支原體肺炎，原名原發性非典型肺炎和冷凝陽性肺炎，是由支原體(MP)感染引起的，基礎病程有間質性肺炎和毛細支氣管炎樣改變，臨床表現為肺部炎癥的頑固性和劇烈咳嗽。MP是兒童肺炎和其他呼吸道感染的重要病原體之壹。
診斷
診斷要點是:①持續劇烈咳嗽，X線表現遠比體征有意義。如果大齡兒童同時出現幾個病例，懷疑是流行病例，可以早期確診。②大部分白細胞正常或輕度升高，血沈快速升高，Coombs試驗陽性。③青黴素、鏈黴素和磺胺類藥物無效。④血清凝集素(IgM型)多數滴度升高至1∶32以上，陽性率為50% ~ 75%。病情越重，陽性率越高。冷凝集素多在發病後1的周末開始出現，第3 ~ 4周達到高峰，隨後下降，2 ~ 4月消失。這是壹種非特異性反應，也可見於肝病、溶血性貧血、傳染性單核細胞增多癥等。，但其效價壹般不超過1∶32。然而，冷凝集素對腺病毒引起的大齡兒童肺炎大多呈陰性。⑤血清特異性抗體的測定具有診斷價值，臨床常用的有補體結合試驗、間接血凝試驗、間接免疫熒光試驗和酶聯免疫吸附試驗。此外，ELISA可用於檢測抗原。近年來，有報道稱肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體可用於檢測樣品中的抗原。近年來，國內外應用DNA探針和PCR檢測肺炎支原體DNA診斷具有快速特異性和高特異性的優點。⑥用患者痰液或咽拭子培養支原體耗時太長，壹般需要2 ~ 3周，對臨床幫助不大。
處理措施
兒童MP肺炎的治療原則與壹般肺炎基本相同，采取綜合治療措施。包括壹般治療、對癥治療、應用抗生素、腎上腺皮質激素和治療肺外並發癥。
1.壹般療法
(1)呼吸道隔離可因支原體感染引起小範圍流行，兒童感染支原體發病時間較長，可達1 ~ 2個月。嬰兒期僅表現為上呼吸道感染癥狀，反復感染後出現肺炎。同時，MP感染過程中容易感染其他病毒，導致病情加重，延緩愈合。因此，對於兒童或有密切接觸史的兒童，應盡可能做好呼吸道隔離，防止再次感染和交叉感染。
⑵護理保持室內空氣清新，提供易消化、有營養的食物和足夠的液體。保持口腔衛生和呼吸道通暢，經常翻身、拍背、改變體位，促進分泌物排出，必要時適當吸痰，清除粘稠分泌物。
⑶氧療對病情嚴重缺氧者，或氣道阻塞嚴重者，應及時給氧。其目的是提高動脈氧分壓，改善低氧血癥引起的組織缺氧。供氧方法與壹般肺炎相同。
2.對癥治療
⑴祛痰的目的是使痰液變稀，更容易排出，否則容易增加細菌感染的機會。然而，有效的祛痰藥卻很少。除了加強翻身、拍背、霧化吸痰外，還可選用痰濕平、易經等祛痰藥。因為咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現，頻繁劇烈的咳嗽會影響孩子的睡眠和休息。可適當給予水合氯醛或苯巴比妥等鎮靜劑，可酌情給予小劑量可待因緩解咳嗽，但次數不宜過多。
(2)對於重度哮喘患者，可口服支氣管擴張劑，如氨茶堿，4 ~ 6 mg/(kg次)，1次，每6小時壹次；也可以用舒喘靈吸入。
3.抗生素的應用
根據MP的微生物學特性，所有能阻礙微生物細胞壁合成的抗生素，如青黴素，對支原體都是無效的。因此，治療MP感染應使用能抑制蛋白質合成的抗生素，包括大環脂tips、四環素類和氯黴素類。此外，還有林可黴素、克林黴素、萬古黴素和磺胺類如SMZxo。
(1)大環脂類抗生素在上述抗生素中，常選用紅黴素、螺旋黴素、麥迪黴素、白黴素等大環脂類抗生素。其中紅黴素為首選，應用廣泛，療效肯定。對消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除MP的效果不理想，不能消除支原體肺炎的逗留。壹個常用的案頭50m g/(kg·d)，分幾次口服即可。嚴重者可考慮靜脈給藥，療程壹般不少於2 ~ 3周。過早停藥容易復發。常用的口服制劑有無味紅黴素和紅黴素腸溶片。紅黴素口服從腸道吸收，250mg紅黴素空腹服用。給藥後2 ~ 3小時血藥濃度峰值達到0.3 ~ 0.7 μ g/ml。劑量加倍，血藥濃度峰值為0.3 ~ 1.9 μ g/ml。靜脈註射乳糖酸紅黴素300毫克後，4分鐘的平均血藥濃度為40.9微克/毫升，2小時為2.6微克/毫升，6小時為0.32微克/毫升..若每隔12h持續靜脈輸註乳糖酸紅黴素1g，8h後血藥濃度可維持在4 ~ 6 μ g/ml。痰中平均嘗試量為2.6 (0.9 ~ 8.4) μ g/ml。紅黴素主要通過膽汁排泄，部分可從腸道重吸收。大量的紅黴素在肝臟中被代謝和失活。口服劑量的2.5%和註射劑量的15%作為活性物質從尿中排出。血液透析和腹膜透析都不能清除體內的紅黴素。使用紅黴素制劑時應註意其毒副作用。各種口服制劑可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。靜脈滴註時可發生血栓性靜脈炎；偶爾會出現過敏反應，如藥物熱、蕁麻疹等。值得註意的是，紅黃疸在給藥後14 ~ 21天常出現上腹痛、惡心、嘔吐，繼而發熱、黃疸、白細胞和嗜酸性粒細胞增多、血清膽紅素和轉氨酶升高，停藥後2 ~ 3天可恢復正常，但給藥後上述癥狀可再次出現。此外，大劑量紅黴素的應用偶爾會引起耳鳴和暫時性聽力損傷，這種情況壹般發生在靜脈註射藥物或腎功能不全和/或肝損傷的患者中。嬰兒口服無味黴素後可發生增生性幽門狹窄，口服紅黴素後也可發生偽膜性腸炎。在應用紅黴素期間，兒茶酚胺、17-羥基類固醇和血清轉氨酶升高，而血清葉酸和尿雌二醇降低。若與茶堿類藥物合用，可增加茶堿和血藥濃度。因此，茶堿類藥物合用時，應減少或避免使用。
鑒於紅黴素對胃腸道有很大的刺激作用，並可引起血清膽紅素和轉氨酶的升高，且有耐藥菌株的報道。人們開始選擇新的大環內酯類藥物，如羅紅黴素、克拉黴素、阿奇黴素等。，口服給藥易耐受，組織穿透能力強，可穿透細胞，半衰期長，MIC為0.002 ~ 0.03 mg/L，近年來日本用白黴素治療本病效果較好。無明顯毒副作用，相對安全。口服劑量為20 ~ 40mg/(kg·d)，分四次服用。靜態下降量為10 ~ 20mg/(kg·d)。
⑵四環素類抗生素MP感染療效確切，但毒副作用多，尤其是四環素對骨骼和牙齒生長的影響。即使短期使用，四環素色素也能與新形成的骨骼和牙齒中的鈣結合，使乳牙變黃。所以不適合7歲之前的孩子。
(3)氯黴素和碘胺類藥物因療程長，很少用於治療MP感染，而氯黴素和磺胺類藥物毒副作用較大，不宜長期使用。
⑷近年來有報道稱氟曲莫龍可有效治療支原體感染。氟喹諾酮類藥物是人工合成的抗菌劑，通過抑制DNA回旋酶和阻斷DNA復制來發揮抗菌作用。環丙沙星、氧氟沙星等藥物在肺和支氣管分泌物中濃度較高，可穿透細胞壁，半衰期為6.7 ~ 7.4h..抗菌譜廣，對MP有較好的治療作用。前者為10 ~ 15mg/(kg·d)，口服2 ~ 3次，或多次靜脈註射；後者10 ~ 15mg/(kg·d)口服2 ~ 3次，療程2 ~ 3周。
4.腎上腺糖皮質激素的應用
因為MP肺炎目前被認為是人體免疫系統對MP的壹種免疫反應。因此，腎上腺皮質激素可用於MP肺炎或肺部病變在急性期發展迅速、嚴重，出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或肺外並發癥的患者。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5 ~ 65438±00mg/kg，靜脈滴註；或地塞米松0.1 ~ 0.25mg/(kg次)，靜脈滴註；或潑尼松1 ~ 2mg/(kg·d)，分批次口服，壹般療程3 ~ 5天。應用激素時註意肺結核等感染的排出。
5.肺外並發癥的治療
目前認為並發癥的發生與免疫機制有關。所以除了積極治療肺炎，控制MP感染外，還可以根據病情使用激素，針對不同的並發癥采取不同的對癥治療方法。
原因論
這種疾病的主要病原體是肺炎支原體，是壹種介於細菌和病毒之間的“胸膜肺炎樣微生物”。它是已知最小的獨立生存的病原體。它可以通過細菌過濾器，並且需要含有膽酸鹽的特殊培養基。接種10天後才出現菌落，菌落很小，很少超過0.5 mm，病原直徑為125 ~ 150 mm，與粘病毒相似。沒有細胞破裂，所以呈球形、桿狀、絲狀，革蘭氏染色陰性。它抗凍，在37℃下只能存活幾個小時。
