chéng rén yá zhōu yán
2 英文參考*** periodontitis
3 概述成人牙周炎（ *** periodontitis，AP）又名慢性成人牙周炎（chronic *** periodontitis，CAP）等，為最常見的壹型牙周炎，約占牙周炎患者的95%。由長期存在的慢性齦炎向深部牙周組織擴展而引起。年齡越大，患病率越高，病情也愈重。多見於成年人，進程緩慢，可長達十年或數十年。菌斑及牙石的量與牙周組織破壞的嚴重程度壹致。牙齦充血，腫脹，質地松軟，易出血。附著喪失，牙周袋形成，甚至溢膿。牙槽骨吸收，以水平吸收為主，當伴有咬駘創傷時，可出現垂直吸收。咀嚼無力，牙齒移位及松動。口臭，逆行性牙髓炎等表現。齦炎和牙周炎之間雖有明確的病理學區別，但在臨床上二者卻是逐漸地過渡，應強調早期發現和診斷牙周炎。
4 疾病名稱成人牙周炎
5 英文名稱*** periodontitis
6 成人牙周炎的別名
慢性chronic *** periodontitis
7 分類口腔科 > 牙周病 > 牙周炎
8 ICD號K05.5
9 流行病學牙周炎在35歲以後患病率明顯增高，且隨著年齡增長，其嚴重程度也增加。
10 病因牙周病是多因素疾病，其病因傳統地分為局部因素和全身因素。局部因素中，菌斑細菌及其產物是牙周病最主要的病因，牙石、食物嵌塞、不良修復體等加重菌斑滯留。菌斑細菌是引發牙周病必不可少的始動因子（initial factor），但它又受其他局部因素的影響和全身因素的調控；全身因素可改變宿主對局部因素的反應，宿主的反應也是個重要的因素。多因素中的各因素相互聯系、相互影響，或互為協同、互為拮抗。
11 發病機制當細菌侵襲和宿主防禦之間維持動態的生態平衡（dynamic equilibrium）時，少量菌斑的致病作用可由宿主的防禦機能所控制，仍可保持牙周組織的健康。牙周感染能否成立，實際上由細菌、宿主、環境3方面條件決定，影響動態平衡的壹些局部促進因素，如牙石、食物嵌塞、創傷，壹些局部解剖因素，不良習慣和不良修復體等，可增強細菌侵襲力，壹些全身促進因素，如內分泌失調、吸煙、精神壓力、免疫缺陷、遺傳因素、營養不良等，可降低宿主的防禦力，或加重牙周組織的炎癥反應和破壞。當正常菌群間失去相互制約，或者牙周微生物與宿主間失去平衡，便轉變為生態失調，發生牙周病。從另壹角度來看，要清除牙周所有細菌，難以成功也無必要，牙周病的防治可通過減弱細菌的侵襲力，或增強宿主的防禦力，重建有利於牙周健康的微生態系，這便是牙周病防治中涉及的生態調整療法。Page和Komman提出的牙周炎發病因子的相互作用（圖1）。
當微生物數量及互不性增強，或機體防禦能力削弱時，由於齦下微生態環境的特點以及炎癥產物向微生物提供營養成分，齦下菌斑中滋生大量牙齦卟啉單胞菌、中間普樂菌、伴放線放線桿菌、福賽類桿菌、核梭形桿菌和螺旋體等牙周致病菌，使牙齦的炎癥加重並托延，導致膠原破壞、結合上皮向根方增殖，牙擊袋形成和牙槽骨吸收，原有的慢性牙齦炎發展成為牙周組織的破壞性疾病——牙周炎。
12 成人牙周炎的臨床表現壹般侵犯全口多數牙，少數口才僅發生於壹組牙（如前牙）或個別牙。本病可開始於青年時期，活動期與靜止期交替進行，病程長達十余年甚至數十年。牙面常有大量牙石、菌斑。牙齦呈現不同程度的慢性炎癥，顏色暗紅或鮮紅，質地構軟，點彩消失，牙齦水腫，邊緣圓鈍。探診袋內壁有出血、溢膿。早期有牙周袋和牙槽骨吸收，但因程度較輕，牙尚不松動。晚期締組織附著喪失和牙槽骨吸收程度來確定牙周組織破壞的嚴重程度：
①輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失12mm；X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3。
②中度：牙度：牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿，牙周袋≤6mm，附著喪失35mm；X線片顯示牙槽骨水平型或角型吸收超過根長的1/3，但不超過根長的1/2。牙可能有輕度松動，多根牙的根分叉區可能有輕度病變。
③重度：牙齦炎癥較明顯或或發生牙周膿腫，牙周袋>6mm，附著喪失>5mm；X線片顯示牙槽骨吸收超過根長的1/2，多根牙有根分叉病變，牙多有松動。牙周炎晚期除有牙周袋形成、牙齦炎癥、牙槽骨吸收和牙松動4大特征外，常可出現其他伴發癥狀，如：
①牙移位；
②食物嵌塞；
③繼發性牙合創傷；
④牙根暴露，對溫度敏感或發生根面齦；
⑤急性牙周膿腫；
⑥逆行性牙髓炎；
⑦口臭。
在成人牙周炎的發生發展過程中，常有以下臨床表現：
12.1 牙齦炎癥的表現牙齦作為牙周組織的重要組成部分，在成人牙周炎的早期，即表現出壹些變化，主要為牙齦的炎癥和出血。
（1）牙齦色、形、質的改變：正常牙齦呈粉紅色，邊緣菲薄似刀削狀，緊貼於牙頸部；附著齦有點彩。健康的牙齦質地致密、堅韌、有彈性。患成人牙周炎時，牙齦組織可以出現炎癥的表現，遊離齦和齦 *** 可呈鮮紅色或暗紅色，嚴重時，炎癥的範圍可波及到附著齦，與牙周袋的範圍相應。同時由於炎癥時的組織腫脹，使齦緣變厚，齦 *** 變圓鈍，與牙面不再緊貼；牙齦組織表面光亮，點彩也因組織的水腫而消失。由於炎性浸潤和膠原纖維的破壞，使牙齦組織的質地變得松軟脆弱，失去彈性。在慢性炎癥的情況下，上皮可增殖變厚，膠原纖維增殖，牙齦可變得堅韌、肥厚。
（2）牙齦組織的出血傾向：健康的牙齦，即使刷牙或輕探齦溝均不引起出血。牙齦出血常為患成人牙周炎時主要的癥狀；壹般多在刷牙及咬硬物時發生，偶爾也可有自發性出血。
12.2 牙周袋的形成牙周袋是病理性加深的齦溝，是成人牙周炎最重要的病理改變和臨床特征之壹。壹般而言，牙周袋由軟組織壁及根面壁組成，袋內有大量的細菌、食物殘渣、唾液黏蛋白、脫落上皮細胞和白細胞等。牙周袋的軟組織壁內壁上皮常水腫變性、並可有潰瘍形成，探診牙周袋後可出血，上皮下結締組織內有大量炎性細胞浸潤，白細胞壞死後形成膿液由袋內溢出，臨床上表現為牙周袋溢膿。牙周袋的根面壁上通常覆蓋有菌斑和牙石。由於菌斑及其產物的作用，根面的牙骨質可有脫礦軟化等改變。探診時可感覺到牙周袋的根面壁不光滑。
12.3 附著喪失健康的牙周組織，齦溝深度不超過2mm，結合上皮位於釉牙骨質界處，形成上皮附著，封閉齦溝底。成人牙周炎時，結合上皮向根方增殖，冠方與牙面分離，形成牙周袋，此時，上皮附著的位置已遷移至釉牙骨質界的根方，即發生了附著喪失。是否有附著喪失的發生，是區別齦炎和牙周炎的關鍵。附著喪失的量用牙齦緣到牙周袋底的距離減去牙齦緣到釉牙骨質界的距離來表示當牙齦退縮時，齦緣至袋底加上釉牙骨質界至齦緣距離。
12.4 牙槽骨的吸收牙槽骨吸收，是成人牙周炎的重要臨床表現。牙槽骨的吸收常可表現為以下幾種形式：
（1）水平型吸收：這是最常見的牙槽骨的吸收形式。從牙槽骨脊頂邊緣開始呈水平狀向根方吸收，使牙槽骨的高度降低，形成骨上袋。
（2）垂直型吸收：指牙槽骨發生垂直方向或斜行的吸收，形成與牙根面之間的角形骨質缺損，牙槽脊的高度降低不明顯。垂直型骨吸收多形成骨下袋。
（3）其他形式的牙槽骨吸收：凹坑狀吸收也是牙槽骨吸收的常見形式，常發生於牙槽間隔，其中央部分破壞迅速，而頰舌側骨質仍保留，形成彈坑狀或火山口狀缺損。
