南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定
第壹章總則
第壹條為加快建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，根據國務院海關
《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，關於江蘇
省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》(蘇[1999]83號)及相關法律。
結合本市實際情況，制定法律、法規和規章。
第二條建立城鎮職工基本醫療保險制度遵循以下原則:
(壹)基本醫療保險水平應與本市社會經濟發展水平相適應；
(二)城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，實行屬地管理；
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合；
(5)權利義務平等。
第二章實施範圍和對象
第三條本市行政區域內城鎮所有用人單位包括各類內資企業和港澳臺及外商投資企業。
業(外國人和港澳臺駐寧人員除外)、政府機關、事業單位、社會團體和人民群眾。
非企業單位及其職工必須依照本條例參加基本醫療保險。
部門、省屬和外地駐寧單位及其職工應當按照屬地管理原則參加本市基本醫療保險。
風險。寧夏省直機關及職工基本醫療保險實行統壹政策，單位單獨管理。
跨地區、流動的鐵路、電力、遠洋運輸等在寧企業及其從業人員應相互立足
集中參加本市基本醫療保險。
城鎮個體經濟組織業主及其職工、自由職業者、鄉鎮企業及其職工參加基地
此項醫療保險的具體辦法另行制定。
第三章基本醫療保險費的征繳
第四條基本醫療保險費由用人單位和職工雙方繳納。用人單位工資總額按在崗工資計算
支付金額的8%；在職職工按本人工資的2%繳納，個人繳納基本醫療保險費。
用人單位應當按月從勞動者工資中扣繳。
工資總額按國家規定的統計中位數計算。
第五條職工月平均工資低於上年度本市職工月平均工資60%的，以60%為基數；超過
超過300%的部分不作為繳納基本醫療保險費的基數。
進入再就業服務中心的國有企業下崗職工基本醫療保險費(含單位繳費和崗
職工個人繳費)由再就業服務中心按上年度本市職工月平均工資的60%計發。
分幾次交。
第六條基本醫療保險費由用人單位向南京市醫療保險結算管理中心(以下簡稱“醫保中心”)繳納
保中心)或當地稅務部門繳納。
第七條基本醫療保險費由用人單位繳納，行政機關和事業單位按原由財政部門撥付。
資金渠道解決方案；實行定額或定員管理的全民所有制醫療機構，按國家有關規定執行。
ok；其他事業單位從業務收入或經營收入中從醫療基金中開支；企業來自
應當列支職工福利費。
第八條破產企業所欠基本醫療保險費不得減免，以本市上年度職工月平均工資為準。
為基數，按規定的單位繳費率為退休(職)人員壹次性繳納基本醫療保險費10年。
保險費。所需資金依法從清算財產(包括土地使用權出讓收入)中支付，不足部分不足。
分，由企業主管部門幫助解決。
被兼並企業的基本醫療保險費由被兼並企業繳納。
第九條經政府授權部門批準的特困企業，基本醫療保險費按本單位職工工資總額計算。
6%的支付，全額納入統籌基金。職工享受統籌基金支付的醫療保險待遇。
第十條財政和用人單位提供必要的基本醫療保險啟動資金。啟動資金分為兩部分，統壹
集資部分由財政按上年度全市職工月平均工資的5.36%支付壹個月；個人賬戶
家庭基金的壹部分由用人單位在員工初次參保時納入，納入標準為每壹位員工。
200元，退休(職)人員每人300元。
第四章統籌基金和個人賬戶
第十壹條基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成。
(a)整個基金:
(1)用人單位繳納的基本醫療保險費從個人賬戶中扣除後的剩余部分；
(二)按規定收取的滯納金；
(3)興趣；
(4)財政補貼；
(五)其他收入。
(二)個人賬戶:
(1)職工個人繳納的基本醫療保險費；
(二)用人單位繳納的基本醫療保險費中包含的部分；
(3)興趣；
(四)其他收入。
第十二條用人單位繳納的基本醫療保險費按照下列比例記入個人賬戶:
35周歲及以下，按1%本人繳費基金；
35周歲至45周歲，按65438+本人繳費基數的0.4%計發；
45周歲至退休時，按照65438+本人參保基數的0.7%計入；
退休(職)人員按本人上年度月平均養老金的5.4%計入。
