疾病分類
特發性震顫又稱家族性震顫，約有 60% 的患者有家族史。在幾個特發性震顫家族中，沒有發現代際現象，性別分布均衡。壹般認為這是壹種常染色體顯性遺傳，65-70 歲時完全發病，也有不完全發病和散發病例的報道，其中散發病人和遺傳病人的臨床特征完全相同，通常被認為是同壹種疾病，但相關的基因異常尚未確定。特發性震顫發病年齡的雙峰特征表明，可能存在兩種不同的異常基因。家族性震顫的發病年齡早於散發病例，這表明早發特發性震顫受遺傳易感性的影響更大，而遺傳易感性會顯著影響臨床亞型特征。
發病機制和病理生理學
本病的確切病因尚不清楚。它可能是外周肌肉穿梭傳入和中樞自律神經振蕩器***共同激活的結果。丘腦腹中核（VIM）是接收本體感覺傳入的核團，其神經元的節律性猝發活動可能起著關鍵作用，神經電生理記錄和立體定向手術均證實了這壹點。氧（15O）標記二氧化碳的 PET 研究顯示，雙側小腦和下橄欖核的代謝功能選擇性亢進。功能磁共振成像（FMRI）顯示，患肢對側皮質運動區和感覺區、蒼白球和丘腦的活動增強，雙側齒狀核、小腦半球和紅核的活動亢進。這表明，震顫是丘腦和運動皮層至脊髓通路的腦-橄欖環路振蕩的結果。由於病理解剖沒有特殊變化，而且異常振動的中樞神經系統 "起搏器 "位置不明，因此推測中樞振蕩器要麽被外周反射增強，要麽被外周反射抑制，從而調節震顫的產生和振幅。
臨床表現
多組
1.家族史 特發性震顫又稱家族性震顫，約有 60% 的患者有家族史，其特點是常染色體顯性遺傳。研究人員對家族史的報告從 17.4% 到 100% 不等，之所以存在如此大的差異，是因為特發性震顫的診斷標準各不相同。對特發性震顫家族史的正確評估有賴於震顫癥狀的征詢和臨床檢查。
2.發病率 典型的特發性震顫可見於兒童、青少年和中老年人，在普通人群中的發病率為 0.3% 至 1.7%，並隨著年齡的增長而增加。40 歲以上人群的發病率增至 5.5%，65 歲以上人群的發病率增至 10.2%。男女發病率無明顯差異，瑞典和芬蘭的男女發病率之比為0.5:0.71，在這兩個國家，特發性震顫可能在左撇子中更為常見。
3.發病年齡 特發性震顫可從任何年齡開始發病。關於發病高峰年齡有兩種觀點，壹種觀點認為，發病年齡的分布特點是雙峰分布，即在20-30歲和50-60歲兩個年齡段；另壹種觀點認為，特發性震顫很少在青少年時期發病，發病病例數隨著發病年齡的增長而增加，平均發病年齡為37-47歲。
4.震顫的發病年齡與疾病的發展無關。大多數學者認為，該病總是緩慢進展，從未緩解。震顫導致的喪失勞動力始於發病後 10 到 20 年，發病率隨病程和年齡的增長而增加。
癥狀
特發性震顫的唯壹癥狀是震顫，偶爾也有報告稱有張力和輕度步態異常。患者開始時通常以上肢震顫為主，但也可影響頭部、腿部、軀幹、發聲和面部肌肉。它表現為姿勢性震顫，也可能包含運動性、意向性或靜止性震顫成分。有目的的運動可能會加劇震顫。震顫的頻率為 4 至 8 赫茲。震顫開始時的頻率為 8 到 12 赫茲，隨著病程和年齡的增長，頻率會降低，振幅會增大。
患者在最初幾個月往往會感到身體震動，隨後在興奮或疲勞時活動時會出現短暫震顫，然後震顫持續存在。在短時間內可以自我控制，對活動影響不大。在這壹階段，姿勢性震顫是反射性的，出現得很快，只持續幾秒鐘。隨著震顫幅度的增加，震顫往往難以控制，甚至會影響工作。即使是嚴重的震顫也會經常波動，有時在保持姿勢時會暫時消失。震顫的幅度和頻率常常會隨著不同的動作和姿勢而變化。此時，震顫仍可自我抑制，但難度增加，持續時間縮短。
