165438+ 12.檢查術中植入的假體材料和器械標簽上的信息和有效期，條形碼應貼在手術護理記錄背面。13.術中實施自體輸血時，應嚴格執行臨床輸血技術規範，並通知麻醉科準備font血液回收設備。14.手術前後，必須由主刀醫生或手術者授權的醫生開具醫囑。15.特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥物按照國家有關規定執行。16.要切實做好圍手術期患者的管理和準備工作。術前如需麻醉會診，臨床科室和麻醉科應做好患者術前評估工作。麻醉科和手術室應加強監護，做好記錄並及時報告。如有違反上述規定，報醫務處處理。手術安全性驗證的系統和流程。手術安全核查是指在麻醉前、手術前和患者離開手術室前，由外科醫生、麻醉醫生和手術護士共同參與核查患者身份和手術部位的工作。驗證結果由麻醉醫生、外科醫生和手術室護士確認並簽字。本制度所指的手術醫生是指手術者或第壹助手。二、手術患者應佩戴標明患者身份信息的標牌以備核查。三、實施手術安全性驗證的內容和流程。(1)麻醉前:手術醫師主持，麻醉醫師和手術室護士根據手術安全檢查表中的內容依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意書、手術部位及標簽、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術野備皮、靜脈通路建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病。(2)手術前，麻醉醫師、手術醫師和手術室護士應核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位和標簽，並以上述方式確認風險提示。手術室護士對手術物品的準備情況進行核實，並向外科醫生和麻醉師報告。
(3)患者出手術室前，手術室護士、手術醫生、麻醉醫生應核對患者身份(姓名、性別、年齡)和實際手術方式，清點手術材料，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向。(4)三方檢驗人員確認後應分別簽名。(五)驗證過程要求主持人唱讀。第四，作業安全檢查表由調度室提出，並由檢查主持。五、手術結束後，巡回護士負責及時清點、核對手術中使用的血液、器械、敷料等物品，巡回護士和手術器械護士簽字並填寫手術清點記錄。手術清點記錄壹式兩份，手術室壹份，病歷壹份。手術盤點記錄包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、手術中使用的各種器械和敷料的盤點和簽字等。六、本制度適用於各級各類手術，其他有創手術應參照執行。七、手術安全驗證必須按照上述步驟依次進行，每壹步驗證無誤後方可進行下壹步。不允許提前填表。八、術中用藥核查:由手術醫生或麻醉醫生根據情況需要簽發醫囑並做好相應記錄，由手術室護士負責核查。九、手術部、麻醉科和手術室的負責人是實施手術安全核查制度和持續改進管理的主要責任人。十、醫院醫務處、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施的監督管理，提出持續改進措施並加以落實。十壹、手術安全核查，由手術醫生、麻醉醫生和手術室護士三方共同監督，對於未按照上述規定實施手術安全核查的，分別按50元/例將手術醫生、麻醉醫生和手術室護士扣留。並在醫院得到通知。12.手術安全檢查表應保存在病歷中。如無手術安全檢查表，則視為不合格病歷(單票否決)，主管醫師按不合格病歷相關規定處理。十三、病房與手術部手術室之間應建立交接制度，嚴格按照查房制度的要求逐項進行交接。手術風險評估制度與流程為了保證醫療質量，保障患者的生命安全，使患者的手術效果得到科學客觀的評估，負責診療的醫生應根據患者的病情和個體差異，制定詳細、科學的適合每壹位患者的手術方案，並在患者病情發生變化時及時調整和修改手術方案，使患者得到及時、科學、有效的治療。我院為患者制定了手術風險評估制度。1.所有手術患者都應接受手術風險評估。
