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辨證論治的辨證方法

臨床常用的辨證論治方法有八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證等。中醫在歷史上形成了多種不同的辨證分類方法,其中最基本的是八綱辨證。八綱是診斷的總綱,包括陰、陽、表、裏、寒、熱、虛、實。八綱辨證就是運用八綱對四診所得的各種臨床信息進行分析綜合,以辨明病變部位、疾病性質、邪正盛衰以及疾病類型等,從而歸納出表證、裏證、寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證等。例如,病人主訴頭痛,那麽首先要分清頭痛的性質,是虛證頭痛還是實證頭痛,是外邪侵襲引起的頭痛還是臟腑本身病變引起的頭痛。

陰陽是八綱的總綱。當見到抑制、鎮靜、衰退、晦暗等表現的內證、寒證、虛證壹般歸為陰證,如面色煞白或黯淡無光、精神萎靡、神疲乏力、四肢厥冷、氣短、聲低、口渴、尿少、大便溏薄、舌質淡、胖嫩、舌苔白、脈緩無力等。而當臨床見興奮、煩躁、亢進的鮮明表現時,多為體內熱邪壅盛或臟腑陽氣亢盛,如面紅耳赤、目赤煩躁、發熱、渴喜冷飲、聲高氣粗、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃等,脈象洪大有力的壹組癥狀。

表裏是用來概括疾病表現的深淺和病情的輕重。表證病情較輕,多為皮膚等淺表癥狀,如鼻塞流涕、咳嗽咽癢等;內證病情較重,多為臟腑等嚴重癥狀,腹脹腹痛、便秘或腹瀉等。

寒熱是指疾病的性質。寒證多是機體對有害因素的生理衰退或適應能力低下的反映表現,如畏寒喜暖、痰涎清稀等;熱證多是對有害原因的反應能力旺盛的表現,如發熱、煩躁、痰涎黃稠等。

虛實是機體與致病因素相互鬥爭狀態的反映。虛證是正氣不足(壹般生理功能和防禦功能),表現為全身或某些重要臟腑功能的減弱;實證是邪氣有余(癥狀比較尖銳、顯著,為機體與有害因素激烈鬥爭的反應)。

八綱具有以下特點:第壹,六綱可分陰陽,八綱應以陰陽為總綱。第二,八綱可以表寒裏熱、表實裏虛、正虛邪實等相互結合來看。第三,在壹定條件下,病證八綱可以對立轉化。壹般有陰轉陽(表示好轉)、陽轉陰(表示惡化)、由表及裏(表示痊愈)、由表入裏(表示病情發展)、由虛轉實(預後良好)、由實轉虛(預後不良)、熱證轉為寒證(表示正虛)、寒證轉為熱證(多為邪實)。氣血津液是臟腑正常生理活動的產物,由臟腑所支配,同時它們又是人體生命活動的物質基礎,壹旦氣血津液發生病變,就不僅影響臟腑的功能,還會影響人體的生命活動。反之,臟腑發生病變,必然也會影響氣血津液的變化。氣血津液辨證可分為氣病辨證、血病辨證和津液辨證。

氣病辨證壹般概括為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四證。氣虛證,是指機體營養物質受到破壞或臟腑功能活動下降的癥狀。夏季,很多人都有這樣的體會:自汗、乏力、頭暈,這些癥狀在活動後加重,這就是典型的氣虛,這是因為夏季濕邪耗氣所致,可適當采取防暑降溫措施。當然,空調並不是唯壹的解決辦法,可以用壹些中藥當茶飲,如荷葉(鮮者為佳)、麥冬等藥物清暑益氣。

血液病的常見癥狀可以概括為血虛、血瘀和血熱。以血瘀證為例,凡因體內氣血運行受阻、氣滯血瘀,或因血離經絡而瘀滯於體內所引起的癥狀,均屬血瘀證。癥狀:局部疼痛如針刺,位置固定,拒按,或有腫塊,或有出血、紫血、血塊、色暗,口唇、皮膚指甲不正,舌質紫,或有瘀斑,脈澀等。這組癥狀的出現多見於疾病的後期。

