壹、基本模式
住院統籌+門診統籌
醫院統籌包括:普通住院、重大疾病醫療、住院正常分娩；門診統籌包括:普通門診和特殊疾病大額門診。
第二，籌集資金
農村居民個人繳費不低於每人每年60元；中央和地方財政每年向參加的農村居民提供280元補助。籌資標準為參合農村居民每人每年不低於340元。
三。資金分配
(壹)門診統籌基金
門診統籌基金用於農村居民普通門診和特殊疾病的大額門診補償。普通門診統籌基金由各統籌地區根據當地實際情況提取，農村居民每人不低於40元；特殊疾病大額門診統籌基金的提取額度由各統籌地區根據當地情況確定。
(二)住院統籌基金
住院統籌基金由當年籌資總額扣除門診統籌、普通醫療費用和風險基金後建立，用於參加農村居民普通住院補償、重大疾病醫療救治補償、正常分娩住院分娩補助。壹般住院補償、重大疾病醫療補償和住院正常分娩補助基金的分配由各統籌地區因地制宜確定。
(3)風險基金
提高籌資水平後，應補充風險基金，使其規模達到當年基金總額的10%。
(4)壹般醫療費用
普通醫療費用用於鄉、村兩級普通門診補償，實行門診統籌和藥品零差率銷售。2013年新農合普通醫療費用補助金額原則上按照參合人員每人不低於16元的標準確定。根據上年基金使用和壹般醫療費用支付情況及號文件要求。省政府的201142，各級政府可以在2011之後增加。
(五)列入國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用)和河北省非基本藥物目錄的藥品住院補償比例提高5個百分點；提高中藥補償比例(包括:列入新農合報銷目錄的中成藥、中藥飲片、中藥診療項目、中藥制劑)。具體補償辦法由各統籌地區根據當地新型農村合作醫療基金支付能力制定。
第四，醫療費用賠償
門診統籌補償
1，普通門診統籌補償
門診統籌補償僅限於鄉鎮和村定點醫療機構。門診補償無免賠額；拉大鄉、村兩級定點醫療機構的補償差距，補償比例壹般可設定為村級45%-50%，鄉級40%-45%；農村居民年度門診統籌補償封頂線可設定為100-150元。為確保門診統籌基金的合理有效使用和安全運行，開展門診統籌的縣(市、區)要改革支付方式，建立控制門診費用的指標體系，實行門診統籌補償資金總預算，限制鄉鎮平均門診費用，建立考核制度，將考核結果與補償資金分配掛鉤，切實加強對定點醫療機構的監管，嚴格規範服務行為，遏制欺詐行為。門診統籌補償方案由統籌地區因地制宜制定。
2、特殊疾病大額門診補償
各縣(市、區)要在基線調查的基礎上，根據當地特殊疾病患病率、門診就診率、年人均門診費用等數據，合理確定新農合補償的特殊疾病(壹般應不少於15種)，制定特殊疾病大額門診統籌補償方案，合理設置起付線、補償比例和封頂線。
惡性腫瘤放化療、白血病、精神病、血友病等特殊疾病，參照住院患者補償辦法進行補償。
特殊疾病種類(供參考):
高血壓高危及ⅲ級以上、風濕性心臟病、肺心病、心肌梗死、各種慢性心力衰竭、腦血管病後遺癥(伴嚴重功能障礙)、慢性中重型病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病(伴嚴重並發癥)、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎(伴嚴重肢體功能障礙)、系統性紅斑狼瘡、癲癇、慢性腎炎。
特殊疾病由個人填寫書面申請，經縣級衛生行政部門指定的縣級定點醫療機構鑒定小組鑒定並出具診斷證明，報縣級衛生行政部門審核確認，縣級新農合經辦機構登記。特殊疾病患者憑新農合定點醫療機構門診病歷、處方、收費憑證報銷醫療費用。
(2)住院補償
新型農村合作醫療住院統籌補償方案由開展新型農村合作醫療的縣(市、區)制定。總體要求是:要充分利用基金，確保參合農村居民最大限度受益；在政策範圍內，住院費用比例約為75%。
1，壹般住院補償
(1)免賠額(人民幣)
鎮級100-150
縣級300-400
市政800-1200
省級1500
省外三級及以上3000-4000
註意:
(1)同壹農村居民在同壹年度內因不同疾病再次住院的，應再次扣除起付線(惡性腫瘤等需要多次住院的疾病除外)。
(2)參保農村居民因同壹疾病由上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉到上級醫療機構繼續住院的，在計算住院補償費用時，從上級醫療機構的起付線中扣除下級醫療機構的起付線費用。
(2)補償比例
鄉鎮壹級85%-90%
縣級70%-80%
市政60%-68%
省級55%
省外三級及以上45%-55%
註意:
①參合農村居民可在統籌地區自主選擇新農合定點醫療機構。因病情需要轉診的，定點醫療機構應及時辦理轉診手續，患者或其家屬按當地規定到縣級新農合定點醫療機構審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，患者或其家屬不能及時辦理轉診備案手續的，應及時向新農合參合機構報告，並在規定時限內辦理相關手續。
②參合人員異地居住的，在異地約定的新農合定點醫療機構發生的醫療費用，按新農合規定予以補償。
③新生兒出生時不在繳費時限內的，隨其參合父母享受新農合待遇，產生的補償費用合並其父母1。新生兒免交當年參合費，不計入當年參合人數，各級政府不提供額外補助資金。
④有下列情形之壹的，新農合按照以農村居民實際繳費為基礎的補償方案進行補償:
壹、接受的醫療服務由專項基金補貼；
二。接受的醫療服務由醫療機構減免。