2.醫師和麻醉醫師應嚴格根據病史、體格檢查、影像和實驗室資料、臨床診斷，對擬手術的風險、利弊進行綜合評估。3.手術前，主管醫師、麻醉醫師和巡回護士應根據手術風險評估表的內容對患者逐壹評估，並根據評估結果和術前討論制定安全、合理、有效的手術方案和麻醉方法。必須制作必要的術前資料，告知患者或其委托人手術方案及手術可能存在的風險，並請患者或其委托人簽字。當手術風險評估等級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任重新評估。必要時可組織院內會診後評估。4.如患者入院後無法在我院治療或治療效果不確定，應及時與家屬溝通，協商在我院治療或轉院，並進行必要的知情告知。5.術前24小時填寫手術風險評估的內容和流程，手術醫師、麻醉醫師和巡回護士根據手術風險評估表的相應內容對患者進行評估，做出評估後在簽名欄簽名。手術醫生根據評估內容計算手術風險等級。評價內容如下:①手術切口清潔度:手術風險分級標準根據清潔度將手術切口分為四類:ⅰ類手術切口(清潔手術)、ⅱ類手術切口(相對清潔手術)、ⅲ類手術切口(清潔-汙染手術)、ⅳ類手術切口(汙染手術)。②麻醉分級(ASA分級)參考美國麻醉醫師協會(ASA)的病情分級標準:I-VI級:P65438+。P2:患者臨床癥狀較輕；P3:患者有明顯的全身臨床癥狀；P4:患者有輕微而明顯的全身臨床癥狀，有生命危險；P5:病情危重，生命難以維持的臨終病人；P6:腦死亡患者。③手術持續時間手術風險分級標準根據手術持續時間將患者分為兩組:即“手術在3小時內完成”；“3小時以上完成的手術”屬於急診手術。在□”中打“√”。④手術類型由麻醉醫師在相應的“□”內打“√”。⑤隨訪:患者出院後24小時內由主管醫生填寫傷口愈合及感染情況。手術部位識別系統和流程1。擇期手術或急診手術前，責任護士應根據醫囑對手術患者進行核對(包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。
二、檢查確認後，準備手術區皮膚。第三，給患者手腕戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、左右手術部位。四、患者到手術室時，責任護士要核對患者的床號、姓名、手術名稱和位置，並再次檢查皮膚準備情況。五、手術患者確認程序:1。術者應在術前壹天或開出手術處方後，用記號筆或棉簽蘸取龍膽紫在患者手術部位體表作標記，以“+”為標記標誌，並與患者或其家屬確認、核對手術部位。2.接病人時，手術室工作人員和病房護士* * *會核對病人的床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱、手術部位體表標識，確認無誤後簽字，將病人送手術室。3、手術醫師、麻醉醫師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應對四個方向進行檢查，特別是涉及到左右兩側時，再次確認手術部位的體表標識並簽字。4.術者、麻醉醫師、手術室護士在手術切前應再次核對患者姓名、性別、年齡、手術部位、體表標識(特別是左右兩側)，確認無誤後方可開始手術。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者出手術室前的“三確認”。5、涉及雙側、多結構(指、趾、病竈)、多平面部位(脊柱)的手術，手術側或部位有規範統壹的標記，手術標記執行率≥95%。六、對無手術部位和體表標識的手術患者，麻醉科可拒絕接患者進入手術室。本規定自2015 1+0起執行。醫務處2014 12 10麻醉醫師術前訪視制度1。麻醉醫生應該在擇期手術的前壹天拜訪病人。告知患者或客戶麻醉方法、可能的事故、並發癥、術後鎮痛相關的風險和其他問題。在征得患者本人、代理人、授權人同意後，應由醫患雙方簽署麻醉知情同意書(告知單)。二、收到麻醉會診單的特殊患者應及時會診，並按書寫格式記錄在病程中。
三、術前查房記錄格式按《貴州省病歷書寫規範》(試行)執行。主要記錄內容包括:當前診斷、簡要病史及診斷依據、現狀(術前註意事項及異常輔助檢查結果)、麻醉禁忌癥及適應癥。4.術前訪視包括:(1)全面了解患者的健康狀況；(2)心肺功能；(3) X線檢查(MRI、CT)及各種實驗室檢查結果；(4)特殊患者的術前準備；(5)是否足夠；(六)手術部位和麻醉方法；(七)進行必要的身體檢查。根據麻醉方法進行特殊檢查。如脊髓阻滯麻醉檢查脊柱；(八)全身麻醉註意有無假牙，氣管插管切牙是否完整，頸長及活動度。其他動靜脈穿刺困難的腫瘤，對呼吸循環有影響。五、了解患者的精神狀態和對麻醉的要求，對於實施局部麻醉(腰麻和區域阻滯)必須耐心解釋，消除患者的恐懼心理。六、根據病人的病史和檢查結果，決定麻醉方法。七、術前準備麻醉設備、麻醉藥品和麻醉機。八、麻醉前準備工作不完善，到期檢查尚未進行或需要復查，以及麻醉有困難或危險時，應在術前訪視期間向病房醫師提出，* * *配合會診，必要時向上級醫師或醫療主管部門報告，以便妥善處理。
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手術患者術前準備的相關制度
外科病人術前準備系統