由於各種原因引起的水液代謝紊亂或津液耗傷的表現,可稱為津液病。津液病壹般可概括為津液不足和津液停滯。以水液停聚證為例,水液停聚由肺、脾、腎及三焦等臟腑功能失常,使水液代謝紊亂,導致水濕瀦留,而形成痰飲、水腫等證。"飲 "在中醫學中是壹個獨特的名稱,指的是津液在體內積聚轉變為有害物質,積聚在身體的不同部位,出現不同的癥狀。以溢飲為例,溢飲是由於陽氣不足,脾肺輸布失職,水濕成飲,溢於四肢肌肉而引起的壹組癥狀。癥見肢體疼痛沈重,甚則四肢浮腫,小便不利,或發熱惡寒無汗,咳喘痰多上逆,胸脅脹滿,氣短不能平臥,浮腫多在面部,痰多津白,苔白膩,脈弦緊。這是臨床上最常用的辨證方法,是結合八綱、氣、血、津液辨證等辨證方法,對疾病的癥狀、體征及有關病情資料進行分析概括,

從而確定臟腑病變的部位、性質等,並據此制定正確的治療方案。此法主要用於內傷雜病,也可為其他科目辨證提供依據。以心證為例,當我們看到心慌、胸悶氣短、面色蒼白、脈細弱或結帶時,基本上可以斷定這是壹組心證,如果是心氣不足,則有神疲乏力,活動後癥狀加重;若心陽虛,則有畏寒肢冷、舌淡胖等癥狀;血虛則伴有失眠、頭暈、面色萎黃;但臟腑的辨證不是簡單的疊加,要四診合參才能做出正確的判斷。做出正確判斷。臟腑辨證大致可分為臟腑別病、臟腑別病、臟腑別病。臟病以胃為例,表現為胃脘灼痛、消谷善饑(有強烈饑餓感)、反酸、渴喜冷飲或口臭、牙齦腫痛出血、大便秘結、小便不利、舌紅苔黃、脈滑數,中醫將這壹組癥狀稱為胃熱。臟腑同病則是出現兩個臟腑的不同癥狀,心慌、健忘、失眠、頭暈、健忘、食欲不振、腹脹、便溏、神疲乏力、面色萎黃,既有心血不足的癥狀,又有脾虛的癥狀,這樣同時並存於兩個臟腑的癥狀稱為心脾兩虛證。這種臟腑辨證就像壹張大網,將獨立的癥狀串聯起來,便於臨床治療。六經辨證論治法即東漢張仲景在《素問-熱論》中所謂的 "傷寒論":"傷寒壹日,巨陽受之......;二日,陽明受之......;三日,少陽受之......;四日,太陰受之......;五日,少陰受之......;六日,厥陰受之......"。在這壹認識的基礎上,又結合外感病的臨床特點而總結出來,開創了中醫臨床診斷的先河,為後世各種診斷方法的形成奠定了基礎。六經辨證,將外感疾病發生、發展過程中表現出來的不同癥狀,按照疾病的不同性質分為六種證候,實際上是以陰陽為綱,三陽指太陽、陽明、少陽證候,三陰指太陰、厥陰、少陰證候。通俗地講,凡抗病力強、病勢旺盛者為三陽病,反之,抗病力衰減、病勢衰弱者為三陰病。

外感風寒之邪,首先從皮膚腠理侵入人體,沿經絡由表傳至臟腑。發熱、頭痛、汗出、怕風、脈浮,這就是太陽病證,《傷寒論》中最經典的方劑 "桂枝湯",也是初學者必用的方劑之壹,是治療太陽病證的有效方法。

