(1)門診慢性病
1.三類41慢性病(詳見表1)的被保險人憑外用藥處方到自選定點醫院就診或自選定點藥店購藥所發生的門診慢性病醫療費用，由被保險人個人在起付標準內支付，超過起付標準部分按壹定比例和限額給予補助。個人直接由患者和醫院或藥店前臺支付的部分，統籌基金支付的部分由醫保經辦機構每月與定點醫院或藥店結算。治療標準見表2。
表1門診慢性病壹覽表
表2門診慢性病治療標準表
2、慢性丙型肝炎患者在門診使用幹擾素α進行抗病毒治療(包括普通和長期)的費用實行定額補助。補貼不設起付標準，基本醫療保險基金按70%的比例支付。每月最高支付限額3200元，超出部分費用由患者自行支付。月限額費當月有效，不累計也不累加。患者在幹擾素α治療期間還可享受慢性丙肝待遇，輔助檢查、治療、用藥費用可納入慢性丙肝補助範圍，患者住院期間不同時享受此項門診定額補助。
丙肝門診幹擾素α治療的定點醫療機構為:南京市第二醫院、中國人民解放軍第八十壹醫院。
3.血友病分為輕度、中度和重度。基金支付比例為在職85%，退休90%，支付限額分別為654.38+0萬、5萬、654.38+0萬。
(2)門診特定項目
特殊人員因特殊疾病到本人選擇的定點醫院就醫或持外部處方到本人選擇的定點藥店購藥時，符合基本醫療保險規定的特殊項目醫療費用，直接與定點醫院前臺或定點藥店結算；乙類藥品和乙類治療項目由參保人分別按規定比例支付，其余部分按基本醫療保險規定支付。
表3慢性腎衰竭的門診透析治療
表4人體器官移植後門診抗排斥治療
表5造血幹細胞(異基因)移植後的門診服務
防排斥治療臺
表6惡性腫瘤的門診治療
(3)門診統籌
1，壹個自然年度內，符合規定的參保人員門診醫療費用(已納入“慢門”和“專門”結算的門診費用除外)，起付線以下的費用由參保人員個人支付；起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金和個人共同負擔。
表7門診總體治療標準表
2、門診統籌實行以社區衛生服務機構為基礎的首診和轉診制度。參保人員可在城鎮職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構首診或轉診到社區管理的醫療機構；專科醫院可以作為所有參保人員的第壹醫療機構。參保人需要轉診的，由首診醫療機構負責轉診，急診搶救不受此限。
表8門診統籌轉診定點醫療機構名單
以上醫院須經首診醫院轉診，方可享受門診統籌待遇，急救、搶救不受限制。
3.門診慢性病補助限額用完後，從下壹次費用起直接按門診統籌治療標準結算，原門內慢性病無需轉診。門診特定項目補助限額用完後，必須按門診統籌規定辦理轉診手續，使用普通病歷，方可享受門診統籌待遇。在藥店買藥不享受門診統籌待遇。
(4)精神疾病
1、精神病人(患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲滯伴精神病、癲癇伴精神病、偏執型精神病，下同)，因精神疾病到指定醫院門診治療，須出具社會保障卡，並掛“醫療保險精神病專科”號。在基本醫療保險支付範圍內，精神科專科診療費用(含檢查、用藥費用)不需個人支付，由市社保中心按規定標準與醫院結算。
2、精神病人，需要住院治療的精神疾病，免除住院起付標準，其基本醫療保險範圍內符合規定的個人自付部分的醫療費用，由大病醫療救助基金、用人單位和個人各支付三分之壹。患有軀體疾病的精神病人的醫療費用按基本醫療保險的規定執行。長期出國人員，門診精神疾病定額標準按每月160元，每年通過單位發給個人。
(5)家庭病床
1.床設置條件
長期臥床且符合下列條件之壹的參保人員:70周歲以上老年人因中風癱瘓、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需要臥床治療並符合住院條件的，由本人或家屬就近向具有家庭病床服務資質的定點醫療機構提出申請，經醫生檢查診斷後，可設立家庭病床。
2.治療標準
家庭病床不設起付標準，符合醫保範圍的床位患者發生的費用由醫保基金支付。家庭病床設置期間，暫停統壹門、慢門、專門待遇，正常享受門診精神病、艾滋病、住院待遇。具體標準見表9。
表9家庭病床個人負擔比例
(6)住院治療
參保人員發生的住院費用，壹個自然年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為654.38+0.8萬元。起付標準和乙類藥品、診療項目、服務設施，個人按比例承擔醫保範圍外的部分費用和基本費用，個人先自付，其余費用由統籌基金和個人共同承擔。
表10住院治療標準表
(7)嚴重疾病的醫療救助
大病醫療救助基金主要解決參保人員在壹個自然年度內因重特大疾病發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用。大病醫療救助基金的支付範圍和標準按基本醫療保險的規定執行。對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上符合醫療保險範圍的醫療費用，大病醫療救助基金支付比例為95%。
(8)重大疾病保險
在壹個自然年度內，參保人員在享受基本醫療保險待遇的基礎上，因住院和門診特定項目發生的醫療費用，個人自付費用超過大病保險起付標準的，由大病保險按規定予以支付。
大病保險起付標準設定為上年度城鎮居民年人均可支配收入的50%左右(目前暫定為2萬元)。對起付標準以上的費用，實行“分段計算、累計支付”，不設最高支付限額。具體措施如下:
2萬元以上(不含2萬元，下同)至4萬元(含4萬元，下同)，60%；4萬元至6萬元，支付65%；6萬元至8萬元部分為70%；8萬元以上至65438+萬元部分支付75%；65438+萬元以上部分支付80%。
符合醫療救助條件的參保人員，在享受大病保險待遇後，享受醫療救助。對符合條件的困難人員，大病保險起付標準為654.38+0萬元，各費用段報銷比例提高5%。
政策基礎: