直接測量護理活動所需時間

I.臨床科室護理工作制度 1.新入院病人連續 3 天每天測量體溫、脈搏、呼吸 2 次（上午 8 點、下午 4 點），無異常者改為每天下午 4 點測量體溫、脈搏、呼吸 1 次；體溫達 37.5℃及以上者每天測量體溫、脈搏、呼吸 3 次（上午 8 點、下午 4 點、晚上 8 點）；大手術病人及體溫達 38.5℃及以上者，每天測量體溫、脈搏和呼吸 1 次，時間為下午 4 點至晚上 8 點；大手術患者和體溫達 38.5℃及以上者，每 4 小時測量體溫、脈搏和呼吸 1 次，3 天體溫恢復正常後改為每天 1 次。新入院患者測量血壓、體重壹次（7 歲以下兒童酌情免測血壓），能起立者每周稱體重壹次，其余按常規及醫囑執行。壹般患者要求每天大小便壹次。2、患者入院後，根據護理分級，在患者清單、床頭簽上進行標識（壹級護理為紅色，二級護理為**，三級護理可不設標識），危重患者清單上用紅色"？"標識。危重病人名單會用紅色"？"標記。3、根據患者病情輕重及需求，實施分級護理制度。4、做好基礎護理，並根據不同病種認真落實各專科疾病的護理常規。5、嚴格護理技術操作規程和消毒隔離制度，確保病人的醫療安全。二、值班交接制度值班交接班制度 1、每班應準時交接班，接班人提前10-15分鐘到達科室，宣讀交接班報告本和體溫本，接班人接班前不得離開工作崗位。2、接班人員在交班前必須完成當班的所有工作，寫好交班報告和所有文件、記錄表，處理好使用過的物品，如遇特殊情況必須詳細交接班。3、白班要為夜班準備好消毒敷料、試管、註射器、床上用品、常用器械等，以便夜班工作順利進行。4、交接班時如發現病情、治療、器械不清楚，應立即詢問。交接班時發現問題，由接班人負責；交接班後發現問題，由接班人負責。5.白班交班報告應由責任護士書寫，重點突出，簡明扼要，說明危重病人及新入院病人的病情、診斷及治療情況。如實習護士或護生書寫交班報告，應由主管護師或護士長負責修改簽字。6、交接班前，護士長應檢查醫囑執行情況及危重病人記錄，晨會後陪同白班、夜班護士重點巡視危重病人及新入院病人，安排護理工作。7、每班交接班要認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭溝通要說清、病人床邊要看清）。8、交接班內容（1）住院病人總數，出入院、轉院、轉科、接生、手術、死亡人數，以及新入院病人、危重搶救病人、手術前後或特殊檢查處置病人的情況，同時註意情緒波動、不安的病人。(2）交接好醫囑執行情況、危重癥護理記錄、重點標本采集及各項處置工作完成情況，對尚未完成的工作要向接班人交代清楚。(3）檢查昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及基礎護理完成情況。(4）檢查病人傷口、各種導尿管的固定及引流情況、病人輸液情況。(5）清點物品，註意常備、急救及貴重藥品、物品、器械等的交接，並做好登記。(六）值班護士應堅守崗位，不準私自換班。III.查對制度（壹）、醫囑查對制度 1、醫囑執行後應進行查對，兩人核對，無誤後簽字。2、臨時醫囑要有記錄並執行。2、臨時醫囑要記錄執行時間並簽全名，對醫囑有疑問的必須詢問清楚後方可執行。3、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者必須背誦壹遍，經醫師確認無誤後方可執行，並保留已用過的空安瓿，核對無誤後方可丟棄，並督促醫師在病人搶救結束後補記醫囑。4、每周總核對醫囑2次，護士長至少參加總核對醫囑1次，並做好記錄。5、單人值班時應做到下壹班檢查上壹班醫囑執行情況。(二）、用藥、打針查對制度 1、用藥、打針前必須嚴格執行 "三查八對"，即術前、術中、術後要檢查核對床號、名稱、劑量、濃度、時間、藥品名稱、用法用量及有效期。2、調配、整理藥品時，應註意檢查藥品質量，註意水劑、片劑有無變質、潮解，註射劑有無裂口，註意有效期和批號，不符合要求或標簽不清者不得使用。3.執行前應由第二人檢查藥品，待患者服藥後方可離開。4、對易過敏藥物用藥前應詢問有無此類藥物過敏史，用藥前應做過敏試驗，使用毒、麻、限藥物時，經反復核對後，保留安瓿。4、使用幾種藥物時，應註意有無配伍禁忌。5、發藥、註射時，如病人或他人提出疑問應及時檢查，核實無誤後方可執行。6、整理好的註射、用藥、治療單必須經兩人核對無誤後方可使用，原單應保存至下壹次總醫囑後廢止。7、發放藥品、註射劑均需攜帶藥品清單、註射劑清單。8、發藥、打針前必須核對床號、姓名，無誤後方可執行。(三）、輸液查對制度 1、嚴格執行 "三查八對 "制度。(2、認真核對輸液卡，加藥後簽名並標明時間。3、配藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無松動、瓶身有無裂縫、藥液有無變質，並註意批號、有效期，如不符合要求或標簽不清，不得使用。4、用多種藥品時應註意是否有禁忌癥，用後檢查瓶內藥液有無細小顆粒、渾濁、變色等。5、對易引起過敏的藥物，用藥前應詢問有無此類藥物過敏史，查對藥物過敏試驗記錄。(6、輸液過程中，如患者或其他人員提出疑問，應及時核對，核實無誤後方可進行。(四）輸血查對制度 1．采集血標本前，應準確填寫患者姓名、床號、病房，並將化驗單上的聯號粘貼在試管上。2、抽血時，必須將試管和輸血申請單壹起交給患者，核對床號、姓名、標本號後方可采血。3、如果同時有兩個以上的病人需要輸血，輸血試管必須分開進行，避免同時拿兩個以上的輸血試管給病人輸血，以防出錯。4、送血標本必須由醫師或護士進行，不得由患者或家屬送、取血標本。5、取血時必須兩人***同核對配血報告單上的患者姓名、床號、住院號、血型、供血者姓名、血型、血量，核對交叉檢驗結果，確認無誤後兩人簽字，方可執行。6.註意血液中是否有血塊，血袋是否有裂縫。7、輸血時重新核對病床前的床號、姓名。8、開始輸血時速度要慢，在床邊觀察十分鐘後方可離開。在整個輸血過程中，必須密切觀察輸血反應。如有反應，應立即停止輸血，通知化驗室重新化驗、配型，同時做出相應處理。(9）輸血後血袋應保存 24 小時，並填寫輸血反應卡，存入病歷。(五）手術室查對制度 1．接病人時，核對科室、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前必須核對姓名、診斷、手術名稱、部位、麻醉方式、麻醉用藥。3、檢查無菌包的有效期和滅菌指示燈的效果。4、凡體腔或深部組織手術，術前清點所有敷料和器械，並進行縫合。5、手術後所取標本，應由洗手護士和操作者檢查，然後填寫病理檢驗單進行檢驗。(六）、供應室查對制度 1、準備器械包，核對名稱、數量、質量、清潔度。2、發送儀器包時，核對名稱、有效期。3、回收儀器包時，核對數量、質量、清潔度。4、滅菌時檢查溫度、壓力、時間，滅菌後檢查滅菌效果指標，有無濕包，符合要求後方可發放使用。IV.執行醫囑制度醫囑是醫師在醫療活動中開具的醫囑。醫囑的書寫應符合衛生部、國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規範（試行）》第二十九條的規定。1.執行醫囑應準確無誤，並在有效時間內完成。醫囑執行記錄應客觀、真實、原始，執行人應簽署全名和執行時間。醫囑應由兩人核對簽字。2、壹般情況下，護士不得執行口頭醫囑，醫師因搶救危重病人需要下達口頭醫囑時，護士應背誦壹遍，背誦後執行錯誤的；搶救結束後，醫師要據實及時補記。護士搶救病人未及時簽名記錄的，應在搶救結束後6小時內補記。3、凡需要護士整體協作完成的醫囑，如護理常規、等級護理、飲食護理、部分治療等，可由主管護士或值班護士在長期醫囑單上簽字。長期醫囑執行完畢後，執行人應在長期醫囑執行單上簽名，並簽署執行時間。臨時醫囑執行完畢後，執行人直接在臨時醫囑單相應欄內簽名。手術或分娩後，應停止術前、產前醫囑的執行。6、凡需下壹班執行的醫囑，應交代清楚。7、實習生無權單獨下達醫囑，醫囑須經上級醫師簽字確認後方為有效。8、嚴格執行醫囑查對制度。9、出院、轉科、專科、死亡病人應及時取消各種執行單。V.護理文書書寫制度（壹）書寫原則 1、遵循衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《病歷書寫基本規範（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》的要求，護理文書記錄應客觀、真實、準確、及時、完整。2、按照《安徽省分級護理質量標準及實施要求》，護理人員對住院患者實施分級護理，根據護理等級落實各項護理措施。3、護理文書書寫應使用藍黑墨水，記錄人必須簽全名。試用期護士書寫的護理文書，應立即由醫療機構指定的合法執業護士審核，並用紅色墨水筆書寫修改意見、修改日期及簽名。4.護理文書書寫應工整，圖表、字跡清晰，表達準確、流暢，符號、標點符號應用正確。