壹般認為，特發性震顫會從雙側或單側對稱性上肢開始。壹旦上肢受到影響，震顫通常會向上發展到頭部。面部。舌頭、下頜。軀幹和雙側下肢的累積性震顫很少見，僅在病程晚期才會出現，而且程度比上肢輕。
典型的癥狀是雙手有節律的外展-內收樣和屈伸樣震顫，以及非常罕見的前旋-後旋樣震顫（類似帕金森病）。寫字可能會變形，但不會顯得太小。另壹個常受影響的部位是顱頸部肌肉組織，它可能積聚在頭部、舌頭或發聲肌肉中，表現為嚴重的手部姿勢性震顫和頭部震顫，包括垂直的 "點頭 "和水平的 "搖頭 "動作。軟腭和舌頭的震顫會導致發聲困難。
震顫會在發病後10至20年影響活動，並隨著年齡的增長而加重，以至於影響從事驚喜活動的能力，在發病後的第6個10年達到高峰。86% 的患者年齡在 60 至 70 歲之間，中年期的生長會影響社交活動和生活能力，包括書寫、飲水、飲食、穿衣、言語和操作。生長速度越快，對行動能力的影響就越大。震顫對性別的影響沒有差異。影響震顫的因素很多。饑餓、疲勞、情緒緊張和溫度（高溫、熱水澡）都會加重震顫。與大多數不自主運動壹樣，特發性震顫會在睡眠中消失，但也有個別報道稱，震顫會在沈睡中持續存在。
特發性震顫對乙醇（酒精）的反應具有特征性。在許多患者中，即使少量的乙醇也會減輕震顫。42%到75%的患者在飲酒後震顫會減輕，但這只是暫時的，通常會持續2到4個小時，第二天震顫會加重。乙醇對其他類型震顫的類似作用很少見報道，乙醇的作用是中樞性的。
據報道，特發性震顫可能與其他運動障礙疾病有關。在特發性震顫患者中，帕金森病的發病率遠高於正常對照人群，盡管在 60 歲以上的特發性震顫患者中，帕金森病的發病風險是同年齡組隨機人群的 24 倍。姿勢性震顫在包括帕金森病在內的許多運動障礙中都很常見，甚至是早期階段的唯壹癥狀。缺乏嚴格的診斷標準會導致特發性震顫的誤診。
6.6%至47%的特發性震顫患者會出現肌張力障礙。姿勢性震顫在肌張力障礙中也很常見，尤其是書寫痙攣，7%至23%的肌張力障礙患者伴有特發性震顫。痙攣性斜頸通常與頭部和軀幹震顫表現有關。
特發性震顫可能伴有非典型震顫表現，包括手部運動障礙、復雜的靜止和姿勢性震顫、原發性書寫震顫、局限性聲帶震顫、下頜震顫、局限性舌震顫和勃起性震顫。
在整個病程中始終局限於身體某壹部位的震顫不能被視為特發性震顫。任務特異性震顫（如舌震顫、下頜震顫、聲帶震顫、原發性直立性震顫和職業性震顫）只有在這些局限性震顫與典型特征性震顫同時出現的情況下，才能被視為特發性震顫的變異型。
診斷與鑒別診斷
診斷
特發性震顫在中老年時期出現明顯、持續的雙上肢姿勢性震顫，並伴有運動性震顫，應考慮為特發性震顫。
（壹）特發性震顫的診斷標準
1.雙手或雙前臂明顯、持續的姿勢性震顫，或伴有運動性震顫和身體其他部位的震顫。雙側姿勢性震顫可以是不對稱的，持續震顫的幅度通常很大，而且可以波動。震顫會影響生活和工作。
2.病程必須超過 3 年。
3.要明確診斷，必須排除以下情況
（1）存在震顫以外的神經系統異常。
（2）應用了可引起震顫的藥物或藥物戒斷狀態和疾病。
（3）震顫發生前 3 個月內有明確的神經系統創傷，包括與周圍神經創傷分布壹致的頭部創傷。
（4）存在可導致震顫的明確精神因素。
（5）震顫突然發生或迅速進行性惡化。
（2）特發性震顫的可能診斷標準
1.具有與 "診斷標準 "相同的震顫特征，但震顫不在起源部位，包括頭部和腿部的姿勢性震顫。
2.病程超過 3 年。
（3）排除特發性震顫的診斷
（1）排除標準同 "診斷標準"。
（2）原發性直立性震顫（直立時雙下肢震顫 14-18 赫茲）。
（3）局限性發聲性震顫（因為臨床上不可能將單純涉及發聲的特發性震顫與舌咽肌張力障礙和其他發聲肌張力障礙引起的言語障礙區分開來）。
