綜合醫療保險的福利(住院醫療保險和勞動醫療保險不提供以下福利):
1.深圳各定點醫院均可刷醫保卡掛號就醫(比不刷醫保卡掛號費便宜12~14元，因為刷醫保卡掛號時，社保局直接給醫院補貼12~14元)。
2.如果拿綜合醫保卡在社區衛生院看病，藥費和檢查費都有7折優惠(這個優惠的目的是倡導“小病找社區衛生院，大病找醫院”。小感冒去大醫院，小社區衛生中心沒人管，浪費了社區衛生中心的醫療資源，讓大醫院更加擁擠)。
3.保障門診大病，降低“因病致貧”風險。比如妳壹年門診花費654.38+萬，那麽綜合醫保會幫妳報銷60%以上，近70%(計算方法比較復雜，我放在最下面)。
———住院使用綜合醫療保險時，自費支付幾百元起付線，剩下的治療費用壹般可以報銷90%，住院醫療保險也是90%，農民工醫療保險的比例是50~70%。妳會看到三種醫療險住院都可以享受很大比例的保險，只有門診，綜合醫療險是門診中最優惠的，其優惠比例取決於被保險人的實際費用。
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——————————從過度治療和套現開始，會更容易理解醫保報銷的原理。
醫保是保障妳的基本醫療需求。原則上不允許“過度檢查”和“過度治療”。
要防止“過度檢查”，比如壹張x光片就能確診病情，妳就不該浪費醫保錢給妳寫CT申請表。
防止“過度治療”，比如說，妳吃藥三天就能治好病，就不要浪費醫保錢開30天的藥；
醫療保險的本質是“集中投保人所有的錢去保障最需要的人”。大家把錢花在小病治療上，導致醫保基金入不敷出，無法治療最需要錢的重疾患者，不符合醫保的初衷。
綜合醫療保險，有個人賬戶(綜合醫療保險是深圳三種醫療保險中唯壹有個人賬戶的類型)。
社保局對“自擬體檢”有壹個專門的術語“健康體檢”，個人賬戶累計余額必須超過當年的基準線，才能用於健康體檢。比如今年7月1，基準線是4595元。假設今天樓主醫保卡的個人賬戶余額為4700元，105元可用於樓主的“健康體檢”；如果個人賬戶余額為4600元，那麽可以用5元進行“健康體檢”；如果個人賬戶低於4595元，不能使用醫保健康體檢，只能自費體檢。
簡單來說，個人賬戶的使用不是參保人說了算的，社保局對其有壹定的限制。超過4595元的部分，可由被保險人用於自己的健康檢查、自己的疫苗接種和家庭使用(家庭成員指在深圳購買醫療保險的子女、配偶、父母)。
少部分高收入人群，因為收入高，交的醫保比較多，個人賬戶累計余額也很高，從壹萬到幾萬不等。他們渴望在自己的醫療上花更多的錢。沒問題，體檢是有的，看家屬也是有的。
大部分中等收入人群繳納的醫保費用不多，個人賬戶積累余額剛剛達到上壹年的月平均收入(深圳2011的月平均收入為4595元)，所以不能用來體檢，也不能用來給家人看病(其實刷銀行卡給家人看病也是壹個價格，家人出入不打折也不打折)。
4595元線以下，只能根據自己的實際情況去看醫生，醫生可以決定妳應該做什麽檢查，怎麽治療。總之，滿足參保人的基本醫療需求！
除了基本的醫療需求，比如看牙醫，發現蛀牙，醫保會給妳報銷補牙的費用；拔牙後要插陶瓷牙。醫保認為鑲牙是奢侈品，是錦上添花，是美容項目。醫療保險不會報銷妳補牙和洗牙的費用。請自費感謝理解！
據測算，深圳人每次看病花費200~300元。如果他們壹年看病3~10次，能把個人賬戶裏的錢都花完嗎？大部分是取之不盡，用之不竭的，這意味著保障參保人基本醫療需求的目標已經達到。
那壹小部分人，比如重病患者，比如慢性病患者，需要定期復診，長期用藥，個人賬戶的錢完全不夠用。在他們個人賬戶裏的錢用完之後，他們不得不支付大量的醫療費用。如何保護這類患者？患者只需刷醫保卡掛號，支付醫保卡，刷醫保卡支付的現金由社保局自動累計。年自付費用2757元時，看病時醫保卡可自動打折。