1.各級醫生對需要手術治療的患者要嚴格掌握手術指征，及時完成術前各項準備和必要的檢查。準備輸血的患者必須檢查自己的血型和感染篩查(肝功能、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒抗體)。
2.擇期手術患者必須完善相關術前準備，完成相關術前檢查。如檢查發現異常，應及時向上級醫生報告或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術指征。
3.手術前，手術醫生和麻醉醫生必須親自對患者進行檢查，並對患者及其家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括患者病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自費物品等。，經患者或患者授權代理人同意並簽字。遇有急診手術或急診患者不能簽字，患者或授權代理人不在醫院時不能及時簽字的，按《醫療機構管理條例》的有關規定執行，向上級報告，並在病歷中詳細記錄。
第1頁
4.主管醫師應做好術前總結記錄。中度以上手術需術前討論。重大手術、特殊病人手術和新開展手術的術前討論應由科主任主持，討論制定手術方案。討論內容應記錄在術前討論本和病程記錄中，並報醫務部或業務院長批準。
5.手術醫生應根據手術分級管理制度確定。大手術和各種探查手術必須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫生或科主任實施，必要時報醫務科。
6.手術日程應提前壹天通知手術室，檢查術前護理工作落實情況和專用器械準備情況。所有的醫療行為都要記錄在病歷中。如有不利於手術的疾病，請及時咨詢相關部門。
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7.手術前，患者應固定腕帶進行識別，標註的信息準確無誤；同時，完成了手術部位的標記。
8.術前準備要以制度為依據，嚴禁熟人在術前沒有充分準備和評估的情況下提前手術。
9.手術室有權拒絕未完成相關術前準備的患者進入手術室進行手術，臨床主刀醫生負責對患者或家屬進行相關解釋和溝通。
10.醫務人員應仔細核對患者姓名、性別、病歷號、床號、診斷、手術部位、手術室等。患者進入手術室前需要將假牙取出，貴重物品由家屬保管。
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12.檢查術中植入的假體材料和器械標簽上的信息和有效期，條形碼應貼在手術護理記錄背面。
13.術中實施自體輸血時，應嚴格執行臨床輸血技術規範，並通知麻醉科準備font血液回收設備。
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14.手術前後，必須由主刀醫生或手術者授權的醫生開具醫囑。
15.特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥物按照國家有關規定執行。
16.要切實做好圍手術期患者的管理和準備工作。術前如需麻醉會診，臨床科室和麻醉科應做好患者術前評估工作。麻醉科和手術室應加強監護，做好記錄並及時報告。如有違反上述規定，報醫務處處理。
操作安全驗證系統和流程
壹、手術安全核查是由外科醫生、麻醉醫生、外科護士* * *共同參與，分別在麻醉前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者的身份和手術部位等進行核查。驗證結果由麻醉醫生、外科醫生和手術室護士確認並簽字。本制度所指的手術醫生是指手術者或第壹助手。
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二、手術患者應佩戴標明患者身份信息的標牌以備核查。
三、實施手術安全性驗證的內容和流程。
(1)麻醉前:手術醫師主持，麻醉醫師和手術室護士根據手術安全檢查表中的內容依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病歷號)、手術方式、知情同意書、手術部位及標簽、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術野備皮、靜脈通路建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病。