以 "太陽經病 "為例,太陽為絡脈之主表。太陽經絡循行於頸後,調節營衛之氣。太陽之腑為膀胱,貯藏水液,氣化由小便排出。風寒侵襲人體,多先傷於體表,正邪鬥爭在表皮表現出來的證候,即太陽經證,是傷寒的開始;若太陽經病不愈,邪可經臟腑,而發生太陽臟證。臟證有蓄水、蓄血之分。太陽,又稱 "龍陽",是陽氣旺盛之經。太陽的防禦作用,主要依靠命門之火的溫煦,來啟動膀胱氣化。覆蓋膀胱經的陽氣直達肌表,遍布全身。太陽之外別經,故主表。臟腑之俞穴位於足太陽經上,衛陽借助俞穴以統營衛之運行,故太陽經可調營衛氣。因為太陽經氣行於體外,猶如院落的籬笆,故太陽為六經之籬笆。"太陽 "只是壹個名稱,太陽主表,肺也主表,二者有著密切的關系。太陽主表,是因為陽氣外布;肺主表,主要是因為肺液滋養皮毛。陽氣與津液的表裏相輔相成,***著衛護的作用。太陽病的發生主要來自兩個方面:壹是邪從外入,壹是病由內生,二者往往互為因果而轉化。邪從外入者,多因衛陽不足,風寒等邪乘虛而入,太陽首當其沖,衛氣上升抗邪,衛邪相爭於肌表,向太陽透發不利之氣,營衛失調而發病;病從內出者,系在壹定條件下,病邪由陰轉陽,或由裏出表。所謂由陰轉陽,是指少陰病陽府太過,病至太陽之腑,因太陽與少陰相表裏;由裏出表是指陽明與太陽病證。太陽病以邪氣實為主,故其性質按八綱歸類為表證、實證、陽證

所以,六經辨證是分別從邪正鬥爭的關系、病變的部位、病情進展的緩急等方面來闡述外感病各階段特點的壹種辨證方法,並以此作為指導治療的壹種辨證方法。衛氣營血辨證是六經辨證的發展,也是外感熱病常用的壹種辨證方法,它代表了證候深淺不同的四個層次或階段,用以說明某些溫熱病在發展過程中病情的輕重、病變部位、病案各階段的變化以及病情的變化規律。這就是中醫常說的 "後衛方言氣,後營方言血 "的道理。溫病的發展,壹般按衛、氣、營、血四個階段變化。病淺在衛或氣分,病深在營或血分。那麽什麽是溫熱病呢?它是中醫術語之壹,中醫將感染性發熱疾病統稱為溫熱病。溫熱病的特點是起病急、發展快、變化大,如普通感冒、流行性感冒、麻疹、肺炎、腦膜炎、乙型腦炎、傷寒、流行性出血熱等許多傳染病、流行病都屬於該病範疇,中醫多根據衛氣營血來診治。例如:發熱、惡風寒、頭痛、身痛、身倦、咳嗽、鼻塞、無汗或少汗、口渴或不渴、舌邊紅、舌苔薄白或薄黃、脈浮或浮緊等癥。這類證屬於衛分證,多見於感冒、流行性感冒或其他傳染病的早期。

"衛 "主表(防衛體表),是溫熱病的早期階段。雖然由於季節、氣候的不同,衛分的表現不壹定相同,但都有其****,主要癥狀相同,如風溫、暑溫、濕溫、秋燥等表證,有發熱、惡寒、寒熱輕、苔白、口渴或消渴、咳嗽、脈浮或濡數等癥狀。氣分病出現較衛分病晚,有高熱、皮膚出血,出現與某種傳染病相應的特殊病變。營分病為溫病中氣分證繼續發展的氣候,此期變化較重,可能出現內出血和嚴重的精神癥狀。血分病是溫熱病的危重階段,其病變主要表現為不可逆轉的譫語,同時對心、肺、肝、腎等諸多臟器的損害較為嚴重,機體的反應性和抵抗力明顯減弱。