12.5 牙齒松動和移位健康的牙齒，有壹定的生理動度，但動度範圍非常小；患成人牙周炎時，牙齒的動度超過生理範圍，稱為牙齒松動。這是由於牙周炎時，牙槽骨吸收，牙周支持組織喪失的緣故。牙齒松動也是牙周炎的主要臨床表現之壹。當牙槽骨吸收、牙周支持組織喪失達到壹定的量後，牙周炎的患牙在力作用下，可發生移位而離開正常位置，這也是成人牙周炎常見的臨床表現。引起牙齒松動和移位的原因：
（1）牙槽骨的吸收：牙周炎癥造成牙槽骨的吸收，使牙周支持組織的量減少，到達壹定的程度時，牙齒發生松動，再加上力的作用，牙齒可移位。所以在成人牙周炎的早期，牙齒並不松動，只有在病情發展到壹定的程度時，才會發生牙齒的松動和移位。
（2）咬創傷：過大的咬力量可造成牙槽骨的吸收，牙周膜間隙增寬，牙齒松動、移位。
（3）其他：牙周膜的急性炎癥使牙周纖維充血水腫，可致牙齒松動移位，牙周手術創傷，也可使組織水腫，使牙齒動度增加。
12.6 繼發性創傷牙周炎時，由於牙槽骨的吸收，牙周支持組織的破壞，使牙周組織的支持力量明顯減弱，不能適應原來生理性的咬力量，而造成繼發性的創傷，更加重了牙周組織的破壞。
12.7 牙周萎縮牙周萎縮是指牙周組織在長期遭受炎癥等慢性 *** 的作用下所產生的牙槽骨、牙周纖維和牙齦組織的***同破壞和喪失，最終導致牙根暴露。牙周萎縮是成人牙周炎常見的臨床表現。隨著成人牙周炎患者年齡的增長，局部 *** 因素的長期存在，牙周組織的破壞逐漸加重，發生牙周萎縮的患牙數也逐漸增多。由於牙周萎縮，牙根暴露，牙齒常出現過敏癥狀，由於根面牙骨質直接暴露於口腔環境中，也容易發生根面齲。鄰間區的牙周組織萎縮，造成食物嵌塞，而食物嵌塞可加重牙周組織的炎癥和破壞。上前牙區的牙周萎縮致牙根暴露影響美觀。
12.8 牙周膿腫牙周膿腫也是成人牙周炎常見的臨床表現；特別是在牙周炎發展到晚期，患牙出現深牙周袋，當牙周袋內發生化膿性炎癥，且引流不暢時，容易形成牙周膿腫。
牙周膿腫壹般為急性過程，發病急，在患牙的牙齦形成半球形腫脹突起。局部牙齦組織水腫、發紅變亮，膿腫形成早期疼痛較明顯，患牙可有浮出感，並可有松動和叩痛。膿腫局限後，疼痛減輕，局部可捫及波動感。有時膿腫可自行破潰，由牙齦表面形成竇道排膿，成為慢性牙周膿腫。
12.9 逆行性牙髓炎牙周病變發展到壹定的程度可引起牙髓組織的病變，成人牙周炎的患牙，由於深牙周袋內的細菌、毒素可通過根尖孔或側支根管進入牙髓，引起相應部位的牙髓發炎，稱為逆行性牙髓炎。臨床上逆行性牙髓炎的患牙可表現為典型的急性牙髓炎，有時也可出現慢性牙髓炎的臨床表現。
12.10 牙周炎病變活動期的臨床判斷長期以來人們傳統的觀念認為：牙周病是壹種慢性、持續性進行性發展的疾病，牙周組織的破壞是壹種進行性的破壞過程。直到本世紀80年代中期，學者們在大量研究的基礎上提出：牙周炎的進展並不是慢性、持續性、進行性加重的破壞，而是具有周期性的特點，即疾病是以突發性的活動期和靜止期交替出現的，各期持續的時間不等。這種突發性活動期的出現，可能是由於致病性細菌的大量繁殖，導致牙周組織的迅速破壞，而當機體的防禦機能與細菌的侵襲力之間達到平衡狀態時，疾病即表現為靜止期。這種牙周病呈現周期性進展的新概念，引起了人們對活動期和靜止期的本質、轉換的機制以及牙周病活動期的臨床判斷的關註。
（1）牙周袋探診出血：探診出血是指用鈍頭探針輕探齦溝或牙周袋後，齦溝或牙周袋內有少量血液流出。牙周袋探診出血，表明牙周袋內壁上皮或袋底上皮及上皮下結締組織內有炎癥存在，這對判斷牙周炎的活動性有很重要的意義。研究表明：探診出血與其他臨床指標相比，與牙周組織破壞的關系更為密切。