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(2)手術前，麻醉醫師、手術醫師和手術室護士應核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位和標簽，並以上述方式確認風險提示。手術室護士對手術物品的準備情況進行核實，並向外科醫生和麻醉師報告。
(3)患者出手術室前，手術室護士、手術醫生、麻醉醫生應核對患者身份(姓名、性別、年齡)和實際手術方式，清點手術材料，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向。(4)三方檢驗人員確認後應分別簽名。
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(五)驗證過程要求主持人唱讀。
第四，作業安全檢查表由調度室提出，並由檢查主持。五、手術結束後，巡回護士負責及時清點、核對手術中使用的血液、器械、敷料等物品，巡回護士和手術器械護士簽字並填寫手術清點記錄。手術清點記錄壹式兩份，手術室壹份，病歷壹份。手術盤點記錄包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、手術中使用的各種器械和敷料的盤點和簽字等。六、本制度適用於各級各類手術，其他有創手術應參照執行。七、手術安全驗證必須按照上述步驟依次進行，每壹步驗證無誤後方可進行下壹步。不允許提前填表。
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八、術中用藥核查:由手術醫生或麻醉醫生根據情況需要簽發醫囑並做好相應記錄，由手術室護士負責核查。
九、手術部、麻醉科和手術室的負責人是實施手術安全核查制度和持續改進管理的主要責任人。
十、醫院醫務處、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施的監督管理，提出持續改進措施並加以落實。
十壹、手術安全核查，由手術醫生、麻醉醫生和手術室護士三方共同監督，對於未按照上述規定實施手術安全核查的，分別按50元/例將手術醫生、麻醉醫生和手術室護士扣留。並在醫院得到通知。
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12.手術安全檢查表應保存在病歷中。如無手術安全檢查表，則視為不合格病歷(單票否決)，主管醫師按不合格病歷相關規定處理。
十三、病房與手術部手術室之間應建立交接制度，嚴格按照查房制度的要求逐項進行交接。
手術風險評估系統和流程
為了保證醫療質量，保證患者的生命安全，使患者的手術效果得到科學客觀的評價，負責診療的醫生要根據患者的病情和個體差異，制定詳細科學的適合每個患者的手術方案，並能在患者病情發生變化時及時調整和修改手術方案，使患者得到及時、科學、有效的治療。我院專門為患者制定了手術風險評估制度。1.所有手術患者都應接受手術風險評估。
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2.醫師和麻醉醫師應嚴格根據病史、體格檢查、影像和實驗室資料、臨床診斷，對擬手術的風險、利弊進行綜合評估。
3.手術前，主管醫師、麻醉醫師和巡回護士應根據手術風險評估表的內容對患者逐壹評估，並根據評估結果和術前討論制定安全、合理、有效的手術方案和麻醉方法。必須制作必要的術前資料，告知患者或其委托人手術方案及手術可能存在的風險，並請患者或其委托人簽字。當手術風險評估等級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任重新評估。必要時可組織院內會診後評估。
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4.如患者入院後無法在我院治療或治療效果不確定，應及時與家屬溝通，協商在我院治療或轉院，並進行必要的知情告知。
5.手術風險評估的內容和過程
術前24小時，手術醫師、麻醉醫師和巡回護士根據手術風險評估表的相應內容對患者進行評估，做出評估後在簽名欄簽上自己的名字。手術醫生根據評估內容計算手術風險等級。評估內容如下:
(1)手術切口清潔度手術風險分級標準手術切口根據清潔度分為四類:
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I類手術切口(清潔手術)
ⅱ類手術切口(相對幹凈的切口)
ⅲ類手術切口(清潔汙染手術)
ⅳ類手術切口(汙染手術)
②麻醉的分級(ASA分級)參照美國麻醉醫師協會(ASA)的病情分級標準:I-VI級:
P1:正常患者；
P2:患者臨床癥狀較輕；
P3:患者有明顯的全身臨床癥狀；
P4:患者有輕微而明顯的全身臨床癥狀，有生命危險；
