政策目標與手段不匹配，是藥品集中招標采購陷入困境的原因
國家醫藥衛生管理部門制定藥品集中招標采購制度的初衷，壹是希望通過該制度，以競價方式解決“藥品價格過高”問題；二是希望通過公開的招標程序，實現醫院藥品采購過程的“陽光化”，糾正藥品采購中的不正之風。
然而，藥品集中招標采購制度由於難以平衡藥品生產企業與醫療機構之間的利益，從實施開始就爭議不斷。藥品生產企業抱怨藥品招標次數太多，機構太多，企業不得不各地奔波參加投標，加重了企業負擔，甚至出現了藥品生產企業中標後醫院進貨量反而下降的“死標”情況。醫療機構在經過短暫的猶豫後，開始利用集中招標中的有利地位，擠壓藥品生產和流通企業的利潤空間，從而威脅到藥品生產行業的發展，使藥品集中招標采購制度處於進退兩難境地。13家醫藥企業行業協會上書事件就是這壹矛盾的集中反映。
專家估計，我國藥品價格構成中，生產領域僅占30％，批發領域占40％，零售領域占30％。藥品集中招標采購減少了流通環節，對降低藥品價格有壹定積極作用。但是藥品價格過高的原因不僅僅是流通環節多少的問題，更重要的是醫藥體制問題。
首先，醫療機構藥品銷售環節缺乏競爭，導致藥品價格居高不下。目前，醫療機構是我國藥品銷售的主要渠道，占80％的份額。大部分藥品由醫生處方消費，而在醫生處方不透明的情況下，患者沒有任何選擇權，只能接受醫療機構的高價。
其次，“以藥補醫”的補償機制使醫療機構獲得藥品較高價差的行為“合法化”。由於政府撥款有限，加上我國醫療服務定價普遍偏低，我國政府允許醫療機構采取銷售藥品獲取差價收入的“以藥養醫”政策，使藥品銷售與醫療機構、醫務人員之間就產生了直接的經濟利益關系，藥品價格越高越好。
再次，藥品消費環節缺乏費用制約機制，使得虛高的藥品價格得以實現。隨著我國醫療保險制度改革的深入，個人承擔部分有所增加，但由於個人缺乏判斷藥品價格是否合理的必要知識和手段，而保險公司等專業機構目前尚未介入醫療保險藥品價格的審核過程，在最終消費環節也難以對過高藥品價格產生有效約束。
最後，由於缺乏基層社區衛生服務體系的建設，造成醫療機構尤其是城市大型綜合性醫療機構門診負荷過大，從而形成其藥品銷售的壟斷。而由全科醫生為社區患者提供常見病、慢性病的診療、預防保健及轉診服務，是打破大型醫療機構壟斷的關鍵之壹。
目前的藥品集中招標只能對批發到醫療機構之間的40％藥品價格部分產生壹定影響，而無法影響從醫療機構到患者之間藥品價格的30％部分。由於藥品集中招標沒有改變醫療機構在藥品零售中的壟斷地位（相反更加強化），沒有改變“以藥養醫”的補償機制，沒有引入新的醫療費用約束機制和建立社區衛生服務體系，因此，已經降低的藥品價格部分也很難反映到藥品銷售的最終環節上。這不僅使集中招標采購降低藥品價格的效果大打折扣，同時，藥品集中招標采購中存在的大量違規、違法現象也使這壹政策正日益走向它的反面。
取消藥品集中招標采購制度，只會使改革退回到起點，進壹步完善這壹制度，加快醫療機構和醫療保險制度改革方是上策
在我國傳統的醫藥衛生制度背景下，藥品生產企業與醫療機構之間已經結成牢固的“利益同盟”：高回扣和高價格成為生產企業與醫療機構的***同選擇，而患者的利益在藥品價格的形成中沒有任何機制給以保障。
值得註意的是，集中招標采購制度產生的壓力已經使這種“利益同盟”產生了壹絲“裂縫”。在強大的社會輿論和醫藥監管部門的壓力下，醫療機構作出了選擇：利用在招標采購中的主導地位打壓藥品的購買價格，最大限度地截留由此獲得的好處。藥品生產企業則完全處於被動地位，除了仍然要承擔各種公關費用和回扣外，還要支付投標的各種成本，同時只能接受醫療機構開出的低價，藥品生產企業利潤空間日漸萎縮。
因此，僅僅依靠藥品集中招標采購制度，不可能從根本上破除藥品生產企業與醫療機構之間的“利益同盟”關系。我們應該充分利用這壹時機，在進壹步完善目前的藥品集中招標制度的基礎上，加快相關制度的改革，包括弱化醫療機構在藥品銷售終端的壟斷地位和“以藥補醫”的補償機制，強化消費環節的費用審查機制，並出臺能夠實質性推動社區衛生服務體系的政策等等。