書寫過程中出現錯別字時，應用雙線畫在錯字上，然後改正，不得用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原字跡。5、各類護理文書楣欄 **** 相同項目包括：患者姓名、科室、病房、床號、住院號或病案號。6、根據醫囑和病人病情需要，各醫療機構也可自行設計 "血壓測量記錄"、"24小時出入量液體記錄 "等文書，其書寫應遵循原則，必要時納入病歷管理。7、護理室、教學室的疑難病例討論、病例分析等護理記錄，護理人員通過對患者病情的觀察、分析和討論提出的意見、評價和建議等，屬於主觀護理文書，不納入病歷管理，也不提供給患者（或其法定代理人）。8、醫療機構對歸檔前的護理文書，應指定專人按照安徽省制定的《護理文書質量考核標準》進行考核評價後方可歸檔。9、記錄必須有完整的日期。10、每班記錄的末尾，必須簽全名。11、記錄和文件要妥善保管。(二）、住院病歷住院患者護理記錄根據《安徽省分級護理質量及實施要求》，壹般患者指醫囑中 "特級護理"、"壹級護理 "中危重、重癥患者等以外的適用對象。其書寫必須遵循護理書寫的基本原則和以下要求：1、住院護理記錄包括 "住院護理記錄"（首頁）"住院護理記錄"（續）。2、住院護理記錄（首頁），是指病人入院後由主管護士或值班護士書寫的記錄，應在當班內完成。3.住院護理記錄（首頁）上的 "入院診斷"，是指醫生在入院記錄上書寫的診斷。"藥物過敏史"，如果 "是"，應寫明藥物的具體名稱，如青黴素。"皮膚情況"，如 "異常"，應寫明異常的具體情況，如擦傷或壓瘡的部位、範圍、程度等。4、住院護理記錄（首頁）上的 "專科"，應記錄患者專科疾病的主要癥狀及陽性體征等。"護理措施 "是根據病情觀察和醫囑為患者制定的生理、心理、社會等方面的健康維護措施。5.第壹行記錄結束後，在新的壹行開始記錄人簽名（簽名位置：右對齊），並在簽名的下壹行記錄時間。第壹頁未記錄的部分可以繼續使用。填寫內容空項的情況下，應畫"/"（刪除行）。6、住院護理記錄（續）是病人住院期間壹般護理過程的客觀記錄。內容包括記錄日期、時間、病情觀察、處置措施及效果、護士簽名等。7、病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態變化及藥物反應，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點記錄已實施的與病情有關的護理措施，以及處置後患者的反應、結果。8、護理記錄需根據患者病情變化隨時記錄。特殊檢查、治療、用藥、手術等前後應及時記錄。對大手術病人，隨時觀察，隨時記錄，每班至少記錄壹次，直至 72 小時。普外科患者 24 小時內每班至少記錄壹次。患者病情穩定後，記錄頻率應根據護理級別改變確定，壹級護理患者每1~2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。9、患者出院應書寫出院護理記錄，必須在患者出院24小時內完成。內容包括出院日期、護理小結、健康指導、護士簽名等。10、當患者病情危重時，應轉入單項記錄。如醫囑："危重"，應轉入 "危重病人護理記錄"，同時在原記錄單上註明轉入原因。轉科記錄的頁碼應與原記錄單頁碼連續編排。11、住院護理記錄（續）書寫格式：第壹次記錄書寫日期、時間（左對齊），另起壹行，空兩格書寫記錄內容，記錄完整後，另起壹行記錄人簽名（右對齊）。如無特殊情況住院護理記錄（續頁）的頁碼自第壹頁開始編寫。(iii).危重病人護理記錄 1.危重病人護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。凡書寫危重病人護理記錄不能再寫 "住院病人護理記錄"。2、根據《安徽省分級護理質量標準及實施要求（試行）》（皖醫[2001]49號）的規定，危重病人護理記錄的應用對象是病情危重，需要隨時觀察或監護，以便實施搶救的病人。如嚴重創傷、大出血、各種復雜疑難的大手術後、器官移植、大面積燒傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產兒等，屬於特殊護理和壹級護理的危重病人。3.記錄要求：根據病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘，記錄完畢護士簽字。病情穩定後，每班至少記錄壹次。4.記錄內容：應詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄應參照示意圖準確填寫，瞳孔對光反射情況應記錄在 "現狀觀察 "欄內。