第十三條統籌基金和個人賬戶應當按照各自的支付範圍分別管理和核算，不得相互擠占。
詹。
第十四條統籌基金設立最低支付標準和最高支付限額。
起付標準根據醫療機構級別確定，暫定為:三級醫療機構1200元，2。
壹級醫療機構800元，壹級(含壹級以下)醫療機構500元。自我中的工作者
但年度內患者多次住院的，起付標準降低30%，但最低不得低於300元。門診服務
壹個自然年度內特定項目的起付標準為1000元。
自然年度內，統籌基金壹次性或累計支付的醫療費用最高支付限額為本市上壹年度。
職工社會平均工資的4倍。
第十五條統籌基金主要用於符合基本醫療保險規定的住院和門診特定項目費用。
門診特定項目暫納入惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、腎移植術後抗排異治療。
治療三種疾病(門診具體項目管理辦法另行制定)。
第十六條個人賬戶主要用於有條件的基本醫療保險門診費用、定點零售藥店購藥費用和
職工住院和門診特定項目費用個人負擔的部分，當個人賬戶不足時，由個人承擔。
付錢。
第十七條個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉、轉移和繼承(個人賬戶管理
辦法另行制定)。
第十八條基本醫療保險基金銀行計息辦法:當年籌集的部分，按存款利率計息。
興趣；上年結轉的基金本息按整存整取銀行存款利率計息3個月；社會存款
將保障財政專戶的存款資金按3年期整存整取銀行存款利率計算。利息合並
納入基本醫療保險基金。
第五章基本醫療保險待遇
第十九條職工住院、門診特定項目符合基本醫療保險規定的醫療費用，統籌支付。
最低支付標準及以下的，由職工從個人賬戶中支付或由本人支付；起付標準以上，最高支付限額
支付限額以下，按照“分段計算、累計支付”的原則，由統籌基金和個人用* * *。
分享壹下。具體分成比例如下:
住院醫療費用統籌基金和個人分擔比例
壹級醫療機器、二級醫療機器和三級醫療機器
總體規劃個人總體規劃個人總體規劃個人
起付標準為10000元90% 10% 88% 12% 86% 14%。
10001元到20000元92%8%90%10%88%12%。
20001元以上96%4%94%6%92%8%
特定門診項目醫療費用個人分擔比例以選定的不同級別醫療機構的標準為依據。
好的。
退休和辭職的個人比例分別為員工的70%和80%。中華人民共和國成立前參加革命工作
退休老職工個人分擔比例為在職職工的50%。
第二十條職工住院費用，屬於基本醫療保險支付部分的費用，個人先承擔。
自付20%，其余部分按基本醫療保險有關規定支付。
職工使用“甲類”藥品發生的醫療費用，屬於基本醫療保險支付的壹部分。
用，個人先自付20%，其余部分按基本醫療保險有關規定支付。
職工使用“甲類”藥品發生的醫療費用，按基本醫療保險規定支付。制造
使用“乙類目錄”藥品發生的醫療費用，由職工按壹定比例支付，其余部分自付。
按基本醫療保險的規定支付(個人自付的具體比例另行制定)。
第二十壹條用人單位和職工中斷或未足額繳費的，醫保中心從次月開始將其轉入個人賬戶。
基金，並暫停職工享受基本醫療保險待遇，欠繳期間不計算繳費年限。仆人
單位和職工在三個月內補足欠費和滯納金，欠費期間發生的醫療費用按規定處理。
固定付款。拖欠三個月以上的，用人單位和職工按規定償還後可以追償。
職工福利符合條件，個人賬戶補足，繳費年限連續計算，但發生在欠費期間。
醫療費用統籌基金不予支付。
第二十二條用人單位已退休(職)人員參保前不繳納基本醫療保險費。保險後退休
人員在職期間繳納基本醫療保險費的年限(以下簡稱繳費年限)必須是:
男性達到30歲，女性達到25歲。不足年限的，在辦理退休手續時，由用人單位或職工提出。
個人以上年度全市職工月平均工資為基數，按照單位和個人的總費率補足差額。
年度基本醫療保險費可享受退休人員基本醫療保險待遇。員工保險先例
符合國家規定的工齡或工作年限可視為繳費年限。
第二十三條用人單位參保前，職工因病、非因工致殘完全喪失勞動能力等按國家規定執行。
決定提前退休的(國發[1978]104號文件規定特殊工種提前退休)
職員除外)，在用人單位按本市上年度月平均工資的8%，為其壹次性發放。
繳納基本醫療保險費至法定退休年齡後，可享受退休(職)人員基本醫療。
醫療保險福利。
第二十四條下列情況發生的醫療費用不予支付:
(1)工傷(含職業病)、生育及其並發癥；
(二)違法違紀造成傷害的；
(三)交通事故；
(4)自殺、自殘(精神病人除外)；