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P5:病情危重，生命難以維持的臨終病人；
P6:腦死亡患者。
③手術持續時間
根據手術持續時間，按照手術風險分級標準將患者分為兩組:“3小時內完成手術”；“3小時以上完成的手術”屬於急診手術。在□”中打“√”。
④手術類型由麻醉醫師在相應的“□”內打“√”。
⑤隨訪:患者出院後24小時內由主管醫生填寫傷口愈合及感染情況。
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手術部位識別系統和方法
1.擇期手術或急診手術前，主管護士應根據醫囑核對患者(包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。
二、檢查確認後，準備手術區皮膚。
第三，給患者手腕戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、左右手術部位。
四、患者到手術室時，責任護士要核對患者的床號、姓名、手術名稱和位置，並再次檢查皮膚準備情況。
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五、手術患者確認流程:
1、手術醫師應在術前壹天或手術醫囑後，用記號筆或蘸有龍膽紫的棉簽在患者手術部位體表作標記，以“+”號為識別標記，並與患者或其家屬確認、核對手術部位。
2.接病人時，手術室工作人員和病房護士* * *會核對病人的床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱、手術部位體表標識，確認無誤後簽字，將病人送手術室。
3、手術醫師、麻醉醫師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應對四個方向進行檢查，特別是涉及到左右兩側時，再次確認手術部位的體表標識並簽字。
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4.術者、麻醉醫師、手術室護士在手術切前應再次核對患者姓名、性別、年齡、手術部位、體表標識(特別是左右兩側)，確認無誤後方可開始手術。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者出手術室前的“三確認”。
5、涉及雙側、多結構(指、趾、病竈)、多平面部位(脊柱)的手術，手術側或部位有規範統壹的標記，手術標記執行率≥95%。
六、對無手術部位和體表標識的手術患者，麻醉科可拒絕接患者進入手術室。本規定自2015 1+0起執行。
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醫療部門
2014 12 10
麻醉醫師安全手術術前訪視制度
壹、麻醉醫師應在擇期手術前壹天訪視患者，告知患者或委托人麻醉方法、可能發生的意外、並發癥、術後鎮痛相關風險等問題。在征得患者或代理人及授權人同意後，應由醫患雙方簽署麻醉知情同意書(通知)。二、收到麻醉會診單的特殊患者應及時會診，並按書寫格式記錄在病程中。
三、術前查房記錄格式按《貴州省病歷書寫規範》(試行)執行。主要記錄內容包括:當前診斷、簡要病史及診斷依據、現狀(術前註意事項及異常輔助檢查結果)、麻醉禁忌癥及適應癥。
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四、術前訪視內容包括:
(壹)全面了解患者的健康狀況；
(2)心肺功能；
(3) X線檢查(MRI、CT)及各種實驗室檢查結果；
(4)特殊患者的術前準備；
(5)是否足夠；
(六)手術部位和麻醉方法；
(七)進行必要的身體檢查。根據麻醉方法進行特殊檢查。如脊髓阻滯麻醉檢查脊柱；
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(八)全身麻醉註意有無假牙，氣管插管切牙是否完整，頸長及活動度。其他動靜脈穿刺困難的腫瘤，對呼吸循環有影響。
五、了解患者的精神狀態和對麻醉的要求，對於實施局部麻醉(腰麻和區域阻滯)必須耐心解釋，消除患者的恐懼心理。
六、根據病人的病史和檢查結果，決定麻醉方法。
七、術前準備麻醉設備、麻醉藥品和麻醉機。
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八、麻醉前準備工作不完善，到期檢查尚未進行或需要復查，以及麻醉有困難或危險時，應在術前訪視期間向病房醫師提出，* * *配合會診，必要時向上級醫師或醫療主管部門報告，以便妥善處理。