* * *經濟保障機制實施細則
第壹章壹般原則
第壹條為進壹步完善職工基本醫療保險制度(以下簡稱職工醫保)，優化醫療保險基金使用結構，提高醫療保險基金使用效率，更好地解決參保人員門診保障問題， 根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診經濟保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)和《山東省人民政府辦公廳關於印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診經濟保障機制實施方案的通知》(魯政辦發[2021
二是堅持保基本、共濟責任，切實維護參保職工權益；堅持平穩過渡，妥善處理改革前後的政策銜接；堅持協同聯動，建立職工普通門診醫療保險制度，同步改革個人賬戶，優化基金內部結構；堅持因地制宜，從實際出發，積極探索增強職工門診醫療保險的有效途徑，科學制定職工普通門診待遇支付政策，穩步提高門診醫療保險水平，促進醫療保險制度更加公平可持續。
第三條醫保部門牽頭建立健全職工醫療保險門診經濟保障機制；財政部門應當配合醫療保險基金的監督管理；稅務部門要做好醫療保險費的征收工作；衛生部門加強對醫療機構的監管和考核，促進定點醫療機構規範診療行為；市場監管部門要加強對藥品流通和使用的監管，嚴厲打擊非法渠道購藥等違法行為。
第二章普通門診職工醫療保險保障
第四，建立普通門診保障機制。5438年6月+2022年2月起，全面建立職工普通門診醫療保險制度，完善政策，規範管理措施，公平普遍保障普通門診醫療需求。結合實施全省統壹的醫療保障待遇清單制度，確保全市範圍內普通門診保障制度在保障內容和待遇支付上統壹，做好門診慢性病和住院治療支付政策的銜接。
第五，確定職工醫保普通門診待遇支付政策。科學設置全市統壹的門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額，對不同級別的定點醫療機構設置差異化的起付標準和支付比例，並適當向基層醫療機構傾斜，推進分級診療。
(1)起付標準。在壹個自然年度內，職工醫療保險普通門診起付標準在當年累計計算。壹級及以下(含壹體化管理的村衛生室、社區衛生服務站，下同)、二級和三級定點醫療機構起付標準分別為200元、400元和800元。參保人員在壹級及以下、二級、三級定點醫療機構門診就醫。職工醫療保險普通門診起付標準按累計補差計算。
(2)繳費比例。參保人員普通門診政策範圍內的醫療費用，起付標準以上部分，壹級及以下、二級、三級定點醫療機構在職職工從統籌基金中支付的比例分別為70%、60%、50%；退休職工在壹級及以下、二級、三級定點醫療機構的支付比例分別為75%、65%、55%。
(3)最高支付限額。在壹個自然年度內，參保職工發生的政策範圍內的普通門診醫療費用，醫療保險統籌基金最高支付限額為1500元。支付限額不結轉或累計到下壹年度。
第六條普通門診保障政策覆蓋所有參加我市職工醫療保險並享受正常待遇的人員(含退休人員和靈活就業人員)。參保人員在政策範圍內的本市所有定點醫療機構門診發生的費用，可參照本規定支付。將異地就醫的參保人員納入普通門診範圍，異地長期居民按本細則對待；臨時外出就醫的，符合醫保支付範圍的費用，個人先自付10%，再按規定比例支付。
第三章個人賬戶使用管理
第七完善職工醫療保險個人賬戶。個人賬戶收費方式的調整與門診保障機制的建立同步實施。繼續保留個人賬戶，個人賬戶歷史余額仍歸參保人所有。
(壹)調整在職職工基本醫療保險個人賬戶。5438年6月+2022年2月起，單位繳納的基本醫療保險費降低到現行標準的50%，即個人繳費基數的2.25%計入個人賬戶。2024年6月5438+10月起，職工繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶，全部納入統籌基金。職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，標準為本人繳費基數的2%。
(二)調整納入本辦法的退休人員基本醫療保險個人賬戶。
1.正常由單位投保的退休人員。2024年6月5438+10月起，退休人員個人賬戶由統籌基金按定額撥付，70周歲以下退休人員按2023年全市基礎養老金平均水平的2%撥付，70周歲以上退休人員按2023年全市基礎養老金平均水平的2.5%撥付。
2.靈活就業人員參保的退休人員。2023年6月5438+10月起，符合享受醫保退休待遇的靈活就業人員(含符合享受醫保退休待遇且未建立個人醫保賬戶的其他退休人員)建立職工個人醫保賬戶，由統籌基金按定額撥付。70周歲以下退休人員納入2022年全市平均基礎養老金的2%，70周歲以上退休人員納入2022年全市平均基礎養老金的2.5%。2024年6月5438+10月起，納入標準與單位正常參保的退休人員壹致。
3.在職退休職工從享受退休醫療保險待遇的當月起，按照退休人員標準計入個人賬戶。
(三)調整公務員醫療補助個人賬戶計入辦法。2023年6月5438+0日起，在職和退休公務員納入個人賬戶的醫療救助部分按定額計入，標準為2022年2月個人繳費基數(養老金)的2.5%。新錄用人員在畢業前，畢業後，按其第壹個月試用期工資的2.5%計入定額；新退休人員納入退休後第壹個月養老金2.5%的額度。根據公務員醫療補助基金收支情況適時調整。
