第壹章 總則
第壹條 為進壹步完善相互***救助、責***負擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，優化醫保基金使用***濟保障機制，根據《山東省人民政府辦公廳關於印發山東省職工基本醫療保險門診***救助保障機制實施方案的通知》（魯政辦發〔2021〕22號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。22號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。 第二條 基本原則。堅持盡力而為，量力而行；堅持人人有責，人人享有；堅持保障基本，實施綜合**** 救助；堅持平穩過渡，保持政策連續性；堅持協同聯動，完善門診保障機制與完善個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，從實際出發，積極探索加強職工醫保門診保障的有效途徑；堅持制度聯動，同步推進居民門診保障機制改革，促進我市醫保制度發展。同步推進居民門診保障機制改革。 第三條 本實施細則適用於我市參加職工醫保的各類所有制企業、事業單位、社會團體和民辦非企業單位的退休人員、靈活就業人員和離退休人員。 第四條 各有關部門密切配合，形成合力，確保改革有序推進。市衛生計生行政部門負責全市職工醫保門診***救助保障工作的統籌協調。醫療保險經辦機構具體負責普通門診統籌基金籌集、管理和待遇審核、支付等工作；負責建立統壹規範的業務流程。財政部門做好醫保基金的監督管理工作；衛生部門負責加強對醫療機構的監督考核，促進定點醫療機構規範診療行為；市場監管部門負責加強藥品流通監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。第二章 普通門診
第五條 改革職工醫保個人賬戶記賬辦法。職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶，標準為繳費基數的2%。2023年1月起，單位繳納的基本醫療保險費劃入職工個人賬戶部分降至現行標準的50%；退休人員個人賬戶記賬政策不變。2024 年 1 月起，單位為職工個人繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶，退休人員個人賬戶保持不變。2024年1月起，在職人員單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶從統籌基金中按定額劃轉，70周歲以下退休人員劃轉金額統壹調整為2023年全市基本養老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員劃轉金額統壹調整為2023年全市基本養老金平均水平的2.70周歲及以上退休人員統壹調整為2023年全市基本養老金平均水平的2.5%。對轉崗退休人員，從次月起按退休人員標準計入個人賬戶。靈活就業按規定參加基本醫療保險的退休人員，個人賬戶政策按規定標準執行。 第六條 壹個自然年度內，壹級及以下、二、三級醫療機構起付標準分別為50元、500元、700元，普通門診醫療最高支付限額為3000元；起付標準以上，普通門診政策範圍內醫療費用最高支付限額分別按照60%、60%、50%的比例支付，自2023年1月起執行。從2024年1月起，普通門診最高支付限額提高到4000元，退休人員支付比例提高5個百分點。 長期異地居住人員門診就醫報銷政策在本市同級醫療機構執行。臨時在其他統籌地區門診就醫人員，發生的門診醫療費用按照個人自付10%的比例，執行我市同級醫療機構待遇政策。 第七條 職工普通門診醫療保險執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準。 第八條 職工醫保普通門診統籌基金不予支付的範圍： （壹）應當從工傷保險基金支付的； （二）應當由第三方承擔的； （三）應當由公共**** 衛承擔的； （四）境外的； （五）普通門診住院期間的醫療費用； （六）其他有關規定不予支付的項目費用。按規定不予支付的項目。第三章 門診慢特病
第九條 職工患省、市基本醫療保險門診慢特病規定病種發生的門診醫療費用，納入門診慢特病支付範圍。職工門診慢特病種範圍和待遇標準視個人賬戶改革進展情況進行動態調整。具體方案由市醫療保險局會同市財政局另行制定。 第十條 根據基金承受能力和普通門診保障水平，探索建立門診保障轉換機制，推動實現部分慢特病種由病種保障向費用保障過渡。 第十壹條 對於國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、可替代性不強、適合門診治療，且未納入門診慢性特殊病種範圍的部分品種，參照門診慢性特殊病種治療辦法，建立單獨的藥品支付政策。日間手術、日間病房等參照住院醫療保險待遇結算。 第十二條 支持調劑處方在定點零售藥店結算和調劑，將符合條件的定點零售藥店提供的門診慢性特殊疾病用藥保障服務納入職工門診保障範圍，實行與定點醫療機構統壹的報銷比例，年度起付標準與年度最高支付限額合並計算。將符合條件的 "互聯網+"醫療服務納入醫保支付範圍，以醫保電子憑證為媒介，開通醫保慢性病隨訪網上支付通道，實現網上掛號、網上隨訪、網上續方、處方流轉、醫保支付、送藥上門等功能。第四章 醫療管理
第十三條 嚴格個人賬戶使用管理，個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內的自付費用，也可用於支付以下費用： （壹）參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫使用個人賬戶的，個人賬戶用於支付以下費用： （壹）參保人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫由個人賬戶支付的費用。(參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的醫療費用； （二）參保人員本人、配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用； （三）配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險、政府引導的商業補充醫療保險等個人繳費部分。 （四）城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險和政府引導的商業補充醫療保險的個人繳費。 個人賬戶不得用於公共****、體育健身或保健消費等基本醫療保險不予支付的支出。 第十四條 門診實行簽約管理，實行基層首診、雙向轉診制度。參保人員在定點醫療機構就診時，應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保證明；接診醫生應認真核對其身份，做到人證相符。 第十五條 完善門診**** 財政保障支付機制，普通門診、慢性特殊疾病門診實行以按人頭付費為主、按病種付費為輔的多元復合支付方式。 第十六條 完善醫保定點醫療機構考核辦法，建立門診費用統計分析制度，定期監測醫療費用增長快、次均費用高、患者自付比例高、檢查費用比例高、使用目錄外項目等異常指標，引導定點醫療機構規範診療服務。將門診醫療服務納入醫保定點機構協議管理制度，量化協議內容，強化日常考核，將考核結果與醫保年終清算、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理。 第十七條 嚴格醫保基金監管，重點查處定點醫療機構冒名頂替、虛構醫療服務項目、偽造醫療文書或票據、虛假記載超過成本的藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施、"術中加價"、誇大病情或療效等欺騙、誘導和強迫患者接受診療和消費、超療程、超劑量用藥等違法違規行為。第五章 附則
第十八條 完善居民醫保門診保障機制，穩步提高居民普通門診保障水平，到2024年，普通門診報銷在現有基礎上提高50%左右。穩步提高居民門診慢性特殊疾病保障水平，到2024年，慢性特殊疾病門診支付比例不低於65%。 第十九條 上級對職工門診****救助保障機制有新的規定，從其規定。 第二十條 本細則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。我市原有政策內容與本細則規定不壹致的，按本細則執行。