2001年11月，國家藥品不良反應監測中心（以下簡稱國家中心）首次通報了雙黃連註射劑引起的過敏反應。通報發布後，國家中心仍陸續收到有關雙黃連註射劑的嚴重不良反應/事件報告。
壹、嚴重病例的臨床表現
雙黃連註射劑嚴重不良反應/事件以全身性損害、呼吸系統損害為主。各系統不良反應/事件表現如下：全身性損害主要表現為過敏性休克、過敏樣反應、高熱、寒戰等，其中過敏性休克占嚴重病例報告總數的36%，多數患者治愈，少數患者搶救無效死亡；呼吸系統損害主要表現為呼吸困難、呼吸急促、喉水腫、支氣管痙攣等；皮膚及其附件損害表現為發疹型藥疹、血管神經性水腫、剝脫性皮炎、重癥多形性紅斑等；其他損害包括肝功能損害、血尿、腎功能損害、過敏性紫癜、血壓下降、視覺異常、聽覺異常、抽搐、驚厥、昏迷等。
雙黃連註射劑死亡病例報告分析顯示，80%的患者有合並用藥，多數合並使用了1-4種的註射劑，主要為利巴韋林、青黴素、地塞米松、頭孢曲松、清開靈、頭孢噻肟鈉等。死亡的主要原因為過敏性休克和過敏樣反應，不排除原患疾病進展、合並用藥、混合配伍、過敏體質、救治不及時或不當等。典型病例1：患者，女，57歲，因上呼吸道感染，給予10%葡萄糖註射液250ml加入註射用雙黃連3.6g靜脈滴註。約輸入150ml時，患者出現耳後皮膚瘙癢，停止輸液5分鐘後，全身出現紅色皮疹、呼吸困難、大汗、血壓75/50mmHg，經靜脈推註地塞米松，皮下註射腎上腺素，3小時後癥狀逐漸消失。
典型病例2：患者，女，43歲。因發燒、哮喘就診給予雙黃連註射液60ml加入10%葡萄糖註射液250ml靜脈滴註，用藥兩分鐘後，患者出現喉痛、呼吸困難等癥狀，立即肌註腎上腺素1mg，地塞米松10mg加0.9%葡萄糖氯化鈉註射液250ml靜滴，撲爾敏20mg肌註。患者癥狀加劇，立即送往醫院搶救，約30分鐘後搶救無效死亡。