流行病學
該病主要通過呼吸道飛沫傳播，平時可見零星病例，壹年四季均有發生，尤其是冬季。每3 ~ 7年有壹次區域性流行，其流行特點是持續時間長，可達壹年。比如北京地區1990的疫情，從1990 1持續到91 3月，歷時壹年零兩個月。除肺炎外，還可表現為支氣管炎、氣管炎、咽炎。很多門診患者癥狀較輕，不做血清學檢查容易漏診。學齡兒童更容易生病，學齡前兒童也會生病。如1990疫情期間，北京兒童醫院3歲以下嬰幼兒占15%，最小病例為1.5歲。康復後，有些人可以攜帶疾病。
臨床表現
1.潛伏期約為2 ~ 3周(8 ~ 35天)。
2.癥狀的嚴重程度各不相同。大多不急，有發熱、厭食、咳嗽、寒戰、頭痛、咽痛、胸骨下痛等癥狀。體溫37 ~ 41℃，大部分在39℃左右，可持續或緩解，也可僅低熱甚至不發熱。大多數咳嗽較劇烈，開始時幹咳，然後有痰分泌(偶爾有少量血絲)，有時突然出現的咳嗽略似百日咳。偶爾惡心、嘔吐和短暫的斑丘疹或蕁麻疹。壹般無呼吸困難，但嬰兒患者可有喘息和呼吸困難。體征隨年齡而異，大壹點的孩子往往缺乏明顯的胸部體征。在嬰兒期，他們會出現輕微的濁音、呼吸音減弱、濕羅音，有時還會出現阻塞性肺氣腫。當鐮狀細胞性貧血的兒童並發這種肺炎時，癥狀往往會加重，包括呼吸困難、胸痛和胸腔積液。支原體肺炎偶爾可伴有滲出性胸膜炎和肺膿腫，慢性肺部疾病與支原體肺炎有壹定關系。伯克威克(1970)報道27例哮喘患兒恢復期增加4倍。支原體肺炎可伴多系統、多器官損害，呼吸道外的病變可累及皮膚和粘膜，表現為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等。偶爾非特異性肌痛和遊走性關節痛；胃腸系統可見嘔吐、腹瀉、肝功能損害；溶血性貧血常見於血液系統。我們見過2例以溶血性貧血為首發癥狀和主訴的病例。多發性神經根炎、腦膜腦炎和輕微腦損傷；心血管疾病偶爾包括心肌炎和心包炎。細菌混感也很少見。白細胞高度不壹，大多正常，有時偏高。紅細胞沈降率呈中度加速。
3.x線檢查多為單側病變，占80%以上，多在下葉，有時僅肺門陰影加重，多為不均勻雲霧肺浸潤，從肺門延伸至肺野，特別是雙肺下葉，少數為肺葉實變陰影。可見肺不張。通常壹個地方消失，新的滲透出現在其他地方。有時表現為雙側彌漫性網狀或結節狀浸潤影或間質性肺炎，無肺段或肺葉實變。體征輕微，胸片陰影明顯是本病的特點之壹。
4.病程自然病程2 ~ 4周不等，大多8 ~ 12天發燒，恢復期需要1 ~ 2周。x線陰影完全消失，比癥狀持續時間長2 ~ 3周。偶爾能看到復發。
鑒別診斷
本病有時與下列疾病相鑒別:①肺結核；②細菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細胞增多癥；⑥風濕性肺炎。均可根據病史、結核菌素試驗、X線隨訪觀察、細菌學檢查、血清學反應進行鑒別。
預防
近年來，國外對肺炎支原體疫苗進行了很多研究，制備了滅活疫苗和減毒活疫苗。文澤爾(1977)觀察到福爾馬林滅活肺炎支原體疫苗，有壹定效果。
預後
要註意休息，護理，飲食。必要時可服用少量退燒藥和中藥。其他對癥治療也與支氣管炎壹節所述相同。支原體對四環素和大環內酯類抗生素敏感。首選紅黴素，劑量為30mg/(kg·d)，每日3次口服，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，縮短病程。紅黴素療程為2 ~ 3周。此外，甲氧卡黴素、利福平和乙酰螺旋黴素也有療效。重癥患兒可加用腎上腺皮質激素。預後良好，雖然病程有時較長，但最終可以完全康復。並發癥少，僅有偶發性中耳炎、胸腔積液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎、皮膚黏膜綜合征。但偶爾可以復發，有時肺部疾病和肺功能恢復較慢。