衛氣營血本是機體正常組織和功能的壹部分,患了溫熱病,衛氣營血可先後發生相應的病理變化,且有壹定的變化規律。因此,中醫學借用衛氣營血來概括溫熱病四個不同階段的癥狀,說明溫熱病發展過程中病情的深淺、輕重、進退的情況,為治療提供依據。因此,衛氣營血診斷溫熱病並不等同於生理學意義上的這四種,它指的是溫病由表及裏、由輕到重的四個階段,也提示了人們在患疾病時,病理與生理之間錯綜復雜的關系,是現代病理生理學的雛形,也與現代醫學的階段性疾病診斷較為相似。說到三焦診法,就不得不提到它的創始人--清代醫學家吳鞠通。他19歲那年,父親因病去世,他悲憤交加,心想 "父親有病不懂醫治,我還有什麽臉面見世面",覺得不懂醫術就無法盡到做兒子的孝道,於是立誌學醫。吳鞠通勤學苦練,醫術精湛,最終成為溫病學派的集大成者。他在北京查閱《四庫全書》時,看到其中收錄了吳壹科的 "溫病學說",深感其論述宏大有力,發展了前人的未發,很有新意,又符合實際情況,便仔細研讀,受到很大啟發。他對葉天士更是推崇備至,但認為葉氏理論 "多南證,且論述甚簡,但有醫案散見於雜證之中,人多忽視而未深入研究。"於是,他在繼承葉天士理論的基礎上,參考古今,結合臨床經驗,撰寫了《溫病條辨》5卷,將溫熱病學說進壹步發揮。

自《溫病條辨》論述溫病的上、中、下三焦治法後,三焦辨證成為溫病診斷方法之壹。這是根據《內經》有關三焦部位的概念,在《傷寒論》和葉天士衛氣營血辨證的基礎上,結合溫病傳變規律的特點而總結出來的,重點論述了三焦臟腑在溫病發生過程中的病理變化、證候特點及其傳變規律。

以上焦證為例。風熱襲表證:風熱之邪,侵襲表裏,影響肺衛功能而形成的證候。癥見發熱,微惡風寒,頭痛咳嗽,微渴,舌苔薄白,脈浮數。熱邪壅肺:指熱邪壅於內,肺氣閉阻所形成的證候,癥見發熱汗出,咳嗽氣喘,口渴,苔黃而脈數。邪陷心包證:是指溫熱痰濁之病邪,陷於心包,閉塞心竅,擾亂心神所致的證候。癥見發熱,神昏譫語,舌質淡,四肢不溫,舌質紅,苔黃或黃膩,脈滑數。

三焦辨證是在描述上、中、下三焦所屬臟腑病理變化及其癥狀的基礎上,還說明了疾病初、中、末三個不同階段的溫熱證候。三焦診法認為,溫病壹般起於上焦手太陰肺,傳入中焦脾胃,終於下焦肝腎。但由於溫病有風溫、春溫、夏溫、濕溫、秋燥、伏邪、瘟疫等不同類型。因此,它們的發病規律和傳播規律也不盡相同。如暑溫初起,可表現為中焦病證。此外,三焦病還可以同時出現。比如濕溫初起,多為上中下二焦同時發病。名醫劉渡舟的經絡觀是 "在壹毛之末,今寶王殿"。寶王廟就是佛廟,出現在頭發的末端,小而大。為什麽這麽說呢?"經脈相通,妳中有我,我中有妳,連為壹體。手太陰下行至大腸,便與大腸相通。總之,五臟六腑通過經絡相通,使看似孤立的東西成為壹個有機的客觀實體,相互聯系,相互影響,妳中有我,我中有妳。"劉老的話蘊含著豐富的道理。

