40多年來，我國醫療保險在保障職工健康、維護社會穩定方面發揮了積極作用。但隨著社會主義市場經濟的建立和國有企業改革的深化，這壹制度已難以解決市場經濟條件下職工的基本醫療保障問題。
1988年，中國政府開始改革事業單位公費醫療制度和國有企業勞保醫療制度，1998年，中國政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國範圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度。
基本醫療保險制度按照社會統籌與個人賬戶相結合的原則，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機結合，實現了 "橫向 "社**** 濟保障與 "縱向 "個人自保的有機結合。"橫向 "的社會保障與 "縱向 "的個人自保有機結合，既有利於發揮社會統籌****救濟的長處，又有利於發揮個人賬戶激勵約束的優勢，更符合我國國情，易於被廣大職工接受。這種符合中國國情的醫療保險模式，是具有中國特色的社會醫療保險制度。
基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工，所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工都必須履行繳納基本醫療保險費的義務。用人單位繳費比例為工資總額的 6%左右，個人繳費比例為本人工資的 2%。單位繳納的基本醫療保險費部分用於建立統籌基金，部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費記入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用於支付住院和部分慢性病門診治療費用，統籌基金有起付標準和最高支付限額；個人賬戶主要用於支付普通門診費用。
為保障參保職工享有基本醫療服務，有效控制醫療費用過快增長，中國政府加強醫療服務管理，制定基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店進行資格認定，並允許參保職工自主選擇。與基本醫療保險制度改革相配套，國家同步推進醫療機構和藥品生產流通體制改革。通過建立醫療機構競爭機制和藥品生產流通市場機制，努力實現 "以較低的費用提供較高質量的醫療服務 "的目標。
除基本醫療保險外，還建立了大額醫療費用互助制度，用於支付社會基金最高支付限額以上的醫療費用。國家建立了公務員醫療補助制度。有條件的企業可為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。
我國基本醫療保險制度改革穩步推進，基本醫療保險覆蓋面不斷擴大。截至2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工約7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保險制度覆蓋了1億多城鎮人口，中國政府正在逐步將這些人群納入基本醫療保險體系。
從人力資源和社會保障部獲悉，《關於完善基本醫療保險定點醫療機構協議管理的指導意見》近日印發，明確要求全國各統籌地區在2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的 "基本醫療保險定點醫療機構資格審查 "和 "基本醫療保險定點醫療機構資格審核"。
"基本醫療保險定點零售藥店資格考試 "的 "兩項 "資格考試，同步完善社會保險經辦機構與醫藥機構的協議管理，提高管理服務水平和基金使用效率。
《意見》對取消社保經辦機構 "兩定 "資格審查後，如何完善協議管理提出了明確要求。依法設立的各類醫療機構，不分級別、類別和所有制性質，均可對照條件自願向社保經辦機構申請成為醫保定點機構，社保行政部門不再進行前置審批。同時，經辦機構要建立公開透明的考核機制，探索第三方評估等方式開展考核，選擇服務優質、價格合理、管理規範的醫藥機構協商簽訂服務協議。第三章 基本醫療保險
第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定****，繳納相同的基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未參加用人單位職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。第二十四條 國家建立和完善新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療的管理由國務院規定。第二十五條 國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的辦法。享受最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中六十周歲以上的老年人和未成年人的個人繳費部分，由政府給予補貼。第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。