什麽是血管栓塞疾病？如何預防和治療？

血栓（thrombus），是指在人體血管內形成的血塊，血栓形成是血管內血塊形成的過程，血栓形成是人體在遭受外傷時避免血液過度溢出的重要保護機制。人體內同時存在壹種抑制血栓形成的物質，即抗凝血系統，它可以防止血栓的無限制擴張和血栓的異常形成。當止血完成後，人體還有壹個纖維蛋白溶解機制來清除血栓，而纖維蛋白溶解激活劑/纖維蛋白溶解抑制劑則介導著體內的纖維蛋白溶解活動。這樣，止血與抗凝、纖溶與抗纖溶兩大系統相互作用，相互平衡，保證了體內血液在正常生理情況下能夠在血管內正常流動，既不形成血栓，也不出血，在外傷形成血栓後能夠阻止血流，止血後血栓又能被清除。上海長海醫院血管外科馮翔但如果上述機制失衡，血栓形成過多，堵塞管腔，就會成為血栓栓塞癥，血管內形成的血栓會隨著血流方向漂移下來，遇到直徑小於血栓直徑的血管時，就會造成血管堵塞，即栓塞。由於這兩個過程相互關聯，臨床上將它們統稱為血栓栓塞性疾病。血栓栓塞病是目前人類因病死亡的主要原因。血栓栓塞性疾病可發生於任何年齡，但老年人的發病率最高，其主要原因如下：1.血管壁受損。隨著年齡的增長，老年人的血管會出現不同程度的動脈粥樣硬化和血管內皮損傷，從而促進血栓形成。老年人血小板的聚集性隨著年齡的增長而增加，比年輕人更容易引起血栓形成。 3.血液粘稠度增加。血管中的血液粘稠度會隨著年齡的增長而增加，從而更容易形成血栓。 4.凝血功能發生變化。老年人不同程度地存在高凝狀態，凝血因子增多，容易形成血栓。因此，老年人是血栓栓塞性疾病的防治重點。血栓可發生在心血管系統的任何部位。生理性血栓多發生在血管外，是創傷後的止血反應，也是壹種保護機制；而病理性血栓多發生在血管內，導致組織缺血或淤血，引起血管事件甚至血管死亡。血栓栓塞性疾病主要包括動脈粥樣血栓形成、靜脈血栓栓塞和外周動脈栓塞。本病是全身性的，冠心病、腦梗塞、腎動脈狹窄、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等都是本病在不同血管的發生，因此本病的防治也應是全身性的。壹、血栓栓塞性疾病的發生 1、動脈血栓形成動脈血栓形成主要涉及心血管、腦血管和外周動脈血管，這些部位的血栓形成大多是在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上形成的，即、血管內壁損傷導致血栓形成，嚴重的會導致心肌梗塞、腦梗塞、下肢急性缺血、壞死等。因此，動脈粥樣硬化血栓形成是在動脈粥樣硬化基礎上的斑塊破裂和血栓形成。動脈粥樣硬化血栓形成與危險因素有關，其中許多與生活方式密切相關，是代謝綜合征的壹部分，此外還有遺傳、年齡和性別等因素。動脈粥樣硬化往往有多種危險因素，危險因素越多、強度越大或暴露時間越長，血管病變和血管事件（心肌梗塞、腦梗塞、血管性死亡）的發生率就越高。動脈粥樣硬化血栓往往涉及多個血管床，尤其是在糖尿病患者中；壹個地方的血管病變或事件意味著另壹個血管可能已經發生或即將發生類似的問題；下肢血管病變很少直接導致死亡，但下肢血管病變是心肌梗死或腦梗死發生的預兆。在某種程度上，動脈粥樣硬化是可以預防和治療的。急性動脈閉塞可導致心肌梗死、腦梗死和急性下肢缺血、壞死或壞疽。非閉塞性疾病表現為穩定型心絞痛、慢性缺血性腦病和下肢跛行。2、靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓（DVT）的主要並發癥或後果是肺栓塞，兩者統稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。在西方，靜脈血栓栓塞癥是僅次於心血管疾病和惡性腫瘤的第三大死亡原因。除了損傷導致靜脈血栓形成外，靜脈血栓栓塞癥還與血流緩慢和引流不暢有關，血液成分中的血栓形成因素，如異常纖維蛋白原血癥和蛋白 C 抗性，對靜脈血栓形成的影響比動脈系統更大。靜脈血栓栓塞發生的基礎是大手術/創傷、惡性腫瘤、重病、長期固定/臥床休息以及先天性血栓性疾病。深靜脈血栓會導致局部血液回流不暢、淤血和水腫，甚至局部壞死；此外，深靜脈系統中的血栓還可能栓塞肺動脈，導致肺栓塞，甚至死亡（致命性肺栓塞）；靜脈血栓栓塞發生後，許多患者會持續出現下肢腫脹和/或肢體營養障礙，這被稱為栓塞後綜合征，影響患者的生活質量。肺栓塞通常是在深靜脈血栓形成的基礎上發生的，尤其是近端（腘靜脈以上，包括腘靜脈）深靜脈血栓形成。肺栓塞如果得不到及時診斷和有效治療，死亡率可高達30%，大多數死亡發生在2小時內，11%發生在1小時內，很多患者根本來不及搶救，因此，肺栓塞應從預防深靜脈血栓開始。