是，在血液采集和血液處理過程中操作不當；塑料采血袋制造缺陷或損壞；在汙染的水浴中解凍血漿或冷沈澱可能導致血液汙染。假單胞菌是後三種情況的典型汙染物，能在低溫(2~6℃)下生長，隨溫度升高迅速繁殖。
臨床表現壹般在輸液開始後很快出現癥狀，也可延遲至數小時後出現。表現為突發高熱、寒戰、低血壓。
處理方法①發現癥狀立即停止輸液，對輸血器具和剩余血液進行細菌培養和藥敏，對輸血進行塗片染色檢查。②廣譜抗生素的應用。③如發生休克，應給予積極的抗休克治療。
(3)液體超負荷:輸血過快可導致液體超負荷，導致急性心力衰竭和肺水腫。多發生於重度慢性貧血患者和心血管疾病患者。
臨床表現為胸悶、心悸、呼吸困難、不能平臥、肺部濕羅音。
治療方法是減慢輸血輸液速度，控制液體總量，保持進出平衡，必要時使用強心劑[5]。
預防老年患者、長期慢性貧血患者、心血管疾病患者應減緩輸血。
(4)過敏性休克:輸血相關的過敏性休克比較少見。典型的是血漿置換中使用大量新鮮冰凍血漿，血漿中的細胞因子可能是引起過敏性休克的原因。罕見原因包括受血者有IgA缺乏，輸任何血液制品都會引起患者嚴重過敏反應。
臨床表現通常在輸血開始後幾分鐘出現。典型表現為心力衰竭、心率加快、低血壓、休克、呼吸困難和呼吸窘迫，患者常躁動不安。如果不及時處理，很快就會出現致命的後果。
治療方法同急性血管內溶血。對於IgA抗體陽性的患者，應輸註IgA陰性的血液制品。
(5)輸血相關急性肺損傷(TRALI):通常，供體血漿中含有針對受體白細胞的抗體，這幾乎總是發生在供體為多胎經產婦時。
臨床表現壹般發生在輸血開始後1 ~ 4小時，表現為快速呼吸衰竭，肺部X線檢查可見彌漫性陰影。
治療沒有特效方法，主要是呼吸支持治療。
預防應盡量不使用經產婦多次分娩後提供的血液制品。
(3)急性輸血反應的調查程序
急性輸血反應開始時，癥狀和體征往往不明顯，很難對輸血反應進行診斷和分類。除輕度蕁麻疹和非溶血性發熱反應外，其他急性輸血反應都可能致命，因此密切觀察和分析病情非常重要。根據世衛組織臨床用血規定，急性輸血反應的調查程序如下:
1.除輕微反應外，所有輸血反應必須立即報告給患者的主治醫師，並通知提供血液的血庫。
2.在患者病歷中記錄輸血反應的類型、輸血後多久、血液制品的量和種類以及血袋的數量。
3.采集標本送檢:血樣1(另壹臂采血)送檢全血細胞計數、凝血試驗、直接抗人球蛋白試驗、尿素、肌酐、電解質；血樣2被送去做血培養；用殘留的紅細胞和血漿輸血和輸血器具；反應後的第壹份尿樣。
4.填寫輸血反應報告。
5.初步原因分析後，送檢以下樣本:另壹只手臂(1未抗凝，1只EDTA抗凝)取血樣(12小時和輸血後24小時)。);病人的24小時尿樣。
6.將調查分析的結論記錄在患者的病歷中，以備日後進壹步分析[6]。
延遲輸血反應
指輸血後數天、數周或數月發生的輸血相關不良反應。基本上可以分為兩類:輸血傳播疾病和其他遲發性輸血反應。
輸血傳播疾病
就是因為獻血者的血液中含有傳染性病原體，導致受血者相應的感染性疾病。獻血者的血液中可能含有傳染性病原體，因此存在通過輸註血液或血液制品傳播疾病的風險。嚴格來說，細菌汙染(獻血者的皮膚和血液)也應該屬於輸血傳播疾病。血液制品在制備過程中被細菌汙染，或細菌感染來自受感染的獻血者的情況很少見。常見的輸血傳播疾病包括:HIV-1和HIV-2感染、HTLV-ⅰ和HTLV-ⅱ感染、乙型和丙型肝炎、梅毒、瘧疾、巨細胞病毒感染、EB病毒感染、人細小病毒B19和弓形蟲感染。受感染的患者可能會持續很長時間而沒有任何相關癥狀。