（2）牙周袋溢膿或出現急性牙周膿腫：牙周袋底或袋內壁組織發生化膿性炎癥時，膿液可由袋口溢出，稱為牙周袋溢膿。壹旦引流不暢，可出現急性牙周膿腫，隨之產生組織的破壞。這也是牙周炎活動期的臨床表現。
（3）出現咀嚼痛、檢查有叩痛：成人牙周炎的患牙出現咀嚼痛、檢查有叩痛時，表明深牙周袋底有炎癥，牙周組織處於炎癥的活動期，組織的破壞正在發生。
（4）近期內牙齒松動度明顯增加或出現逆行性牙髓炎：成人牙周炎的患牙近期內牙齒松動度明顯增加，表明有牙槽骨的進行性破壞或是有牙周組織的水腫。這些均提示牙周組織正處於炎癥的活動期。研究表明，深牙周袋的患牙如果發生逆行性牙髓炎，亦提示牙周炎病變處於活動階段。
12.11 成人牙周炎伴咬創傷時的臨床特點牙周炎伴有較明顯的咬創傷者稱為復合性牙周炎。這壹型的牙周炎在臨床上常表現出壹些較為典型的臨床特點：
（1）局限的窄而深的牙周袋：成人牙周炎的患牙出現局限的窄而深的牙周袋提示該牙可能存在有咬創傷，這種窄而深的牙周袋可能是炎癥和創傷性力***同作用的結果。
（2）孤立的後牙根分叉區病變：成人牙周炎患者如果出現單個後牙的根分叉病變，也是有咬創傷存在的表現。
（3）X線片顯示垂直型的骨吸收：X線片上，牙槽骨的吸收為垂直型的，形成骨下袋。這是復合性牙周炎的臨床特點。表現為牙槽骨脊頂處的牙周膜間隙呈楔形增寬，牙根壹側或兩側的牙周膜增寬，骨硬板消失或不延續，局部也可增厚。
（4）牙齒松動度超過牙槽骨吸收的程度：這也是復合性牙周炎患牙的臨床特點，表明牙根周圍的牙槽骨吸收較多。
（5）牙齦的不對稱性退縮、齦裂、齦緣突等：這些牙齦組織的變化，被認為與咬創傷有關。
（6）牙體不均勻的磨耗：面形成小平面等不均勻磨耗的表現，提示該牙有咬創傷的存在。
（7）牙隱裂、牙根斷裂或嚴重的牙根吸收：這些也是復合性牙周炎的表現。
（8）磨牙癥，緊咬牙習慣及顳下頜關節功能紊亂癥等，常常也與咬創傷伴隨出現。
（9）牙頸部楔狀缺損。
13 成人牙周炎的並發癥繼發性創傷，逆行性牙髓炎，牙齦的不對稱性退縮、齦裂、齦緣突等，牙體不均勻的磨耗，牙隱裂、牙根斷裂或嚴重的牙根吸收。
14 檢查X線片檢查。
15 診斷成人牙周炎的診斷並不困難，根據前述的成人牙周炎的臨床特點即可作出正確的診斷；但早期牙周炎與牙齦炎的區別不甚明顯，須通過仔細檢查而及時診斷，以免貽誤治療。
成人牙周炎的早期診斷和及時的治療，對防止病變的加重保存完整的牙列有著重要的意義。在確診為成人牙周炎後，還應根據病情確定其嚴重程度，目前是否為活動期等，以便制定治療計劃和判斷預後。
16 鑒別診斷早期牙周炎需與牙齦炎的區別，須通過仔細檢查而及時診斷，以免貽誤治療。早期成人牙周炎與牙齦炎區別的關鍵之處在於：是否有牙周支持組織的喪失，即有無附著喪失和牙槽骨脊頂有無骨質吸收（表1）。
17 成人牙周炎的治療成人牙周炎早期治療的效果較好，能使病變停止進展。結締組織和牙槽骨有壹定程度的修復。只要能得到患者的認真合作，定時進行維護治療，則病變不再發展，患牙得以長期保存和行使功能。本病的主要病因是菌斑、牙石等局部 *** 物，故治療應以消除局部病因為主，輔以手術等，以改正因病變所造成的牙周組織形態的異常。由於口腔內各個牙齒的患病程度和病因 *** 物的多少不壹致，因此須針對每個患牙的具體情況，逐個制定治療計劃。
17.1 局部治療（1）控制菌斑：菌斑在牙面上不斷地形成，因此不能單靠醫生的治療，必須向患者仔細講明菌斑的危害、如何發現和清除之，並使其充分理解堅持不懈地清除菌斑的重要性。此種健康教育應貫穿於治療的全過程。患者每次就診時，醫護人員應檢查其菌斑控制的程度，並作記錄。盡量使有菌斑的牙面只占全部牙面的20%以下。