(五)出國或者出境期間；
(六)醫療事故；
(7)其他不符合基本醫療保險支付範圍的。
第六章大病醫療救助和補充醫療保險
第二十五條參加本市城鎮職工基本醫療保險的職工，應當參加大病醫療救助和大病醫療。
醫療救助基金原則上由職工(含退休、退職人員)按照每人每月5元的標準繳納。
Na，主要用於解決基本醫療保險統籌基金最高支付限額在654.38+0.5萬元以上的問題。
醫療費用(重疾醫療救助辦法另行制定)。
第二十六條有條件的用人單位可以在參加基本醫療保險的基礎上，為企業建立補充醫療保險。
風險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。
支持，福利費不足部分，經市財稅部門批準後列入成本。
第七章基本醫療保險費用結算
第二十八條按照基本醫療保險基金收支平衡的原則，根據定點醫療機構的不同級別和類型。
別，在費用結算中以“總量控制”為主，輔以服務單位、服務項目或多種方式。
評估方法的組合。具體結算辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生
由衛生部門制定。
第二十九條職工在定點醫療機構門診、取藥或持處方在定點零售藥店購藥，使用壹次
個人賬戶支付的醫療費用由醫保卡核算，醫保中心根據個人賬戶實際發放。
學生的醫療費用應當與定點醫療機構或者零售藥店結算。
第三十條職工在定點醫療機構發生的醫療費用，屬於個人支付的，由本人和定點醫療機構共同承擔。
機構結算，屬於統籌基金支付的，由醫保中心與定點醫療機構結算。
第三十壹條職工因公外出或請假，其急救、搶救住院醫療費用，由單。
按規定與醫保中心結算。
第三十二條異地安置的退休(職)人員或在國外工作學習六個月以上的參保職工必須
在其申報的當地定點醫療機構就醫。特定項目的住院和門診醫療費用，由
單位匯總後，按規定與醫保中心結算。
第八章醫療服務管理
第三十三條基本醫療保險由定點醫療機構和定點零售藥店管理。在衛生和藥品管理局的監督下
經行政部門批準的醫療機構和零售藥店可以向勞動保障行政部門申請驗收。
做好基本醫療保險醫療服務業務。經考核取得定點資格後，勞動保障行政部門
頒發定點資格證書。
第三十四條醫保中心應當根據職工的選擇意願和衛生資源分布情況，合理確定定點醫療機構。
構和零售藥店，並與定點醫療機構和零售藥店分別簽訂協議，明確
各自的責任、權利和義務，並負責監督檢查協議的實施。
第三十五條職工可以在自己選定的三級以上不同級別的定點綜合醫療機構進行門診或住院治療。獲得
中醫醫療機構和具有指定資質的專科醫療機構可作為全體員工的指定醫療機。
結構。
員工可憑外部處方在市內指定零售藥店購買藥品。
第三十六條定點醫療機構和零售藥店要制定和完善必要的管理制度，提供低價。
價廉物美的服務。並接受有關部門的監督檢查。
第九章基本醫療保險基金的管理和監督
第三十七條基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。
挪用。基本醫療保險基金及其利息免征稅費。
醫保中心的業務經費由財政預算解決，不得從醫保基金中提取和列支。
分支。
第三十八條勞動保障行政部門和財政部門應當加強對基本醫療保險基金的管理和監督。考試
會計部門應定期審計基金的收支和管理情況。
第三十九條應當建立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會和相關組織代表組成的代表會。
專家參加基本醫療保險基金監督委員會，加強社會基本醫療保險基金監督。
監督。
第十章相關人員的醫療
第四十壹條離休人員、老紅軍醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確屬。
困難的，由同級人民政府幫助解決。(具體管理辦法另行制定)
第四十二條二等乙級以上(含二等乙級)革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用仍按原。
經費渠道解決，醫療費用不足時，由同級人民政府幫助解決。(具體
管理辦法另行制定)
第四十三條職工供養直系親屬的醫療費用，仍按原辦法執行，資金由原渠道解決。
第四十四條現在享受公費醫療的高等學校學生的醫療費，仍按原辦法，資
黃金從原渠道解決。
第四十五條失業人員在領取失業保險金期間發生的醫療費用，按照蘇(1999)107號文件執行。
條例實施。
第XI章獎勵與懲罰
第四十六條服務優良，管理完善，控制醫療費用成績顯著，職工滿意。
