第壹條為進壹步完善我市職工醫療保障體系，建立健全多層次醫療保障體系，切實減輕職工大額醫療費用負擔，根據洛陽市人民政府令，制定本方案。
第二條本方案所稱城鎮職工大病醫療保險，是指在城鎮職工基本醫療保險的基礎上，進壹步保障參保患者發生的高額醫療費用的制度安排，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。
第三個基本原則
堅持以人為本，統籌安排。把保障人民健康權益放在首位，充分發揮職工醫保和大病保險的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力，切實減輕參保職工的經濟負擔。
堅持政府主導、專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、資金籌集管理、加強監督指導。利用商業保險機構的專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
堅持承擔風險和可持續發展。大病保險水平應與我市經濟社會發展、醫療消費水平和基金承受能力相適應。強化社會互助的意識和作用，強化基金平衡原則，確保基金安全，實現可持續發展。
第二章資金籌集
第四條大病保險基金的收入包括被保險人的保險費收入、利息收入和社會捐贈基金收入等。，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得挪用。
第五條支付標準。建立繳費標準動態調整機制，繳費標準原則上按不超過全省全口徑城鎮單位職工月平均工資的4%確定。由醫療保障部門會同財政部門、稅務部門，結合我市經濟社會發展水平、醫療費用、職工醫療保險補償水平、大病保險基金承受能力和保障水平等綜合因素，適時調整大病保險支付標準。
2021的年繳費標準為人均190元。
第六條統籌層次。大病保險與職工醫保統籌層次壹致，實行市級統籌。
第七條支付方式。大病保險的保費由單位或個人承擔，也可以由單位和個人共同承擔。具體負擔比例由單位自行確定。大病保險的保費原則上由用人單位繳納，無單位的靈活就業人員和退休人員可自行繳納。
第八條付款期限。重疾保險的保費每年繳納壹次。原則上繳費時間為每年4月1日至6月30日，7月1日起可享受重疾保險待遇。由社會保險費征收部門和職工醫療保險基金同步征收。
第三章保障待遇
第九條保證時間。全市所有參加醫療保險的職工都要參加大病保險。大病保險年度與職工醫療保險年度壹致，從1年7月至次年6月30日。
第十條待遇標準。參保人員在定點醫療機構發生的超出我市職工醫療保險基金最高支付限額的合規醫療費用，大病保險基金按比例予以報銷，不設起付線，具體比例為:
住院治療。三級及以上醫療機構支付比例為85%，二級醫療機構為90%，壹級醫療機構為95%，退休人員提高2%。
特殊疾病的門診醫療。在職職工繳納80%，退休人員繳納85%。
重大和嚴重疾病的醫療。住院醫療費用支付比例為縣級醫療機構85%，市級醫療機構75%，省級醫療機構70%。門診醫療費用比例為85%，終末期腎病門診腹膜透析比例為90%，退休人員比例提高2%。
參保人員轉診轉院和異地就醫支付比例政策與職工醫保壹致。
員工大病保險適用按病種付費等相關配套政策規定。
第十壹條保護範圍。大病保險支付範圍與我市職工醫療保險統籌基金支付範圍壹致。符合規定的醫療費用為政策範圍內的住院醫療費用，不包括起付線以下的費用、乙類藥品、個人自付部分的診療項目。
第十二條支付限額。大病保險年度最高賠付限額為40萬元。
第四章醫療服務管理
第十三條醫療管理。參保人員就醫、轉診、安置等政策參照我市職工醫療保險政策執行。
第十四條直接結算。參保人員合規醫療費用達到我市職工醫療保險統籌基金最高支付限額時，在定點醫療機構服務窗口實行直接結算。參保人出院時，只承擔個人支付的部分費用，大病保險基金支付，由經辦機構和醫療機構結算。
第十五條間接結算。無法實現直接結算的，由被保險人自行墊付住院醫療費用，醫療終結時，由被保險人持相關資料到商業保險公司在經辦機構設立的服務窗口辦理報銷手續。
第五章管理和監督
第十六條大病保險基金實行專賬管理，專款專用。市縣醫療保險經辦機構設立大病保險基金支出戶，撥付醫療救治資金。
第十七條市醫保局是大病醫療保險的主管部門，負責制定大病醫療保險實施方案及其配套措施，並組織實施；協調相關部門做好大病醫療保險的管理和服務工作。縣醫保局應協調屬地大病保險業務。
第十八條商業保險公司應在醫療保險經辦機構設立服務窗口或服務網點，為參保人員提供“壹站式”服務，同時做好費用審核、案件調查和智能監控等工作。
第十九條市醫療保障中心是職工大病保險的經辦機構，負責大病保險基金撥付計劃的制定、委托經辦機構績效的監督、大病保險相關政策和待遇的落實、大病保險基金風險的預警和監管以及違約行為的查處。
第六章附則
第二十條職工醫療保險政策及相關配套文件，如定點醫療機構、定點零售藥店、用藥範圍、診療項目、醫療服務設施和支付標準等，適用於大病保險。
第二十壹條市醫保局會同市財政局、稅務局可根據我市醫療水平和大病保險基金運行情況，適時對支付標準、支付比例和最高支付限額進行適當調整。
第二十二條本預案自2021年7月至1年7月執行。
第二十三條本預案由市醫療保障局負責解釋。此前大病保險政策與本方案不壹致的，按本方案執行。如遇等級政策調整，我市將按要求及時調整完善大病保險政策。