如果繼續單獨推進藥品集中招標采購制度而無任何配套改革，則這壹制度目前有限的降價效果也將逐漸消失殆盡。因為壹旦大多數藥品生產企業意識到無路可走，便會設法與醫療機構在集中招標的制度安排下達成新的利益均衡。事實上，這種趨勢已經開始顯現：壹些地方出現了中標藥品價格高於批發價數倍的現象。有媒體披露，批發商1．5元就可以供應壹種註射液，而醫院中標進價竟然高達13．46元；同壹種葛根素註射液，市場批發商供價為47．58元，而中標進貨價格高達127元。這種現象壹旦蔓延開來，就意味著，藥品集中招標采購制度已經沒有任何存在價值了。
買方主導的藥品集中招標制度不符合我國國情，發展方向是第三方電子交易系統
從歐美國家的實踐看，藥品的集中采購主要有兩種模式：壹種是買方主導的采購模式；壹種是第三方中立的采購模式。根據我國有關藥品集中招標采購的現行規定，醫療機構是招標采購的行為主體。醫療機構有權自行選擇招標代理機構，因此，我國藥品集中采購是買方主導的采購模式。而實際上，以衛生主管部門為主導的招標代理機構，使得買方主導模式變得更為復雜和低效。
從美國的情況看，買方主導的藥品集中采購模式能夠有效地節約采購成本，提高采購效率，規範采購行為。但這種買方主導的集中采購模式在我國產生了很多問題，原因在於兩國的產業環境與醫療衛生制度不同。美國制藥產業是寡頭壟斷的市場結構，藥品生產企業的市場支配力比較強，同時由於醫藥分業，醫療機構在藥品采購市場的影響相對較小。因此買方主導的集中采購模式能夠有效改善醫療機構在交易中的不利地位，有利於藥品市場的發展。
而我國制藥產業的特征是企業規模小、數量多、總生產能力過剩，藥品生產企業的市場支配力很小，加上醫藥沒有分離，醫院壟斷了80％的藥品市場。采用買方主導的集中采購模式的結果是強者更強，弱者更弱。
我國藥品集中招標采購制度的方向是發展獨立於買賣雙方的第三方電子交易系統。這種第三方電子交易系統可以在相當程度上避免由於買方主導模式強化醫療機構壟斷地位所導致的問題。電子化方式可以逐漸降低企業參與投標的成本；可以在壹定程度弱化醫療機構的壟斷地位；電子交易記錄提供的數據的安全與穩定性還可以為藥品監管提供便利等等。當然，相關的制度變革不跟上，醫療機構的壟斷地位不可能徹底打破。從這個意義上講，無論是目前的藥品集中招標采購，還是未來的第三方電子交易系統，其在促進良好流通秩序和合理藥品價格形成方面的效果，最終都要取決於醫藥分離等相關的制度變革。
莫誇大藥品集中招標的作用
李憲法
近年來，壹些地區在進行藥品集中招標采購的政策定位和輿論引導時，忽視了集中招標采購作用範圍的有限性，賦予其過多的功能，造成公眾對這壹制度的認識誤區。其主要表現：
壹是誤認為集中招標采購可以降低藥品虛高價格。不少地區媒體報道的降價幅度是20％以上，個別地區甚至達到40％以上。但是，多數患者普遍認為沒有感覺到因此帶來的價格下降。這是由於媒體報告的價格降幅是成交藥品的算術平均價，反映的是所有成交候選品種的成交價格水平，同患者藥品費用支出不能直接掛鉤。患者的藥品費用是由醫療機構的用藥層次和用藥習慣決定的。
二是誤認為集中招標采購能夠從源頭上糾正藥品購銷中的不正之風。事實上，現行集中招標采購政策能夠起到糾風的作用，但無法從源頭上糾風。集中招標采購僅僅實現了成交信息的公開，多年來我國藥品購銷中不正之風主要發生在藥品的使用環節，也不屬於采購問題。如果認為現有的集中招標采購是陽光工程的話，那它只不過是刺破藥品交易黑幕的壹縷陽光，還不能使藥品交易過程陽光普照。在集中招標采購的起步階段對糾風的期望值過高，是不切實際的。
三是誤認為集中招標采購可以減輕患者負擔。造成患者負擔過重的原因，有價格問題、質量問題、使用問題，但首先是使用問題———處方回扣導致的臨床不合理用藥是加重患者藥品費用負擔的主要原因。藥品采購行為，影響的都是藥品的價格水平，不是臨床醫生對藥品的選擇和合理應用。臨床用藥不合理加重患者負擔是壹個醫療體制問題，涉及我國醫療行業長期存在的諸多深層次矛盾。在醫療體制改革全面深化，醫療機構補償機制得以完善之前，集中招標采購的好處將在很大程度上被臨床不合理用藥所抵消。
集中招標采購是壹項利國利民的改革措施，但在堅持這壹制度的同時，也要認識到集中招標采購的作用範圍是有限的，只能規範采購行為，如果認為對藥品流通甚至醫療體制中的壹些深層次問題都會“壹招就靈”，只會降低集中招標采購政策的社會滿意度，增加改革的阻力。有關部門在進行集中招標采購的政策定位和輿論引導時，不應做這種有害無益的事情。