1.常見的輸血傳播疾病包括:
(1)獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS):艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(簡稱HIV)引起的壹種致死性傳染病。艾滋病病毒主要是破壞人體的免疫系統，使機體逐漸失去防禦能力，無法抵禦外界的各種病原體，因此容易感染普通健康人不易患的傳染病和腫瘤，最終導致死亡。艾滋病的主要傳播途徑是性傳播和血液傳播。
艾滋病毒存在於血漿和細胞中。因此，輸入全血、血液成分、血漿及其制品均可傳播艾滋病病毒。在輸血傳播疾病中，艾滋病危害最大。隨著艾滋病在全球的迅速傳播和我國艾滋病患者的快速增長，對輸血安全構成了嚴重威脅。
(2)乙型肝炎:乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的壹種傳染病，主要表現為肝臟的炎癥性病變。主要侵襲兒童和青壯年，血液接觸是主要傳播途徑。我國是乙肝高發區，普通人群血檢HBV抗原陽性率約占總人口的12%。是我國血源性疾病中比例最高、分布最廣、危害最嚴重的傳染病。HBV經血液感染後可發生急性肝炎，然後可緩解或轉化為慢性肝炎。長期後果是肝硬化和原發性肝癌。
長期輸血患者應註射乙肝疫苗。
(3)丙肝:丙肝是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的。丙肝的臨床表現與乙肝相似，但臨床過程往往是無癥狀感染和慢性感染，更容易演變為慢性肝炎、肝硬化和肝癌。
(4)梅毒:梅毒的病原體是梅毒螺旋體。直接性接觸感染是梅毒的主要傳播方式。二期梅毒是梅毒螺旋體從淋巴結進入血液，在體內擴散。三期梅毒侵犯皮膚黏膜、骨骼系統、神經系統、心血管系統，造成嚴重後果。此外，部分梅毒患者未得到治療或治療藥物劑量不足，治療不徹底。患者無明顯癥狀，但抽血化驗可發現梅毒血清陽性，為隱性梅毒或潛伏梅毒。
由於梅毒螺旋體對低溫敏感，獻血者的血液在送往臨床使用前，在2℃ ~ 6℃保存72小時，可有效避免漏檢陽性感染梅毒，確保臨床用血安全。
雖然梅毒陽性並不代表有艾滋病病毒感染，但說明獻血者接觸艾滋病病毒和其他性傳播疾病的風險很高。所以梅毒陽性的人不是合格的獻血者。
(5)巨細胞病毒(CMV)感染:CMV感染分布於世界各地，人類是CMV的唯壹宿主。發展中國家CMV抗體陽性率可高達90%以上。巨細胞病毒可引起巨細胞病毒包涵體病，主要發生在嬰兒。成人CMV感染與免疫功能密切相關。主要臨床表現為:①先天性感染:妊娠3個月以內的孕婦感染CMV後，胎兒可表現為隱性感染，也可引起死產、流產、早產和先天畸形。②新生兒感染:出生後3個月內出現肺炎、肝炎、淋巴結腫大、皮疹。③兒童和成人感染。大部分是隱性感染。少數人有單核細胞增多癥、肺炎、肝炎和心肌炎。(4)免疫缺陷和器官移植患者CMV感染可表現為全身各器官感染，病情重，死亡率高。