構、定點零售藥店及其工作人員給予適當的表彰或獎勵。
第四十七條用人單位未按照規定辦理社會保險登記和變更或者註銷登記手續的，不按照規定辦理。
申報基本醫療保險繳費基數，由市勞動保障行政部門依據《社會保險
費征繳暫行條例》予以處罰。
第四十八條職工有下列行為之壹，造成基本醫療保險基金損失的，由醫療保險中心追回。
違反規定的醫療費用，並由勞動和社會保障行政部門對直接責任人處以1000元以上罰款。
5000元以下的罰款，構成犯罪的，依法追究刑事責任:
1.將醫療保險卡轉借給非從業人員；
2.偽造、變造處方、費用單據和其他憑證；
3、虛報、冒領醫療費用的；
4、其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第四十九條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹的，醫保中心將追回違反規定的款項。
醫療費用，並由勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元至20000元的罰款。
對直接責任人處以1000元以上5000元以下罰款；嚴重的情況
，取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
1、診療、會計未認真核對《醫療保險卡》、非參保對象的醫療費用和
非基本醫療保險項目的費用納入基本醫療保險支付範圍；
2、不執行醫療服務收費和藥品價格規定，擅自提高收費標準的；
3、病人住院或分解住院次數；
4、其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第五十條定點零售藥店及其工作人員有下列行為之壹的，醫保中心將追回違規支付的款項。
醫療費用，並由勞動保障行政部門對定點零售藥店處以5000元至20000元的罰款。
以下罰款；對直接責任人處以5000元以上1000元以下罰款；形勢嚴峻。
，取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
1，未嚴格按處方用量服用；
2、將自費藥品與基本醫療保險報銷藥品混淆定價；
3、處方藥為保健品、日用品等。對病人；
4、不執行藥品價格有關規定，造成基本醫療保險基金損失的；
5.向患者提供假藥或者過期藥品的；
6、其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第五十壹條政府有關行政部門、醫療保險中心及其工作人員有下列行為之壹的，由有關部門處理。
門視情節輕重，追究行政責任或刑事責任:
1，違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失；
2、貪汙、挪用基本醫療保險基金的；
3、其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第五十二條當事人對處罰決定不服的，可以在接到處罰決定之日起60日內向上壹級機關申請。
行政主管部門或同級人民政府申請行政復議。對行政復議決定不服的，可以受理。
自行政復議決定之日起15日內向人民法院提起行政訴訟；逾期未申請答復的
議，不提起訴訟，又不出具處罰決定的，作出處罰決定的行政機關可以向申請人提出申請。
人民法院強制執行。
第十二章附則
第五十三條甲類傳染病由大規模暴發性、流行性傳染病或者自然災害等不可抗拒的因素引起。
急、危、重病人救治所發生的醫療費用，由同級人民政府解決。
第五十四條參保單位、職工、定點醫療機構、定點零售藥店和醫保中心。
醫療保險爭議由爭議雙方所在直轄市人民政府解決；協商不成的，可以提交勞動保障。
行政部門裁決。
第五十五條規定的支付比例、個人賬戶比例、統籌基金起付標準、最高支付限額和
個人繳費比例需要調整的，由勞動保障行政部門提出，報市人民政府批準。
由社會公布。
第五十六條勞動保障行政部門負責本市城鎮職工醫療保險的組織實施。金融、健康
衛生、物價、審計、稅務、藥品監督管理等部門應當按照各自的職責，配合勞動。
社會保障行政部門應當做好相關配套文件的制定等醫療保險相關工作。
第五十七條實行市、縣兩級統籌管理。江寧、江浦、六合、溧水、高淳五縣暫按
規定，結合本地實際制定實施辦法，報市人民政府批準後實施。
第五十八條本規定由市勞動保障行政部門負責解釋。
第五十九條本規定自發布之日起施行。
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