天津泰達醫院李青
女患者，53歲，發現“類風濕性關節炎”14年，長期服用“止痛藥”。幾年前，她得了慢性胃病和腸炎，飲食壹直不好。最近幾天，她每天的飯量加起來只有壹碗米飯。最近她身體極度虛弱，走路都很吃力。她家人帶她去醫院檢查，發現血肌酐升高，住進了醫院。
入院後進壹步檢查，體重只有44kg，全身肌肉萎縮(見圖)；
貧血，血紅蛋白84g/L，尿微量蛋白，低鉀血癥，低蛋白血癥，血清肌酐108？Mol/L(正常45 ~ 84？Mol/L)，雙側腎臟萎縮；胃鏡示慢性胃炎，胃黏膜增厚。
她患有慢性腎衰竭。根據病史和檢查，她腎衰竭的原因是藥物性腎損傷，而導致她腎衰竭的罪魁禍首是她長期服用的“止痛藥”。
1.解熱鎮痛藥指的是什麽藥？
普通人通常所說的“止痛藥”是“解熱鎮痛藥”的簡稱，壹般指醫學上的“非甾體抗炎藥”，具有消炎、解熱、鎮痛的作用。由於這類藥物的化學結構中沒有糖皮質激素的甾體環，同時又具有解熱、鎮痛、抗炎的作用，故稱為非甾體抗炎藥。
1，非甾體抗炎藥的作用和分類
非甾體抗炎藥是壹個大家族，根據其化學結構的不同，大致可分為六類。我們熟悉的有阿司匹林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、安乃近、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利等等。
雖然這些藥物具有相同的功能，但不同種類的藥物具有不同的優點，例如:
小劑量阿司匹林主要用於抗凝和預防血栓形成。
撲熱息痛(對乙酰氨基酚)有明顯的降溫作用，但其抗炎鎮痛作用相對較弱，所以僅用於解熱和緩解輕至中度疼痛，如感冒引起的頭痛、關節痛、神經痛、偏頭痛、痛經等。幾乎所有的感冒藥(中藥和西藥)都含有撲熱息痛。
其他種類的藥物，如布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等。，具有明顯的鎮痛作用，主要用於痛風急性發作、風濕、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎及壹些自身免疫性疾病，可緩解疼痛，治療強直，改善關節功能。
2.非甾體抗炎藥的副作用
非甾體抗炎藥作用廣泛，但也有很多副作用，有些還很嚴重。更嚴重的副作用是胃腸道副作用和腎損害。
胃腸道反應:服藥後可出現腹部不適、胃痛、泛酸、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲不振等消化不良癥狀。少數患者長期服用後可出現胃、十二指腸潰瘍或消化道出血、穿孔。
因此，建議患者飯後服用，盡量減少對胃腸道的刺激；避免飲酒；定期胃腸風險評估；必要時還可服用拉唑類藥物等胃黏膜保護劑。
第二，非甾體抗炎藥引起的腎損害
非甾體抗炎藥是目前最常見的腎毒性藥物。劑量越大，使用時間越長，發病率越高。
非甾體抗炎藥引起的腎損害可分為急性腎損害和慢性腎損害。
1，急性腎損害
①腎前性急性腎功能衰竭:
非甾體抗炎藥(NSAIDs)可以減少腎臟的血流量。壹次性大量服用此類藥物易發生急性腎功能衰竭，尤其是腎動脈粥樣硬化、血供差的患者。比如老年患者大量服用解熱藥物，壹方面藥物造成腎臟供血不足，另壹方面解熱時出汗脫水造成血容量減少，加重腎缺血，導致急性腎衰竭。
腎前性急性腎衰竭的主要表現是尿量減少(每天少於700毫升)和血清肌酐輕度至中度增加。壹旦發現，應及時停藥，補充血容量，糾正腎缺血，壹般可完全恢復。
②急性過敏性腎炎:
作為壹種常見的藥物過敏，常發生在服藥後1天內或數天內，且劑量不大，即使服藥壹次後也會有劇烈反應，表現為少尿(尿量少於每天400ml)甚至無尿(尿量少於每天150ml)，血肌酐會迅速升高；少數患者有腎病綜合征，病理表現為微小病變。部分患者可伴有全身過敏反應。
壹旦出現，應立即停藥，可采用糖皮質激素治療，嚴重者可采用透析治療。
2.慢性腎損害
長期使用非甾體抗炎藥可導致慢性腎功能衰竭。早期腎損害癥狀不明顯，個別患者可出現夜尿增多，但往往被忽視。損傷中期可出現少量蛋白尿，定量尿蛋白壹般不超過65438±0g/天，也可出現輕度鏡下血尿和管狀尿。
晚期腎小管功能明顯受損，表現為夜尿明顯增多、尿比重低、血肌酐升高、慢性腎功能衰竭、腎萎縮等。同時還存在腎性高血壓、腎性貧血、鈣磷代謝紊亂等慢性腎功能衰竭的並發癥。
非甾體抗炎藥引起的慢性腎功能衰竭的治療也應及時停藥。低鹽低脂優質蛋白飲食和大劑量降壓藥如沙坦或普利策可降低血壓，減少尿蛋白，延緩腎損害，可使用糖皮質激素治療。同時糾正腎性貧血和鈣磷代謝紊亂。
第三，再好的藥，也不要濫用。
自1898年阿司匹林首次合成以來的100多年間，已有100多種NSAIDs以上千個品牌投放市場，廣泛用於抗凝、各種發熱和疼痛癥狀的緩解、各種骨關節炎和自身免疫性疾病的治療，為醫學做出了巨大貢獻。
這種藥有消炎、鎮痛、解熱等作用，作用譜很廣，生活中的小痛小病幾乎都可以用。而且這類藥物多為非處方藥，無需醫生處方即可在藥店購買，因此是目前應用最廣泛的藥物之壹。
據統計，目前全球每天約有3000萬人在使用非甾體抗炎藥，非甾體抗炎藥是全球使用最廣泛的藥物之壹。在減輕人類痛苦的同時，濫用的現象也日益增多，因此其安全性越來越受到重視。最近，美國美國食品藥品監督管理局(FDA)認為非甾體抗炎藥(NSAIDs)具有心血管和消化道出血的潛在風險，並要求這些藥物制造商在其說明書中予以警告。
壹般來說，非甾體類消炎藥對人類弊大於利，利大於弊，而且短期服用壹般沒有問題，不要因為副作用多而噎著吃。但如果長期服用此類藥物，首先要明確診斷，是否使用，何時使用，使用多少，使用多長時間，用藥期間需要註意什麽。妳壹定要在醫生的指導下使用，嚴格遵醫囑，合理使用。
此外，新上市的選擇性環氧合酶-2(COX-2)抑制劑，如美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利等。，鎮痛效果好，消化道、腎臟等副作用小，應盡量選用。
我們稍後會談到這個病人。
這位患者患有類風濕性關節炎，使用非甾體抗炎藥沒有問題。但長期服用後，她患上了慢性腸胃炎和慢性腎衰竭。因為慢性腸胃炎，也造成了她營養不良，貧血，蛋白質低。
她的肌酐是108？Mol/L，看起來不算太高，但是她估計的腎小球濾過率(EGFR)是38.25ml/min，ECT的測量值是GFR 42.43ml/min，屬於CKD3b期，已經是中度腎衰竭，比較嚴重。
我們給她停用了原有的藥物，采取低鹽飲食，適當補充營養；沙坦類降壓藥可降低尿蛋白，延緩腎損害；促紅細胞生成素和鐵糾正腎性貧血；鈣和骨化三醇治療鈣和磷代謝紊亂。
她的病在治療上似乎存在矛盾:如果不使用非甾體抗炎藥治療，類風濕性關節炎可能會復發加重，又會回到原來的疼痛狀態，甚至會導致腎臟等其他器官的損傷；繼續使用這類藥物，腎臟損害會進壹步加重。
解決的辦法是我們給她用糖皮質激素治療，壹個是繼續治療她的類風濕性關節炎，還要治療非甾體抗炎藥引起的慢性腎臟損害。
雖然糖皮質激素也有胃黏膜損傷的副作用，甚至會引起糖尿病等其他副作用，但對於她來說，糖皮質激素的利與弊都比非甾體抗炎藥好。其實治療慢性腎功能衰竭並發急性痛風首選激素而非非甾體抗炎藥也是壹個道理。