CMV病毒主要存在於白細胞中，因此輸註去白細胞的血液成分、新鮮冰凍血漿和冷沈澱可以防止CMV的傳播。高危人群應輸註巨細胞病毒陰性或白細胞減少的血液成分[7]。
(6)瘧疾:瘧疾是由蚊子傳播的瘧原蟲引起的疾病。主要存在於熱帶和亞熱帶地區。瘧疾的潛伏期(從蚊蟲叮咬到發病)約為七至三十天，有的可長達十個月。瘧疾最嚴重的後果是影響中樞神經系統，可導致意識不清、痙攣、血液和腎臟問題，患者可在24小時內死亡。在非流行地區，通過輸血傳播的瘧疾極為罕見，這與輸入的瘧原蟲種類和數量有關。
所有的血液成分都可以攜帶瘧原蟲，瘧原蟲可以在冷凍細胞中存活數年。
最近去過疫區或者感染過瘧疾的人都不是合格的獻血者。
(7)人類T淋巴細胞病毒I型和II型(HTLV-I/II):也稱為成人T細胞淋巴瘤/白血病病毒，是通過細胞介導的傳播感染人類的逆轉錄病毒。Htlv-I在體內主要感染CD4+T淋巴細胞，主要通過母乳餵養、性傳播、輸血、靜脈註射針頭吸毒* * *傳播。HTLV-I感染主要流行於日本南部、加勒比海、非洲中部和西部、美洲中部和南部、巴布亞新幾內亞和澳大利亞。我國HTLV感染的流行區主要在東南沿海地區，抗HTLV-ⅰ陽性率為0.024%。
壹些感染HTLV-I/II的患者可能發展成成人T細胞白血病和/或淋巴瘤(ATL)，也可能導致HTLV-I相關脊髓病(HAM)/熱帶痙攣性截癱(TSP)。
HTLV-ⅰ/ⅱ只感染淋巴細胞，不存在於血漿中。去除白細胞的血漿制品不會傳播HTLV病毒。血液制品儲存超過14天時，HTLV不再具有傳播能力。
由於我國HTLV-ⅰ/ⅱ感染率很低，且主要局限於東南沿海地區，建議在我國HTLV疫區開始對獻血者進行篩查，其他HTLV感染率低的地區在首次獻血時只檢測壹次。
(8)其他罕見的輸血傳播疾病:包括人細小病毒B19感染、EB病毒感染、錐蟲病、布魯氏菌病、弓形蟲病、傳染性單核細胞增多癥、萊姆病。據報道，克雅氏病也可能通過輸血傳播。
2.輸血傳播疾病的篩查和預防
對獻血者的血液進行篩查是預防輸血傳染病的重要環節。我國《輸血技術操作規程》規定采供血系統要檢測ALT、HBsAg、抗-HCV、梅毒、抗-HIV五項。
盡管檢查嚴格，仍有輸血傳播疾病，原因如下:
(1)“窗口期”:梅毒、肝炎、艾滋病等傳染病感染初期。，雖然已經感染了病原體，但是身體還沒有形成抗體。此時抗體為陰性。
(2)目前檢測方法的局限性:這種情況下無法檢測出抗體，但可以利用基因診斷技術(PCR法)在“窗口期”檢測病原體DNA或RNA，提高陽性率。由於PCR方法技術要求高，成本高，難以推廣，所以不能納入常規檢測範圍。
(3)檢測方法本身的誤差會導致漏檢:由於實驗本身的誤差，實驗結果會出現假陰性。
(4)獻血者自身情況原因:由於部分獻血者免疫力差，即使感染了某種病原體，身體也不會在短時間內產生抗體，或者需要很長時間才能產生抗體，從而造成輸血感染的問題。
為確保受血者的健康安全，必須采取有效措施提高血液質量，積極開展無償獻血，嚴格篩選獻血者，開展成分輸血和自身輸血，加強血液的全面質量管理，確保輸血安全。
(2)其他遲發性輸血反應
主要包括遲發性溶血反應；輸血後紫癜；輸血相關移植物抗宿主病(TA-GVHD)；多次輸血後鐵超載。
1.延遲溶血反應