（4）局限性姿勢性震顫包括任務特異性震顫，包括職業性震顫和原發性書寫震顫。
（5）局限性舌震顫或下頜震顫。
（6）頭部姿勢異常可能提示頭部肌張力震顫。
特發性震顫經常被誤診，通常被認為是帕金森病早期或增強期的生理性震顫，診斷標準不壹致是主要原因。要確診特發性震顫，必須排除其他神經系統疾病。目前，我們可以看到符合特發性震顫診斷標準的震顫患者。但也有帕金森綜合征（疾病）、肌張力障礙、重癥肌無力、不安腿綜合征和其他錐體外系疾病或周圍神經病變的患者。此時的診斷方法可以借鑒退行性疾病常用的疊加診斷方法，如帕金森疊加綜合征。其表現形式為特發性震顫疊加（ET PLUS），如特發性震顫疊加帕金森病。
（四）輔助檢查
（1）CT、磁共振成像檢查、正電子發射斷層掃描（PET）或單光子發射斷層掃描（SPECT），這些檢查對鑒別診斷有意義。
（2）肌電圖（EMG）可記錄到激動肌-拮抗肌以4至8赫茲的同步連續發射活動，另有大約10%的患者表現為激動肌-拮抗肌交替收縮。單個運動單位分析表明，電脈沖要麽是集合的，要麽是同步的。震顫發作時，處於募集階段的新募集運動單位具有異常高的瞬時20至50赫茲放電頻率。
（3）遺傳分析對於確診某些遺傳性肌張力障礙疾病非常重要。
鑒別診斷
特發性震顫和帕金森病的鑒別診斷非常重要。帕金森病多在老年期發病。這也是特發性震顫的發病年齡，因此許多特發性震顫被誤診為帕金森病。雖然典型的帕金森病以靜止性震顫、肌強直和運動遲緩為特征，但由於在病程早期缺乏特征性表現，尤其是只出現震顫，特別是姿勢性震顫（這在帕金森病中也很常見），很容易導致誤診。
帕金森病發展為頭部、嘴唇、舌頭和下頜震顫的情況很少見。相反，手部長期震顫的患者偶爾會發展成典型的帕金森病，但尚不清楚他們最初是帕金森病，還是特發性震顫後來發展成帕金森病。神經生理學可以幫助區分，當帕金森病主要是姿勢性震顫時，震顫頻率多為 6Hz。特發性震顫的姿勢性震顫頻率為 4-8Hz，多數為 6-6.5Hz，因此僅從頻率分析很難區分特發性震顫和以姿勢性震顫為主的帕金森病。在帕金森病中，要區分以靜止性震顫為主的患者並不十分困難，因為患者在靜止姿勢放松時的震顫幅度要比保持某種姿勢時的震顫幅度大得多，但頻率卻較低。特發性震顫的靜止性震顫成分與姿勢性震顫的頻率幾乎相同（小約 0.5 赫茲），震顫的振幅卻小得多。雖然僅靠頻率分析不足以區分這兩種疾病，但靜止震顫和姿勢性震顫的改變也會有所幫助。正電子發射計算機斷層掃描（PET）顯示，特發性震顫患者的腦幹核對 18F 多巴的攝取正常，基底節多巴胺 D2 受體功能正常，多巴胺轉運蛋白功能正常，而帕金森病患者的腦幹核對 18F 多巴的攝取減少，基底節多巴胺 D2 受體上調，患側多巴胺轉運蛋白功能降低。多巴胺轉運蛋白功能減弱。
生理性震顫增強和特發性震顫都以姿勢性和運動性震顫為特征。生理性震顫增強的病因常見於甲狀腺功能亢進、鋰或丙戊酸中毒以及乙醇（酒精）戒斷。然而，伴有周圍神經病的生理性震顫增強和疑似特發性震顫很難區分。這些周圍神經病可能是遺傳性神經病，如腓骨肌營養不良癥（Charcot-Marie-Tooth 病）、肥厚性間質性多發性神經炎或吉蘭-巴雷綜合征的恢復期，而肌電圖慣性加載試驗可以提供幫助。肌電圖慣性加載試驗有助於鑒別，如果發現雙手有 6 - 10 赫茲的運動性和姿勢性震顫，則可支持特發性震顫的診斷。特發性震顫的腿部震顫與原發性直立性震顫並不難區分，原發性直立性震顫在行走和站立時同樣存在，腿部震顫頻率為 7.5 - 10 赫茲；而特發性直立性震顫的 14 - 16 赫茲震顫僅在站立時存在，坐著和行走時都會消失。