(1) 輸入內容包括每日飲水量、食物中含水量、TEN（胃腸道營養）、液體攝入量、輸血量等。為了準確記錄口服液的攝入量，應將其記錄在 "觀察 "壹欄中。為了準確記錄口服液的攝入量，應使用可測量的容器進行測量。固體食物應記錄數量，然後轉換成含水量進行記錄。排出量指的是患者的大小便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹部排空液量以及各種引流液量。對於尿失禁的患者，應盡量留置導尿予以記錄；對於自行排尿的患者，應記錄每次的尿量，或根據病情需要，將24小時的尿量集中在容器中計量記錄。(2）統計出入量：每天應做壹次小計和總計。白班應在下班前記錄出入量（畫壹條藍色橫線，匯總白天出入量），夜班應在次日早晨7Am匯總24小時出入量（用藍色筆畫壹條橫線匯總出入量，再畫壹條藍色橫線），同時將記錄轉入體溫單。6.病情觀察及處置：包括患者病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄等異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置後患者的反應和結果。VI.分級護理制度新病人入院後，應根據病情輕重決定分級護理，並做好標記。分級護理通常分為以下四級：（壹）特殊護理 1．適用對象：病情危重，需要隨時觀察或監護搶救的患者。如嚴重創傷、大出血、各種復雜疑難的大手術後、器官移植、大面積燒傷、多臟器功能衰竭等。2、質量標準：（1）設立24小時護理或成立專門搶救小組進行護理。(2）運用護理程序，制定並實施護理計劃，滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。(3）密切觀察病情，掌握用藥反應和效果。嚴格執行各項診療護理措施，準確控制輸液（輸血）速度，積極配合醫生進行搶救處置。及時準確填寫重癥監護記錄單。(4）認真做好各項基礎護理，根據病情需要建立周轉卡。嚴格預防護理並發癥，確保患者安全。(5）送水、送飯、送藥、送便器到床邊。(6）準備急救藥品、器材，以備搶救急需。(二）壹級護理 1、適用對象：危、重病人需要嚴格臥床休息者。如各種大手術後、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭、早產兒等。2、質量標準：（1）密切觀察病情變化，掌握病人反應及用藥效果，每30分鐘巡視病人壹次。(2）制定並實施危重患者的護理計劃，盡量滿足患者身心兩方面的護理需求。做好必要的護理記錄。(3）嚴格執行各項診療護理措施，準確控制輸液（輸血）速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫生進行搶救治療。(4）認真做好各項基礎護理，根據病情需要建立周轉卡。嚴格預防護理並發癥，確保病人安全。(5）送水、送飯、送藥、送便器到床邊。(6）準備急救藥品、器材，以備搶救急需。(三）二級護理 1、適用對象：病情較重、生活自理能力降低者，如大手術後病情穩定者，年老體弱者，幼兒、慢性病不宜多活動者。2、質量標準：（1）認真觀察病情變化，掌握患者用藥後的反應及效果，每1-2小時巡視壹次。(2）嚴格執行各項診療護理措施，準確用藥。根據病情需要建立輸液巡視卡。(3）認真做好各項基礎護理，預防護理並發癥，確保患者安全。(4）送水、送飯、送藥到床邊。(5）根據病情需要，備齊搶救藥品和器械。(6）給予健康指導，盡量滿足患者身心兩方面的護理需求。(四）三級護理 1．對象：病情較輕，生活基本能自理的病人，如壹般慢性病人、疾病恢復期病人、手術前準備階段病人等。(2.質量標準：（1）認真觀察病情變化，掌握病人的反應及用藥效果，每天巡視病房不少於2次。(2）嚴格執行各項診療、護理措施，準確用藥。根據病情需要建立輸液巡視卡。(3）認真做好各項基礎護理，預防護理並發癥，確保病人安全。(4）送水、送飯、送藥到床邊。(5）給予健康指導，盡量滿足患者身心護理需求。督促病人遵守醫院規章制度。七、健康教育制度健康教育制度 1、護士應對每壹位住院病人進行健康教育。2.2、健康教育應貫穿於整個護理過程。3、嚴格按照健康教育計劃對病人實施教育。4、按健康教育的分類分別給予門診教育、住院教育、出院教育、社區教育。5、掌握健康教育技能，運用得當，包括護患關系處理技能、護患溝通技能、行為訓練技能等。