導讀】:濟南市醫保門診報銷政策2023年1月1日起正式實施。持卡人不僅可以刷卡實時結算醫療保險個人賬戶，還可以在網上辦理養老保險事務、辦理求職登記和失業登記手續、申領失業保險金、申請就業培訓、申請勞動能力鑒定、申請享受工傷保險待遇等相關勞動保障事務。 參保人員無論患何種疾病，全年在門診治療發生的起付線以上、最高限額以下的費用，均可按政策規定和壹定比例報銷，這是壹項新的惠民政策，也是國家正在推廣和要求的。而現行的職工醫保政策，是沒有此項優惠的，只能在醫保卡裏消費。 擬出臺的門診統籌政策涉及三個方面：在資金籌集上，門診統籌資金由統籌基金和個人繳費***同承擔，其中個人繳費擬按每人每月10元的標準提高，而大額醫療補助繳費標準由原來的每人每月4元提高到8元。醫療保險實行 "大數法則"，由參保人繳納壹定數額的費用來籌集部分基金是各地的通行做法；對起付線也作了要求，壹個醫療年度內，我市三級定點醫療機構的起付線擬定為1200元，二級和壹級定點醫療機構的起付線擬定為700元，定點社區衛生服務機構的起付線擬定為400元，低於起付標準的，起付線擬定為每人每月10元的標準提高，同時大額醫療補助繳費標準由原來的每人每月4元提高到8元。起付標準以下的費用由個人賬戶支付或自付；報銷政策擬為年度內最高支付限額2400元，其中統籌基金報銷1600元，大額醫療補助報銷800元。起付線以上、最高支付限額以下的費用，市內三甲、二甲和定點社區衛生服務機構分別報銷35%、55%和60%，建國前老職工報銷比例提高5個百分點。 胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、椎間盤突出、股骨頭壞死、眼科疾病（黃斑部白斑、視神經萎縮、青光眼）等。 據悉，門診統籌的實施，擬將那些費用相對較低、可以治愈且通過門診統籌可以基本滿足需要的IV類疾病（含擬取消的12個病種）和眼科疾病納入普通門診統籌，參保人員無需鑒定，即可享受相應的統籌支付待遇。 變化解讀 受益人群從 "門診病人 "擴大到所有參保人員 按照原規定，參保人員住院費用按政策規定予以報銷，普通門診醫療費用（35個門診病種除外）不予報銷，由個人負擔。這壹方面導致參保人員 "擠占門診規定"，但門診病種的鑒定標準較高，並不是所有患者都能享受；另壹方面，門診病種以外的患者在門診的醫療費用不能報銷，不能體現 "公平 "原則，也不利於疾病的發展。另壹方面，門診之外的其他患者在門診的醫療費用也不能報銷，不能更好地體現 "公平 "原則，也不利於疾病的早期幹預治療，延緩疾病的發展。門診統籌實施後，所有病種都將納入統籌支付範圍，受益人群由原來僅限於 "門診患者 "擴大到所有參保人員，可以較好地緩解上述問題。賬戶政策退休人員個人賬戶 "保底封頂"門診統籌和個人賬戶兩項政策是相互關聯的。門診統籌實施前，參保人員的門診醫療個人負擔較重，個人賬戶的很大壹部分用於保障門診醫療。實施門診統籌後，減輕了參保人員門診報銷壓力，個人負擔減輕，統籌基金支付壓力加大，適當減少個人賬戶規模充實社會統籌基金就成為必然。 目前，退休人員個人賬戶記入標準均按照養老金的4%執行，沒有上下限之分。退休人員根據年齡段按照不超過本人月基本養老金（撫恤金）的4%，實行保底封頂。其中，60周歲以下每月調待金額不足50元的按50元計，最高不超過170元；60周歲至70周歲（不含）每月調待金額不足60元的按60元計，最高不超過190元；70周歲至80周歲（不含）每月調待金額不足70元的按70元計，最高不超過220元；80周歲至90周歲（不含）月轉入金額不足80元的按80元轉入，最高不超過220元；月轉入金額不足90元的按90元轉入，最高不超過220元。 變化解讀 低保戶收入有保障 有關人士介紹，社會保障的導向是向中低收入群體傾斜，在收入分配中要 "控高促低 "發揮關鍵作用，此次調整也主要是堅持這壹原則。該方案最大的特點就是向弱勢群體傾斜，特別是對於那些養老金水平低、參保負擔重的人群，"托底 "政策將提高其個人賬戶金額，從而減輕部分醫療壓力。同時，該方案借鑒了省裏的政策規定和外地市的經驗，年齡段的劃分和封頂金額與省裏的政策壹致。此外，該方案將逐步過渡到按年齡段定額發放個人賬戶，從長遠來看，將實現個人賬戶與養老金脫鉤，更符合 "公平 "原則。 濟南醫院報銷比例 濟南居民醫保住院報銷標準： 參保類型 起付標準 報銷比例 支付限額 壹級/鄉鎮衛生院 二級 三級 壹級 二級 三級 鄉鎮衛生院 醫療保健 大學生 200元 400元 700元 80% 70% 60% 80% 20萬元 少年兒童/壹級居民 400元 700元 1、200元/1000元 80% 65% 40%（省部）/55% 90% 二等居民 80% 60% 30%（省部）/45% 90% 備註 1、壹個醫療年度內，第二次住院起付標準相應降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。 2、門診規定病種起付標準為 200 元，壹個醫療年度內，參保人員只享受壹次，報銷比例與住院相同。 3、大學生/兒童意外傷害門診急診醫療費用，起付標準為200元，報銷比例為80%，壹個醫療年度內最高支付限額為2000元。 部分85%55%55%35%60% 10000元以上至最高支付限額88% 報銷限額240000元1600元 備註 1、壹個醫療年度內，普通門診報銷超過限額部分的大額醫療費用由救助基金解決，最高支付限額800元。 2.壹個醫療年度內，參保人員第二次住院起付標準比前壹次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。 3、退休人員住院費用統籌基金支付比例提高3個百分點。 4.建國前老職工統籌基金報銷比例比退休人員負擔比例提高5個百分點。
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