首次報告□ 跟蹤報告□ 編碼：
報告類型：新的□ 嚴重□ 壹般□ 報告單位類別：醫療機構□ 經營企業□ 生產企業□ 個人□ 其他□
患者姓名：
性別：男□女□
出生日期： 年 月 日
或年齡：
民族：
體重（kg）：
聯系方式：
原患疾病：
醫院名稱：
病歷號/門診號：
既往藥品不良反應/事件：有□ 無□ 不詳□
家族藥品不良反應/事件：有□ 無□ 不詳□
相關重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□
藥品
批準文號
商品名稱
通用名稱
（含劑型）
生產廠家
生產批號
用法用量
（次劑量、途徑、日次數）
用藥起止時間
用藥原因
懷疑藥品
並用藥
品
不良反應/事件名稱：
不良反應/事件發生時間： 年 月 日
不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：
不良反應/事件的結果：痊愈□ 好轉□ 未好轉□ 不詳□ 有後遺癥□ 表現：
死亡□ 直接死因： 死亡時間： 年 月 日
停藥或減量後，反應/事件是否消失或減輕？ 是□ 否□ 不明□ 未停藥或未減量□
再次使用可疑藥品後是否再次出現同樣反應/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
對原患疾病的影響： 不明顯□ 病程延長□ 病情加重□ 導致後遺癥□ 導致死亡□
關聯性評價
報告人評價： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關□ 待評價□ 無法評價□ 簽名：
報告單位評價： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關□ 待評價□ 無法評價□ 簽名：
報告人信息
聯系電話：
職業：醫生□ 藥師□ 護士□ 其他□
電子郵箱：
簽名：
報告單位信息
單位名稱：
聯系人：
電話：
報告日期： 年 月 日
生產企業請
填寫信息來源
醫療機構□ 經營企業□ 個人□ 文獻報道□ 上市後研究□ 其他□
備 註