妊娠或多次輸血患者的紅細胞致敏後，體內紅細胞血型抗體水平下降，輸血前的監測無法發現。當輸註帶有相關抗原的紅細胞時，患者體內再次發生免疫反應，抗體水平升高，使帶有相關抗原的紅細胞在輸註後5 ~ 10天內被破壞。通常是血管外溶血。
臨床表現包括發熱、黃疸、溶血性貧血和偶見血紅蛋白尿。
治療方法壹般不需要特殊處理。如出現休克、DIC、腎功能衰竭，則按相應規則處理。監測抗人球蛋白試驗、膽紅素水平並重新檢測血型。
2.輸血後紫癜
是壹種輸血後的同種異體免疫反應，可由HLA同種異體免疫反應或HPA(人血小板抗原)同種異體免疫反應破壞血小板引起。這是罕見的，但可能是致命的。
臨床表現多見於女性患者，急性血小板減少癥發生在輸註紅細胞或血小板、PLT後5 ~ 10天
壹般當血小板高於50×10/L時，不需要特殊處理。如果低於20×10/L或有明顯出血，可采用以下治療方法:①給予大劑量腎上腺皮質激素，如潑尼松1mg/kg。②靜脈註射大劑量丙種球蛋白(0.4/kg)5天。③血漿置換。(4)如果血小板過低，出血明顯，或重要器官出血，可選擇與患者抗體相容的血小板輸註。壹般來說，對於抗體不相容的患者，輸血是無效的。
3.輸血相關移植物抗宿主病。
這是輸血的致命並發癥。壹般發生在輸血後10 ~ 12天。以往壹般發生在骨髓移植等免疫低下患者。但近年來，人們認識到TA-GVHD發生於非免疫缺陷型受血者，且多為親屬所致。其中，壹級親屬(父母和子女)之間輸血TA-GVHD的預測風險高於非親屬之間，第二代獻血者如祖父母和孫子女比第壹代獻血者更危險，因此美國血庫協會(AABB)建議對所有血親進行輻照。發病機制主要與供者和受者的HLA單倍型基因有關。
臨床表現有發熱、皮疹、腹瀉(可為稀便、水樣便或血便，腹瀉常伴腹痛)、肝功能損傷(肝區不適或疼痛、肝腫大、黃疸、ALT、AST、LDH等。有不同程度的增加)和血象下降。這種疾病的預後很差。
目前大劑量腎上腺素、抗胸腺細胞球蛋白等免疫抑制劑治療不能降低死亡率。多支持對癥治療，強調預防。
預防可以通過用γ射線照射血液制品，然後輸註來減少淋巴細胞增殖，預防GVHD。白細胞也可以通過白細胞過濾器去除。
4.鐵過載
每單位血液含有約200毫克~ 250毫克的鐵。長期輸血患者在10 ~ 20次輸血後會出現鐵超負荷。壹般需要在輸血1年或輸50次紅細胞後開始除鐵治療。
長期輸血導致鐵超負荷的臨床表現是實質組織(如肝臟、心臟)的纖維化和功能損害，稱為繼發性血色病。如果只有組織含有含鐵血黃素沈著，就是含鐵血黃素沈著。涉及的組織有肝臟、心臟、皮膚、胰腺和其他內分泌腺，導致肝硬化、肝纖維化、肝癌、心力衰竭、糖尿病、不育癥和生長抑制。
應用鐵結合因子如去鐵胺20 ~ 60 mg/kg/d和去鐵酮75 mg/kg/d，使血清鐵蛋白維持在65，438±0，000 μ g/L以下，可有效減少體內鐵的積累，逆轉心臟和肝臟疾病。對於嚴重鐵超負荷的患者，去鐵胺可以與。去鐵胺在清除肝臟沈積的鐵方面有優勢，而去鐵酮可以清除心臟沈積的鐵。去鐵胺對眼睛、耳朵和骨骼有毒副作用，但壹般可以耐受。去鐵酮的副作用主要是粒細胞缺乏癥。
臨床醫生應對輸血不良反應有充分的認識，在充分評估輸血給患者帶來的風險和益處的基礎上做出輸血決定，具備識別和處理可能出現的輸血不良反應和並發癥的知識和技能，及時主動避免和正確處理輸血不良反應，確保臨床輸血安全。