假設從1，2065438年7月至2013年6月30日(該時間範圍屬於壹個醫保年度，每年)，患者A的門診基本醫療支出高達5萬元，不包括7月1，2012的個人賬戶余額，不包括月收入的個人賬戶。每個人都不壹樣)，那麽除去自付的2757元，剩下的費用= 50000-4000-130 * 12-2757 = 41683元，由社保局報銷70%，即2965433元。本年度門診基本醫療支出5萬元，患者個人賬戶和現金支付總額= 4000+130 * 12+2757+12504.9 = 20821.9元，即465438+5萬元的0.6%；社保局報銷29178.1元，即5萬元的58.4%。
如果2012年7月1日患者B的個人賬戶余額為100元，則2012年7月至13年6月的基本門診醫療費用為40000元，折算費用= 4000-100。患者承擔這筆費用的30%，即10674.9元，社保局報銷70%，即24908.1元。患者B當年的總支付額= 100+130 * 12+2757+10677。社保局報銷24908.1元，4萬的62.3%。
如果患者C 2012年7月1日的個人賬戶余額為100元，則從7月12日至6月13日的基本門診醫療費用為80000元，折算費用= 8000-100。這個費用患者自付30%，即22674.9元，社保局報銷70%，即52908.1元。患者C當年的總支付額= 100+130 * 12+2757+22674.9 = 270965438。社保局報銷52908.1元，即8萬元的66.1%。
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看上面給的基礎數據和我的計算結果，個人賬戶月入賬金額定為130元，但最終的年報銷比例不壹樣。為什麽？
先對比B和C，兩個人的個人賬戶初始余額都是100元，但是B每年的支出是4萬元，C是8萬元。C的門診負擔更重，但報銷比例也更高，更接近70%。這說明負擔越大的患者得到的保障也就越高。
我們來對比壹下A和b，A的個人賬戶最初有4000元的積累，說明之前比較健康，很少看病。b的個人賬戶最初積累只有100元，可能是長期看病，個人賬戶往往不夠用。甲每年費用5萬元，乙每年費用4萬元，但乙報銷比例高於甲。為什麽？因為A的個人賬戶裏的錢不包含在7折裏，假設A的個人賬戶壹開始也是100元，那麽3900元的費用必然是7折，那麽A的報銷比例就會高於B。這說明患者個人賬戶積累的錢越少，達到2757的門檻就越快。個人賬戶積累的錢越多，也就是收入越高或者身體越健康的患者，會慢慢達到自付門檻。這是合理的。個人賬戶多或收入高的人更健康。理論上，他們的經濟能力比長期看病的慢性病患者要好。AB和AB的報銷比例不同也反映了在現行報銷制度下，是根據自己的經濟能力進行傾斜的。
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如果患者D當年的基本門診醫療費用為3000元，但個人賬戶初始積累為4000元，完全可以由個人賬戶承擔，但D試圖將個人賬戶的4000元套現，然後刷醫保卡支付就醫現金。當年達到2757元起征點，獲得社保局7折優惠。這種行為就是鉆空子。如果大家都這樣做，醫療基金就被掏空了。所以套現是社保局堅決禁止的行為。
但是，如果個人賬戶余額不足4595元，他們就會要求醫生“過度檢查”，得不到醫保的支持。如果他們不能獲得醫療保險，他們只能自費支付。當然這個度在醫生手裏，醫生決定是否屬於過度檢查，是否符合醫保規定。
如果醫生為了壹個好的工作量而過度檢查，讓患者支付醫保費用，社保局自然不能容忍這種浪費醫保資金的行為。
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