疾病治療
大多數特發性震顫患者只有輕微震顫，只有 0.5% 至 11.1% 的患者需要治療。其中不到50%的患者可以通過藥物很好地控制癥狀，其余患者對藥物不敏感，治療效果差，需要註射肉毒毒素或進行立體定向治療。
藥物治療
l.乙醇（酒精） 早期發現，飲酒可使大多數患者的震顫暫時明顯減輕，即使是小劑量的乙醇（酒精）也能產生同樣顯著的效果，但震顫在 2-4 h 後再次出現，且幅度更大。研究發現，隨著時間的推移，需要更多的乙醇才能抑制震顫。長期使用乙醇（酒精）治療特發性震顫會導致酒精中毒，因此乙醇（酒精）不應作為長期治療手段，而且酒精戒斷也會產生震顫。不過，乙醇（酒精）可以偶爾用於控制癥狀。乙醇（酒精）的作用機制尚不清楚。它可能作用於小腦部位。
2.腎上腺β-受體阻滯劑 普萘洛爾對特發性震顫有明確的治療作用。迄今為止，尚未發現其他選擇性或非選擇性腎上腺β-受體阻滯劑比普萘洛爾更有效。大多數報告證實，普萘洛爾可降低手部姿勢性震顫的幅度，但頻率不會降低。普萘洛爾對身體其他部位的震顫效果較差，甚至完全無效。治療效果與血藥濃度無關，原因尚不清楚。
腎上腺β-受體阻滯劑可阻斷作用於中樞和外周的內源性兒茶酚胺。研究表明，普萘洛爾的效果最好，因為它具有高脂溶性，能穿過血腦屏障進入中樞系統。腎上腺β受體阻滯劑的脂溶性依次為普萘洛爾、美托洛爾、索他洛爾和阿替洛爾，但對特發性震顫的療效依次為普萘洛爾、索他洛爾、阿替洛爾和美托洛爾。因此，腎上腺 beta 受體不僅通過中樞機制發揮作用，而且還通過外周機制發揮作用。外周兒茶酚胺受體位點存在於內在和外在的梭形肌肉中。作用於鎖骨外肌的β2-受體會縮短抽動周期，從而增強姿勢性震顫。
普萘洛爾對特發性震顫有效，但仍有相當壹部分患者對其反應不佳。癥狀緩解50%～70振幅可降低50%～60%，普萘洛爾的療效與劑量相關，雖然個別患者80mg/d已見效，國外多數患者120mg/d的劑量仍嫌不足，壹般需要每天240～320mg，但劑量越大並不會使副作用相應增加。建議先從小劑量開始服用普萘洛爾，每天分為3次，服用幾天後再見效，每2d增加劑量10～20mg，但長期用藥會導致耐受。長期用藥後應緩慢停藥（壹周以上），以防出現心動過速、出汗、震顫和全身不適等停藥反應。
心功能不全、二度或三度房室傳導阻滯、哮喘或其他支氣管痙攣性疾病以及胰島素依賴型糖尿病是普萘洛爾治療的相對禁忌癥。大多數副作用是相應的腎上腺β受體阻滯作用和脈搏減弱，但心率超過60次是可以耐受的。其他罕見的副作用包括疲勞、體重增加、惡心、腹瀉、皮疹、陽痿和精神狀態改變（如抑郁）。普萘洛爾的副作用大多在治療壹段時間後可以耐受。哮喘患者不宜使用β2-受體阻滯劑和普萘洛爾，可以使用阿替洛爾和美托洛爾等選擇性β1-受體阻滯劑，前者效果更好。
有些特發性震顫患者只在可預見的特殊情況下才出現震顫。間歇服用普萘洛爾可以很好地控制癥狀。在發作前1小時服藥，可有效預防震顫的發生。
3.普利米通 如特發性患者伴有慢性阻塞性氣道疾病、心功能不全或外周血管疾病，禁忌普萘洛爾者可首選普利米通（primidone）治療。對於大振幅震顫，驍悉比普萘洛爾更有效，甚至可以將震顫降低到無癥狀振幅範圍。
帕羅米酮是壹種常用的抗癲癇藥物，可在上消化道完全吸收，並在3-5小時內達到血清濃度峰值。波米酮在體內會轉化為兩種活性代謝物，壹種是未結合的苯腎上腺素二酰胺。約 50%，半衰期為 24 至 48 小時，另壹種產物為苯巴比妥，約 50%與苯巴比妥結合，半衰期為 120 小時。長期用藥 3 周後，苯巴比妥才能達到血清穩態濃度。撲熱息痛的抗remor作用尚不清楚。苯巴比妥有類似 GABA 的潛伏作用，而培美酮的藥理機制與卡馬西平和苯妥英相似，作用於神經細胞膜，改變離子的流入。
