長沙門診***濟適用於哪些人群?
《細則》明確,門診***濟適用於長沙市職工醫保參保人員,參保人員在門診統籌定點醫療機構就診的門診醫療費用,職工醫保統籌基金按規定予以支付,職工門診統籌待遇享受期與職工醫保待遇享受期壹致。 門診***濟包含基金統籌***濟和個人賬戶***濟。對於基金統籌***濟,已實施的門診***濟,最重要的改變就是發揮統籌基金的***濟作用,對參保職工在定點醫藥機構發生的醫保政策範圍內的普通門診費用進行報銷,使門診的就醫患者也能享受報銷待遇。 對於個人賬戶***濟,實施門診***濟後,參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母***濟使用,提高了個人賬戶的使用效率。門診***濟後,報銷標準和比例是多少?
《細則》顯示,壹個自然年度內,職工門診統籌起付標準累計不超過300元,在職職工最高支付限額為1500元,退休人員最高支付限額為2000元,不計入職工醫保年度最高支付限額。 職工門診統籌支付範圍與基本醫療保險支付範圍壹致,即國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄範圍,基本醫療保險支付範圍外的不予支付。 急診搶救在72小時內轉為住院治療的,急診搶救醫療費用與住院費用合並計算;急診搶救死亡的,參照住院政策支付;其他急診費用按職工門診統籌標準支付。 參保人員在門診統籌定點醫藥機構就診結算時,只需支付個人自付部分,應由職工醫保統籌基金支付的部分,由醫療保障經辦機構與門診統籌定點醫藥機構按相關規定結算。參保人員在非門診統籌定點醫藥機構就診,或未在定點醫藥機構直接結算的門診費用,職工醫保統籌基金不予支付。門診***濟使用有這些註意事項?
個人賬戶主要用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女,在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;參保人員本人及其配偶、父母、子女,購買普惠型商業補充醫療保險的費用;參保人員本人需繳納的大額醫療費用補助費;參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民基本醫療保險的個人繳費費用;其他符合國家、省有關規定的費用。個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。 符合規定的“互聯網 + ”門診醫療服務納入職工門診統籌支付範圍,按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。參保人員持定點醫療機構門診醫師處方或醫保醫師電子流轉處方,到門診統籌定點零售藥店的配藥費用,按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷。 參保人員享受住院待遇期間,不享受職工門診統籌和慢特病門診待遇;“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫療費用,職工門診統籌待遇不予支付。 職工門診統籌費用實行按項目付費,待條件成熟後,根據醫療機構特點和基金運行等情況,逐步探索建立按病種或按疾病診斷相關分組付費、基層醫療服務按人頭包幹付費、與慢性病管理相結合的醫保復合型付費方式。