（2）徹底清除牙石，平整根面（root planing）：齦上牙石和齦下牙石的清除分別稱為齦上潔治術和齦下潔治術。在齦下潔治的基礎上，進壹步將暴露在牙周袋內的含有大量內毒素的病變牙骨質刮除，使根面平整而光滑，符合生物學要求（biologically acceptable），使牙齦結締組織有可能重新附著於根面，形成新附著（Hew attachment），稱為根面平整。經過徹底的潔治和根面平整後，臨床上可見牙齦的炎癥腫脹消退，出血和溢膿停止，牙周袋變淺、變緊，前者是由於牙齦退縮以及袋壁結締組織中膠原纖維的新生使牙齦變得致密，探針不再穿透結合上皮進入結締組織內；也可能有新的結締組織附著於根面。袋變緊是由於組織變致密，或袋內壁有瘢痕修復。潔治和根面平整是牙周病的基礎治療，任何其他治療手段只應作為基礎治療的補充手段。
（3）牙周手術：上述治療後，若仍有較深的牙周袋，或根面牙石不易徹底清除，炎癥不能控制，則可進行牙周手術。其優點是可以在直視下徹底刮除根面的牙石及不健康的肉芽組織，必要時還可修整牙槽骨的外形，或截除患根，矯正軟組織的外形等等。
（4）松動牙固定術：用金屬絲結紮並以復合樹脂或自凝塑膠加固而制成的牙周夾板，可將壹組患牙與其相鄰的穩固牙齒聯結在壹起，使力分散於壹組牙上，以發揮該組患牙的牙周組織功能儲備力，減少了個別牙承受的超重力或側向扭轉力的損害。這種固定術有利於牙周組織的修復。壹般在牙周固定後，牙齒穩固，咀嚼功能改善，有些病例在治療數月後，X線可見牙槽骨邊緣整齊，骨質致密等效果。但在制作夾板時必須考慮到不可妨礙菌斑的清除。如果患者有缺失牙齒需要修復，而基牙或鄰近的患牙因松動而需要固定，也可在可摘式義齒上設計壹定的固定裝置，或用制作良好的固定橋來固定松動牙。
（5）盡早拔除不能保留的患牙，以利鄰牙的治療和組織修復，也避免了因患牙造成偏側咀嚼。
（6）臨床上對中、重度成人牙周炎患者應仔細檢查其關系，並參閱X線片，如發現明顯的幹擾和創傷，應在控制菌斑、消除炎癥後，進行調、松牙固定等治療，以建立較平衡的關系。臨床研究表明，仔細正確的調能提高基礎治療的效果，使牙齒進壹步穩固，咀嚼效率提高，並改善下頜運動和咀嚼肌的生理功能。
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17.2 全身治療單純性牙周炎壹般為慢性過程，除非出現急性癥狀，壹般不采用抗生素類藥，對嚴重病例可口服甲硝唑0.2g，3～4次/d，***服1周，或服用螺旋黴素0.2g，4次/d，***服5～7天。有些患者有慢性系統疾病如糖尿病、貧血、消化道疾病等，這些全身病可能與牙周炎互相影響，加速牙周破壞的進展，因此必須同時控制全身病。
18 預後大多數成人牙周炎患者經過恰當的治療後，病情得到控制。但也有少數患者療效很差。Hirschfeld等（1978）報告600名牙周炎患者追蹤觀察平均22年後，83%患者療效良好，13%病情加重（其間平均拔牙4～9個/人），4%則明顯惡化（人均失牙10～23個）。人們將後兩類患者稱為難治性牙周炎（refractory periodontitis）。當前對此型患者正進行大量研究。其齦下菌斑中有大量的牙齦類桿菌、福賽類桿菌、伴放線桿菌、直腸沃廉菌、具核梭桿菌等。Page認為難治性牙周炎的原因可能為：①有特殊的致病菌；②機體防禦能力降低；③牙體和牙周病變的形態妨礙了徹底地清除病原 *** 物。
19 成人牙周炎的預防積極治療口腔基礎疾病，保持口腔衛生。
20 相關藥品膠原、甲硝唑、螺旋黴素
21 相關檢查唾液黏蛋白
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