經絡辨證,是以經絡學說為理論依據,對病人的癥狀、體征進行分析綜合,以確定疾病屬於何經、何臟、何腑,進而確定病因、病變性質及其發病機理的壹種辨證方法。病變所在經絡病位的分類,源於《內經》,後世有所發揮。靈樞-經脈》載有十二經脈的病證。奇經八脈之證,《素問-骨空論》、《難經-二十九難》及李時珍《奇經八脈論》論述甚詳,至今仍是經絡診斷的主要依據。經絡分布於周身,運行全身氣血,聯絡臟腑關節,溝通上下內外,使人體各部分相互協調,***著完成各種生理活動。人體生病時,經絡是病邪傳播的通道。邪氣從皮膚、口鼻侵入人體,首先導致經絡之氣紊亂,繼而臟腑病變。反之,如果臟腑發生病變,同樣也反映在體表的經絡上,體表經絡的部位,特別是經氣聚集的穴位處,就會出現各種異常反應,如麻、酸、痛、冷熱刺激的敏感性等異常,或皮膚顏色的變化等等。這樣,就可以找出病變所在的經絡和臟腑。比如肺病,常在肺俞,

十二經脈包括手、足、三陰、三陽經。各經病證包括經脈循行和所屬臟腑的病變。其臨床表現有三個特點:壹是經脈受邪,經氣不利,病證的出現多與其循行部位有關,如足太陽膀胱經受邪,可見頸背、腰脊、腘窩、足跟等處疼痛;二是臟腑經絡所屬部位的癥狀有兩種,如手太陰肺經之病可見咳喘氣逆、胸脅脹滿、雙臂內側前緣疼痛等;三是壹經之邪可影響其他經絡,表現為多經癥狀,與本經之病相表裏。三是壹經之邪可影響其他經脈,表現多經癥狀,如脾經病可見胃脘痛、食後嘔吐等胃經病癥;足厥陰肝經病可見胸滿、嘔吐、性病、遺尿等病癥。

奇經八脈是指十二正經以外的八條經脈,即沖脈、任脈、督脈、帶脈、陽維脈、陰維脈、陽蹺脈、陰蹺脈及諸脈。奇經八脈具有聯絡十二經脈、調節人體陰陽氣血的功能。奇經八脈的病變是由其循行部位和特殊功能決定的。其中督脈主壹身之陽,任脈主壹身之陰,沖脈為十二經脈之海。三經皆發於下極,為三歧之源,與足陽明胃經、足少陰腎經緊密相連;因此,沖脈、任脈、督脈的病變多與人的先天真氣有關,多反映在生殖功能的異常上,如調整沖任,可治療婦女月經不調、不孕、滑胎流產等。溫養任脈可治療生殖功能衰退等,均為臨床常用。帶脈環繞腰腹部,其疾病常見的有腰脊繞腹疼痛、子宮脫垂、白帶赤白等。陽蹺屬足太陽,陰蹺屬足少陰,能使臟腑健康,其病多表現為陽痿肢軟、運動障礙等。陽維脈起於陽會以維系陽經,陰維脈起於陰交以維系陰經,故為全身之綱。陽維脈病時,多見寒熱;陰維脈病時,多見心胸脘腹、中陰疼痛。

奇經八脈與十二經脈關系密切,尤其是沖、任、督、帶之病,與肝、脾、腎經關系尤為密切。其中,"沖為血海,任主胞胎",說明沖任為病,與月經、胎孕有關。由於沖、任、督三臟起於同壹細胞,"壹源三異",均與生殖有關。因此,臨床常用 "調沖任 "治療月經病;"溫任督 "治療生殖功能衰退。

無論哪種辨證方法,都是祖傳瑰寶,具有鮮活的生命力,在現有條件下,應繼續發揚光大。

中府等穴位有壓痛感,又如《素問-臟氣法時論》說:"肝病則兩脅下痛,引脅下腹"。這是因為肝經循行於脅肋,即小腹。經絡辨證是臟腑辨證的補充和輔助,特別是在針灸、推拿(按摩)等治療方法中,多采用經絡辨證。

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