第二十七條 參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以按國家規定年限繳費。第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。第二十九條 參保人員醫療費用中應由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：（壹）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三方負擔的；（三）應當由公共****health；（四）在境外就醫時支付的。依法應當由第三人負擔的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。墊付後，基本醫療保險基金有權向第三人追償。第三十壹條 社會保險經辦機構可根據管理服務需要，與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規範醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。第三十二條 個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。(壹）建立個人賬戶
社會醫療保險經辦機構為每個參保人員建立基本醫療保險個人賬戶，以本人身份證號碼作為終身醫療保險號。職工基本醫療保險個人賬戶資金歸個人所有，定向用於醫療消費，超支不補，結余滾存，不得提取現金。職工死亡後，個人賬戶註銷，余額按規定繼承。
（二）個人帳戶卡的發放
用人單位應在職工參加基本醫療保險的同時，為職工辦理個人醫療帳戶卡。用人單位應當自參保之日起30日內，為新參保職工向社會醫療保險經辦機構提出申請並提供相關資料。社會醫療保險經辦機構收到用人單位為職工建立賬戶的申請後，應認真審核相關資料，在15日內為職工建立個人賬戶，並發放個人賬戶結算卡。應及時向職工個人醫療賬戶註入資金，並按有關規定計息。異地安置的退休人員暫不發卡。
參保人員可憑個人醫療賬戶卡在全區定點醫療機構和定點藥店購藥。如個人醫療賬戶資金不足，則以現金支付。
（三）個人帳戶的轉移和繼承
參保人員調離本地的，其個人醫療帳戶資金隨同轉移；無法轉移的，個人帳戶余額退還本人，同時註銷其個人帳戶。
如果參保人死亡，其個人賬戶余額可由其法定繼承人繼承。
（4）個人帳戶卡的掛失和補發
參保人應妥善保管個人帳戶卡，如損壞需更換新卡，費用由個人承擔。個人帳戶卡丟失的，應及時持相關證件到醫療保險經辦機構或定點單位掛失，醫療保險經辦機構應立即封存帳戶。30日內無法找回的，應辦理新卡，費用自理。掛失期間發生的醫療費用，個人賬戶部分應由職工個人現金支付。個人帳戶卡在掛失前被冒用的，損失由被保險人承擔。
參保人員持卡購藥和結算醫療費用時，定點醫療機構和藥店服務人員應認真核對，發現偽造、冒用的，應立即扣留，並通知社會醫療保險經辦機構。定點醫療機構和藥店不得拒收卡內資金，不得為持卡人兌換現金。
2010年1月，人力資源和社會保障部公布了《流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法》，規定從2010年7月1日起，跨省就業的流動就業人員可以轉移醫療保險關系，個人賬戶也隨同轉移。除醫保關系跨省轉移外，職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療三種不同類型的醫保關系，也可以隨著參保人員身份的變化而相互轉移。進城務工人員可以在就業地參加當地的職工基本醫療保險，回到農村後，可以將職工基本醫療保險帶回來，不間斷地轉入新型農村合作醫療保險。(壹）申報受理醫保經辦機構征收部門受理參保單位填寫《醫保繳費基數變更申報表》，並要求提供以下資料：
1、工資發放明細；
2、《醫保參保人數增減明細表》
3、醫保經辦機構規定的其他資料。
（二）繳費審批
1.醫療保險經辦機構征繳部門對參保單位填報的繳費申報核定表及相關資料進行審核。審核合格後，辦理參保人員核定或增減手續。
2、醫療保險經辦機構征繳部門根據繳費申報核定情況，及時記錄新參保人員的參保時間和當期工資情況。醫保經辦機構征繳部門根據參保單位申報核定當期繳費基數。
3、醫療保險經辦機構征收部門根據參保單位當期核定的繳費基數和繳費比例計算出應繳金額，並打印《醫療保險繳費通知單》反饋給申報單位，據此進行征收。
（三）費用收取
1．醫療保險經辦機構通過 "收入戶存款 "開戶銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，並開具專用收據。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬，並將到賬情況反饋給征繳部門。
2、醫療保險機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況，向申報後未足額繳納醫療保險費或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知書》。逾期不履行通知的，將有關情況和資料提供給勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門限期改正。
