壹、《辦法》頒布的背景和依據
職工醫療保險從1998建立，實行社會統籌與個人賬戶相結合的保障模式。統籌基金保障住院和門診慢性病及特殊疾病費用，個人賬戶保障門診常見病及藥品費用。個人賬戶在推動公共勞動保險醫療制度向社會醫療保險制度過渡中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展、人們健康意識的增強、就醫行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的到來，個人賬戶已經不能適應經濟新常態下社會發展的需要，其局限性逐漸凸顯。主要問題是保障功能不足，經濟性不夠，減負效果不明顯。
在國家和省級層面，《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診經濟保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號)、《四川省建立健全職工基本醫療保險門診經濟保障機制實施辦法》(川辦發[2022]85號)相繼出臺，明確提高個人。
二、《辦法》頒布的意義
建立健全職工醫療保險門診經濟保障機制，是國家和省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。這項改革有利於增強醫保基金的風險保障功能，回歸社會保險互助的本源，促進家庭與社會的協同保障，充分發揮醫保基金的戰略購買作用，優化基層醫療資源配置，提高基層醫療服務能力，引導群眾在基層就醫，促進三院聯動。按照國家和省的有關要求，《辦法》的出臺，對於促進制度的公平性和可持續性，發揮* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *，具有十分重要的意義。
三、醫療保險門診* * *經濟保障機制的含義
“* * * *經濟”也叫“大數定律”，意思是把大家的錢湊在壹起給有風險事件(疾病)的人。* * *與職工醫保門診保障機制相同。簡單來說，以前職工醫保參保人的門診費用主要通過“個人賬戶”來保障，現在在個人賬戶的基礎上，還可以通過“個人賬戶”來保障。* * *職工門診經濟保障主要包括職工普通門診醫療保險(以下簡稱職工統籌醫療保險)、職工“兩病”門診用藥保障、特殊門診疾病保障。
四、職工醫療保險個人賬戶改革的意義
壹是過去參保職工在門診發生的醫療費用只能用個人賬戶或現金支付，不能統籌報銷，醫療保障不足；二是個人賬戶積累余額大。從宏觀大數據來看，職工醫保個人賬戶資金積累額逐年增加，個人賬戶大量資金閑置，無法用於參保患者醫療費用的整體經濟保障；第三，建立門診統籌沒有直接的資金來源，不宜通過提高醫保費率來解決。
因此，按照國家的指導意見，省政府明確要求改革個人賬戶納入方式，降低納入額度，將個人賬戶減少的資金全部納入統籌基金管理，保障門診統籌制度運行。
五、改革後職工醫療保險個人賬戶變化情況
壹是個人賬戶的計發方式發生了變化。在職職工(含靈活就業人員)個人賬戶按本人參保繳費基數的2%計入，單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額撥付，撥付金額為2022年全市基礎養老金平均水平的2.8%。個人施工協管員不建立個人賬戶。調整統籌基金和個人賬戶結構後，計入個人賬戶的金額有所減少，增加的統籌基金主要用於門診經濟保障，提高參保人員門診報銷待遇。
例如，壹個在職職工的繳費基數為8萬元/年，新政策實施後，轉入個人賬戶的金額為80000×2% = 1600元/年(1333.3元/月)。如果2022年我市平均養老金為46500元/年，新政策實施後，退休人員個人賬戶金額為46500×2.8% = 1302元/年(1008.5元/月)。