第八條規範個人賬戶的使用。個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫療機構政策範圍內的自付費用。可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用，以及參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險、政府引導的普惠性商業醫療保險的個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或保健消費以及其他不屬於基本醫療保險支付範圍的費用。
第九條個人賬戶資金可以結轉和繼承，除跨地區關系轉移、異地安置、出國定居和死亡外，職工基本醫療保險個人賬戶不得套現或變相套現。
第四章相關制度的銜接
第十條規範和完善職工基本醫療保險支付政策。用人單位按繳費基數的7%繳納(不含生育保險)，個人按繳費基數的2%繳納；2023年6月5438+10月起，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員按繳費基數的7%繳費(不含生育保險)，從業期間不建立個人醫療保險賬戶。
第十壹條統壹醫療保險支付範圍。基本醫療保險普通門診保障執行統壹的醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍目錄。參保職工住院期間和享受長期護理保險醫療優撫待遇期間發生的普通門診醫療費用，不納入普通門診統籌基金支付範圍；享受保險機構長期護理、居家護理待遇期間的普通門診醫療費用，納入普通門診統籌基金支付範圍。可同時享受職工普通門診醫療保險待遇和慢性病、特殊疾病門診醫療保險待遇。
第十二條規範門診慢性病和醫療保險政策。根據省有關規定，統壹全市基本疾病的名稱和鑒定標準。對部分慢性病和特殊病種，根據基金承受能力和普通門診支持水平，通過門診支持機制轉換，實現從病種支持向費用支持的過渡。
第十三條拓寬門診用藥保障渠道。支持定點零售藥店外部處方調劑結算，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的藥品保障服務納入門診保障範圍，實行與定點醫療機構統壹的門診支付政策，將年度起付標準和年度最高支付限額與定點醫療機構相結合。
第十四條鼓勵“互聯網+”醫療服務。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付範圍，以醫保電子憑證為媒介，開辟慢性病和特殊病種隨訪的醫保網上支付渠道，實現網上掛號、網上隨訪、網上處方換藥、處方流轉、醫保支付、藥品配送等服務功能。
第十五條完善醫療保險信息化管理。建立全市統壹的門診信息系統，實現醫保經辦機構與定點醫療機構的互聯互通和資源共享。定點醫療機構要建立處方等信息上傳系統，加強門診費用的日常審核和監管。參保人員在定點醫療機構發生的門診費用實行網上實時結算，參保人員只支付個人負擔部分，其余部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第十六條完善醫療費用結算支付方式。將門診醫療服務納入醫保定點醫療機構協議管理，建立門診費用統計分析制度。推進門診支付方式改革。對普通門診和慢性病、特殊疾病門診，可實行按人頭付費、按病種付費等復合付費方式。
第十七條做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢性病和特殊疾病管理措施的銜接，引導參保人員首次到基層就醫，促進基層醫療衛生服務體系的完善。
第十八條明確住院門急診支付政策。參保人員住院前發生的政策範圍內的門診和急診費用，按普通門診統籌政策支付；在緊急搶救無效死亡的，其政策範圍內的醫療費用按壹次住院報銷。
第五章監督管理
第十九條完善監督管理機制。建立健全與門診經濟保障相適應的基金管理制度和審核檢查機制，落實定點醫療機構主體責任。定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生法律法規和政策，實行實名制掛號就醫，嚴格掌握適應癥，因病施治，合理診療，積極宣傳醫療保險政策法規。嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥、利用職工醫保個人賬戶和普通門診報銷額度騙取醫保基金等違法行為和問題，確保資金安全、高效、合理使用。完善門診醫療服務監測分析機制，引導定點醫療機構規範提供醫療服務。
第二十條嚴格執行醫療保險基金收支管理，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，做好收支信息統計。完善個人賬戶省內、跨省結算智能監控平臺、“壹卡通行”定點醫療機構動態維護機制、常態化檢查機制和應急處置機制。完善門診醫療服務監測分析機制，引導定點醫療機構規範提供醫療服務。
第六章附則
第二十壹條市醫保局、市財政局可根據上級部署、醫療保險基金支付能力等情況，調整門診護理標準。
第二十二條本實施細則由市醫療保險局負責解釋。