(3)封頂線
封頂線為每人每年9萬元。封頂線年度累計計算包括住院補償、正常分娩住院補助、普通門診統籌補償、特殊疾病大額門診補償和重疾二次補償。重大疾病醫療補償另行計算。
2.重大疾病的醫療
兒童先天性心臟病、白血病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神疾病、終末期腎病腎透析、耐多藥結核病、艾滋病機會性感染、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗塞、血友病、ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等疾病的醫療。應根據省衛生廳下達的實施方案進行。
3、正常分娩住院分娩津貼
在國家住院分娩補助項目的基礎上，新農合按每例300元的標準給予補助。
(3)二次補償
為充分利用新農合基金，確保農村居民最大限度受益，統籌基金結余(含風險基金)超過15%或歷年累計基金結余超過25%的縣(市、區)應根據結余情況制定二次補償方案，對當年住院或/和特殊疾病大額門診的農村居民給予二次補償。通過二次補償，當年統籌基金利用率達到85%以上，歷年統籌基金結余率控制在25%以內。
(4)重大疾病保險賠償
石家莊、唐山等探索實施城鄉居民大病保險試點城市要做好基本醫療保險與大病保險政策和費用結算的有效銜接，加強醫療費用監測，按照省發展改革委等六部門聯合印發的《關於開展城鄉居民大病保險的實施意見》(發[2013]64號)要求，妥善制定醫療費用補償比例，確保基金正常運行。
各縣(市、區)新農合統籌補償方案須報市衛生局、財政局審批，經縣級人民政府批準後公布實施，並報省衛生廳和財政廳備案。
抄送:省新型農村合作醫療管理中心。
河北省衛生廳辦公室於2013 10 31發布。
對於第二次報銷，壹般有以下幾種情況:
壹是因為該地區新農合補償方案過於保守，新農合基金結余過多，壹般省級部門都有文件規定當年新農合要控制的基金結余不超過15%，有的地方是20%。如果超過，必須實行二次補償，主要針對縣外住院費用高、報銷低的重大疾病患者，個別病例可能涉及縣壹級。第二次報銷的條件是否滿足，要看第壹次報銷金額是否滿足。所以，在這種情況下，二次報銷並不是每個參合患者都有的。
二是大病救助二次報銷。目前，大部分地區已經實施了大病救助政策。也就是說，將壹些較為常見、費用較高、家庭負擔較重的疾病納入大病救助範圍，如先天性心臟病、白血病、大部分癌癥等。這項政策對新農合補貼70%，民政部門承擔20%，總報銷比例達到90%。有的農民把民政部門報銷的20%稱為二次報銷，基本上各省區都有。
三是民政優撫對象(低保、五保、軍人優撫對象)參加新農合後患病住院。新農合報銷後，民政可以多補償壹些，但不多。這裏最高封頂線只有5000元。
延伸閱讀:
新型農村合作醫療的報銷範圍
1，門診補償:
(1)村衛生室和村中心衛生室報銷60%，每次就診處方藥費用限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費用限額50元。
(2)在鎮衛生院就醫報銷40%，每次就診檢查費、手術費限額為50元，處方藥費限額為100元。
(3)二級醫院就醫報銷30%，每次檢查費、手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(4)三級醫院就醫報銷20%，每次檢查費、手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(5)中藥發票所附處方限定為1元。
(6)鄉級合作醫療門診年補償限額為5000元。
2、住院補償
(1)報銷範圍:
a、藥品費用:輔助檢查:心電圖、X線透視、攝片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等檢查費用以200元為限；手術費用(參照國家標準，超過1000元的報銷1000元)。
b、60歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，每日治療護理費補償10元，限額200元。
(2)報銷比例:鎮衛生院報銷60%；二級醫院報銷40%；三級醫院報銷30%。
3.嚴重疾病補償
(1)鎮風險基金補償:凡參加農村合作醫療保險的住院患者，醫療費用壹次性或全年超過5000元的，應進行階段性補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償。
(2)鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血液透析、放化療年度補償限額為1.65，438+0.000元。
以下不納入農村合作醫療保險報銷範圍:
1.自費就醫(無定點就醫醫院或無轉診單)、自費購藥、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育要求的醫療費用；
2、門診治療費、出診費、住院費、餐費、陪護費、營養費、輸血費(家庭儲血者除外，按有關規定報銷)、取暖降溫費、救護車費、優撫費等費用；
3.車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用；
4.骨科、整形、種植牙、假肢、器官移植、點名手術費、咨詢費等。
延伸閱讀:如何買保險，哪個好，教妳如何避開保險的這些“坑”。