普拉克索治療特發性震顫的劑量為每周兩次，每次125毫克，最多250毫克，每周三次。無論是從未接受過治療的患者，還是接受過普萘洛爾治療的患者，這壹劑量都能明顯降低震顫的幅度。在接受撲熱息痛治療的患者中，有 1/5 的人可能會出現頭暈、惡心和嘔吐等急性毒性反應，即使劑量很小。因此，起始劑量為 62.5 毫克，每天壹次。劑量應緩慢增加，每 2d 增加 62.5 毫克，直到達到良好的治療效果且無副作用為止。撲熱息痛治療震顫的副作用比治療癲癇的副作用大，首劑的急性反應和大劑量的副作用往往導致治療中斷。惡心、嘔吐和 ****taxia 是肝酶誘導的代謝延遲，但其代謝產物苯乙二胺沒有副作用，苯巴比妥的副作用也很少。如果出現無法忍受的副作用，可以用苯巴比妥替代，但只能適度替代。
如果單壹藥物治療效果不佳，可嘗試普萘洛爾和培美曲塞聯合治療。
4.其他藥物 在小樣本的公開研究中，0.15-0.45毫克/天的氯硝西泮是有效的。此外，小劑量的氯氮平（clozapine）（18-75毫克/天）對大多數患者有效。氯硝西泮通常對特發性震顫無效，但可以堿化以運動成分為主的特發性震顫。碳酸酐酶抑制劑（甲氧唑胺）對頭部和聲帶震顫非常有效，但也有完全無效的報道
非藥物治療
1.肉毒桿菌毒素-A 註射（Botulinum toxin-A） 肉毒桿菌毒素-A 可阻斷周圍神經末梢釋放乙酰膽堿，導致壹定程度的肌肉無力，對 67% 的患者有效。最長的有效期為 10.5 周，無力是最常見的副作用。
2.立體定向手術 立體定向丘腦手術可顯著減輕特發性震顫，但很少需要通過腦部手術來改善癥狀。丘腦手術的目標是丘腦腹側中間核及其下層結構，包括丘腦內區和丘腦下核，手術包括破壞和電刺激。
丘腦斷裂術可使80%的患者獲得中等以上的術後效果，壹些初次治療效果不佳的患者在2個月後再次手術時可獲得明顯改善。丘腦腹側中間核阻斷術適用於單側肢體震顫，4%-20%的患者會在壹年內復發。手術並發癥包括顱內出血、腦膜炎、感覺異常和錐體外系損傷。手術死亡率僅為 0.5%。術後可能會出現壹過性智力障礙、構音障礙、吞咽困難和偏癱。25%以上的雙側手術會出現嚴重並發癥。不建議進行雙側丘腦腹側間腦核毀損手術，因為這會導致永久性的語言障礙、精神改變和不自主運動。
丘腦腹側中間核的高頻電刺激優於或等同於毀損。在丘腦腹側中間核植入長期高頻刺激電極，白天開啟刺激器，晚上關閉，療效顯著，副作用極小。手術的最大危險是顱內出血，32%的副作用是輕微不適，如腎炎、腿部肌張力障礙或平衡障礙，但所有副作用都可以忍受，並且在關閉刺激器後全部消失。同樣，雙側植入電極也未發現嚴重並發癥，這尤其適用於臨床表現為雙側肢體震顫的患者。
對丘腦室間核的電刺激具有可逆性、幹擾小、易適應、可自我調整、可控制雙側肢體癥狀等優點。缺點是需要經常調整，有感染的潛在風險，易受外部磁場幹擾。
預後
特發性震顫的發病年齡與預後無關，震顫的嚴重程度也與死亡率無關。雖然特發性震顫通常被認為是 "良性 "的，並能長期或終生保持穩定，但壹些嚴重震顫的患者可能會行動不便、社會交往減少，最終成為殘疾人，生活難以自理。這種情況通常發生在發病十多年後，而且發病率隨著年齡的增長而增加。多達 15% 的患者可能會因喪失工作能力而提前退休。
參考文獻
1.中華醫學會神經病學分會帕金森病與運動障礙學組。本質性震顫診治指南》：中華神經科雜誌，2009:571-572
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