靜脈血栓栓塞癥的預後不僅取決於急性期的可靠診斷和有效治療，預防復發和血栓後綜合征的長期治療也是提高長期生存率和長期預後的重要措施。外周動脈栓塞外周動脈栓塞多見於房顫、心梗、主動脈瘤等患者，常導致急性動脈缺血，如腦卒中、腸梗死、下肢壞死等。二、血栓栓塞性疾病的診斷血栓栓塞性疾病的診斷主要依據病史、體格檢查及輔助檢查，如心電圖、心肌鈣蛋白、腦CT檢查、血管造影檢查等。現代無創血管成像方法在血栓栓塞性疾病的診斷中具有重要價值，如血管超聲對頸動脈斑塊和下肢深靜脈血栓形成的診斷敏感而準確，CTA 和 MRA 可提供全身血管的圖像，其準確性與 DSA 相似。對於動脈粥樣血栓性疾病，危險因素的評估和檢測對於判斷疾病的有無和預後非常重要，危險因素的評估也是治療決策的基礎，包括年齡、性別、家族遺傳史、早發血管血栓性疾病家族史、血壓、血脂、血糖及其控制情況、吸煙史等。對於高危人群，應通過體檢及早發現危險因素，以便及早進行有效幹預。血栓栓塞性疾病的防治血栓栓塞性疾病的治療包括藥物治療、介入治療和手術治療，臨床醫生應全面掌握這三種方法，防治結合，最大限度地為患者謀福利。1.動脈血栓的防治對於動脈血栓而言，其實與腦卒中、心肌梗死、外周血管閉塞是同壹類疾病，防治策略相似，所用手段也大致相同。因此，我們應該整合重組醫療資源，積極倡導建立血管、血脈疾病防治中心，讓患者得到最優的預防、診斷、治療和康復，讓醫生、設備和藥品發揮最大的作用，提高效率，提升防治水平。通過預防和控制高血壓、血脂異常、糖尿病等危險因素，通過改變生活方式、藥物幹預等措施控制這些危險因素，可以延緩或避免動脈粥樣硬化病變的發生和發展。即使有病變，也可以通過行為和藥物幹預避免斑塊破裂，抗血栓治療可以防止斑塊破裂形成血栓，預防血管事件的發生。對於已經發生過血管事件的患者，是通過積極幹預預防類似血管事件的再次發生，可以終身服用小劑量阿司匹林、他汀類調脂藥物，可以穩定斑塊，預防血管事件的再次發生。對於導致血流動力學改變引起臟器灌註不足癥狀的動脈粥樣硬化病變，應選擇適當的介入治療或手術治療，恢復官腔再通，預防血管事件的發生。2.靜脈血栓栓塞癥的預防和治療靜脈系統血栓形成應重點避免導致血流速度減慢的因素，如手術患者應盡早下床活動，長途飛行和旅行時應定時活動下肢，大手術或嚴重創傷患者術後應使用抗血栓藥物等。對於住院患者，應常規進行風險評估，並根據風險分層使用預先準備好的預防藥物。靜脈血栓栓塞的預防措施包括藥物和器械。主要藥物有低分子肝素、普通肝素和華法林，器械方法包括間歇氣壓泵（IPCs）和梯度壓力襪（GCSs），這兩種方法可以結合使用，具體適應癥和用法見 2004 年美國胸科醫師學會（ACCP）抗血栓指南。深靜脈血栓治療的目標是防止血栓擴展和肺栓塞的發生，防止血栓復發，防止血栓後綜合征的發生，並以抗凝治療為主。溶栓治療應僅限於因肢體靜脈閉塞而面臨壞疽風險的巨大髂股深層血栓患者。腔靜脈濾器適用於下肢近端靜脈血栓患者（抗凝治療禁忌或復雜）；抗凝治療充分的復發性肺栓塞患者；以及因肺動脈血栓而接受肺動脈粥樣硬化切除術或內膜切除術的患者。手術和幹預僅限於可能發生靜脈壞疽的病例，以挽救肢體。肺栓塞的預防與深靜脈血栓相同。肺栓塞治療的主要目標是迅速降低肺動脈壓力和肺血管阻力，以挽救瀕臨死亡的病人。肺栓塞的溶栓治療僅限於血流動力學不穩定的患者，並且應盡早開始大劑量快速溶栓治療。抗凝是靜脈血栓栓塞癥的基本治療措施，低分子肝素和華法林同時開始使用，低分子肝素在國際正常化比值（INR）達到2.0至3.0之間後連續兩天停用，華法林繼續使用。除積極治療外，出院後還需定期隨訪，服用壹段時間的華法林並進行血液監測，以防血栓栓塞復發。3.動脈栓塞的預防和治療對於已經發生的動脈栓塞，手術切除血栓是最有效的治療方法，溶栓治療和介入治療的效果並不確定。導致動脈栓塞的主要原因是心房顫動，預防心房顫動患者動脈栓塞最重要的方法是口服華法林，規範的抗凝治療可使中風風險降低 68%，死亡風險降低 23%，阿司匹林也有效，但效果明顯不如華法林。華法林和肝素（包括低分子肝素）都是抗凝藥物，它們的作用是防止形成新的血栓，對於已經存在的血栓，這兩類藥物並沒有直接溶解的作用，但人體自身有很強的溶解和清除血栓的能力。血栓越新，越容易脫落並導致栓塞。抑制新血栓的形成還能預防深靜脈血栓形成或心房顫動患者發生肺栓塞或腦栓塞的可能性。結語血栓的防治是壹項系統工程，有血管的地方就有可能發生血栓性疾病，涉及到身體的各個系統，需要各專科醫師的共同協作；血栓栓塞性疾病的治療包括藥物、介入和手術治療，從事血栓栓塞性疾病治療的醫師要樣樣精通，才能為患者選擇最有利的治療方法。只有這樣，才能讓老年人更健康、更長壽。