3、每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠費之日起按日加收2‰的滯納金。可壹次性繳納壹個月、壹個季度、半年或壹年。如按季度或年度繳納，則應從季度或年度開始繳納。如暫時無力繳納，可申請緩繳，緩繳期限不得超過 2 個月。
（四）欠費補繳
1．醫療保險經辦機構征繳部門根據醫療保險欠費情況建立欠費數據信息，填寫《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。
2、醫療保險經辦機構征繳部門與因籌資困難無法壹次性足額繳納欠費的參保單位簽訂社會保險費代繳協議。欠費單位發生合並、分立、破產等情況的，應按以下方式簽訂補充繳費協議。
（1）欠費單位合並的，與合並方簽訂補充出資協議。
（2）欠費單位分立的，應與分立方分別簽訂補繳協議。
（3）欠費單位進入破產程序的，與清算組簽訂清算協議。
（4）單位被拍賣、出租的，與主管部門簽訂補繳協議。
3、參保單位根據《社會保險費補繳通知書》或補繳協議辦理補繳手續，醫療保險經辦機構征收部門受理後，通知醫療保險經辦機構財務管理部門收款。
4、破產單位無力清償欠費的，醫療保險機構征繳部門受理單位破產清算組的申請，經審核後送稽核監督部門處理。
5.醫保機構征繳部門根據財務管理部門轉來的欠費到賬信息和稽核監督部門轉來的核銷信息，對參保單位欠費信息進行調整。住院和特殊病種門診結算程序 定點醫療機構每月10日前將上月出院病人費用結算單、住院結算單及相關資料報送醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構審核後作為月度預撥和年終決算的依據。醫保經辦機構按月預付上月住院和特殊病種門診統籌費用。
參保人員經認定患有特殊疾病的，到勞動保障部門指定的定點醫療機構就醫購藥，發生的醫療費用直接記賬，即時結算。
（二）急診結算程序
參保人員因急診在本市非定點醫療機構或其他醫療機構住院治療的，應先由本人或單位墊付所發生的醫療費用，待急診結束後，持醫院的急診病歷、檢查化驗報告單、發票、醫療費用明細清單等，按醫療保險經辦機構的規定辦理報銷手續。
（三）異地安置人員的結算程序
1．異地安置人員由所在單位在居住地安排1-2家定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案。
2、異地安置人員患病在居住地定點醫療機構就醫發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療終結後，所在單位憑參保人員醫療證和病歷、有效費用票據、處方復本、住院費用清單等，按規定日期與社會醫療保險經辦機構結算。
（四）轉診轉院結算
1.參保人員因定點醫療機構條件限制或專科疾病需要轉診轉院診治的，需填寫轉診轉院審批表。由主治醫師提出轉診、轉院理由，科室負責人提出轉診、轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批後方可轉院。
二、市內轉診轉院原則先市內後市外、先省內後省外。市內轉診、轉院在定點醫療機構之間進行。市外轉診、轉院必須由本市三級以上定點醫療機構辦理。
三、參保人員轉診轉院後發生的醫療費用，由個人或單位現金支付，醫療終結後，參保人員或其代理人憑轉診轉院審批表、病歷證明、處方及有效證件到醫療保險經辦機構報銷統籌基金支付範圍內的住院費用。所有參合人員的報銷流程如下：
（1）參合農民持新農合卡在定點醫療機構門診就醫的，定點醫療機構按新農合家庭門診賬戶可用金額直接減免醫療費用，超出部分由參合人員自付。定點醫療機構應及時與農合機構結算。
（2）參合農民在市、縣、鄉定點醫療機構住院，由定點醫療機構進行直接補助。定點醫療機構對其發生的醫療費用進行審核，按實施辦法規定的標準墊付應補助金額。
參合農民在省級定點醫療機構和非定點醫療機構住院治療的，由鄉鎮農合機構補償。其住院醫療費用壹次性在2000元以下（含2000元）的，由鄉（鎮）農合辦審核報銷；2000元以上或對住院資料有疑問的，由鄉（鎮）農合辦審核後，報縣農醫局復核批準後報銷。
（1）申請報銷時，需攜帶本人身份證、戶口本、新農合證（三證原件審核後復印留底）、醫療機構有效住院發票、出院小結（或病歷）、費用清單、轉診證明。
（2）患有門診大病（慢性病）的參合農民在規定時間（壹般為每年7月和12月），需攜帶本人身份證、戶口本、《新農合證照》、門診發票及清單、門診病歷、檢查報告、二級以上醫院或專科醫院門診大病（慢性病）證明到鄉（鎮）農合辦辦理。
（三）已參加商業保險的農民和已參加學生醫療保險的在校學生，出院後同時需要商業保險和新農合補償時，應將住院發票原件及復印件交農醫辦或縣級定點醫療機構審核報銷後，再將住院發票原件交商業保險公司報銷。發票復印件由農合所或縣級定點醫療機構留存，但外傷患者只能報銷原件（學生除外）。
（4）住院費用實行限時結算制度。出院後三個月內可隨時辦理報銷結算手續，超過三個月的視為自行放棄報銷（因公出國人員可延遲至年底）。農醫所按照實施辦法規定標準應補償的金額，將在10個工作日內支付給參合農民。
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