第二，個人賬戶的範圍發生了變化。改革後，個人賬戶的使用範圍進壹步拓寬，個人賬戶在家庭成員中受益。《辦法》提出的個人賬戶使用範圍為:“主要用於支付參保人員在定點醫療機構政策範圍內的自付費用。可用於支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用，個人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用，以及政府開展的城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、大病保險、長期護理保險等醫療保障相關的個人繳費。個人賬戶不得用於基本醫療保險未覆蓋的公共衛生費用、體育健身、保健消費、健康檢查等費用。”
六、享受醫療保險門診統籌保障待遇的條件。
參加職工醫保並享受待遇期的，可按規定享受職工醫保門診統籌保障待遇。
七、職工醫療保險門診統籌報銷範圍和標準。
參保職工在定點醫療機構發生的普通門診費用，凡符合基本醫療保險目錄內門診用藥、檢查、診斷的醫療費用，均納入職工醫療保險門診統籌基金報銷範圍。
八、職工醫療保險門診統籌起付線的含義和金額。
起付標準是指參保人員在定點醫療機構實際發生的屬於政策範圍內的醫療費用。醫保基金先承擔壹部分後才按照規定比例支付，個人先支付的醫療費用金額為醫保基金支付參保人醫療費用的起付線，起付線以下的醫療費用由個人承擔。《辦法》規定，職工醫保門診醫療費用起付線在職職工為200元，退休人員為150元；在壹個自然年度內，在職職工只要在政策範圍內自付費用超過200元，退休職工超過150元，超出部分就可以按比例報銷。免賠額壹個自然年度只支付壹次，每次看病不重復計算免賠額。
九、職工醫療保險統籌政策實施後，參保職工在定點醫療機構和在符合條件的定點零售藥店的報銷比例。
(1)職工醫保門診統籌待遇標準為:年起付線職工200元，退休人員150元；三級定點醫療機構和零售藥店支付比例為50%，二級及以下定點醫療機構支付比例為60%。退休人員在上述相應繳費比例基礎上增加10個百分點。政策的制定給了退休人員壹定的政策傾斜。
例如，退休職工在二級定點醫療機構門診發生的總費用為600元，其中政策範圍內的醫療費用為500元，非政策範圍內的費用為100元(基金不予報銷)。政策範圍內500元費用扣除起付線150元後，剩余350元按70%報銷，從職工門診統籌基金中報銷金額為(500元)。
(二)參保職工在我市以外其他地區定點醫療機構就醫或購藥時，職工醫保門診起付線、報銷比例、基金支付限額與參保地(宜賓市)壹致。
十、職工醫療保險門診統籌年度支付限額
在職人員和退休人員年繳費限額分別為1.200元和1.600元。
門診統籌年度支付限額是指職工醫保基金在壹個自然年度內最多可以給參保人報銷的金額。超過年度支付限額後，所有醫療費用由被保險人本人承擔。
十壹、職工醫保門診高血壓和糖尿病患者。
參加職工醫保並采取藥物治療的高血壓、糖尿病患者(以下簡稱“兩病”)納入門診經濟保障範圍，符合門診特殊病種標準的“兩病”患者納入門診特殊病種管理範圍，執行門診特殊病種政策；未達到門診特殊疾病標準的，經定點醫療機構按診療規範確診為兩病患者並備案後，參保人員可享受兩病醫療保險，且認定標準、用藥範圍、保障待遇、管理服務與城鄉居民兩病醫療保險壹致(兩病患者在定點醫療機構降血壓、血糖的醫療費用在政策範圍內報銷)。高血壓年支付限額為200元/人·年，糖尿病年支付限額為300元/人·年。同時，高血壓和糖尿病最高支付限額合並計算，高血壓藥物在200元以內的費用和糖尿病藥物在300元以內的費用最多報銷)，自2023年6月5438+10月1日起執行。門診特殊疾病政策和“兩病”門診藥品保障政策不得重復享受。
十二、自願申請提供醫療保險門診統籌藥品保障服務的藥房條件。
資質合規、管理規範、信譽良好、布局合理、購銷存管理系統與醫保系統對接、所售藥品可電子追溯，藥品價格不高於四川省醫療器械集中采購和醫療價格監管平臺上同類產品網上價格，並支持外部處方結算和調劑的定點零售藥店，可自願申請為職工提供醫保門診服務。
已申請成為醫療保險定點零售藥店但未申請職工醫療保險門診統籌的，不影響其使用職工個人賬戶的服務。
十三。新舊政策差異比較
十四。實施時間
自2023年6月65438+10月1日起生效，有效期5年。