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03-08麻黃藥對的排列(2)配伍

《神農本草》百種記載中含有麻黃,麻黃“能深入皮膚毛孔,又能深入痰凝止血,凡藥所不能及者,皆可為之”。

結果表明,《傷寒論》中含有麻黃的方劑有32首,占全部方劑的65,438±02.40%。其中30片可以進行劑量轉換。相關性分析結果表明,麻黃單劑量與藥數、用水量、用水量、服用次數顯著相關,與剩余水量無相關性,與麻黃單劑量計算結果基本壹致。

同時,單因素logistic回歸分析結果顯示麻黃與上述因素無相關性。

因此,麻黃的應用充分體現了其根據證候的輕重、病體的虛實、邪氣的組合進行辨證論治的思想。

此外,根據六經分布,用於陽證、陰證及陰陽結合證,與《傷寒論》中“太陽有麻黃,陽明亦有麻黃,故麻黃湯不僅為太陽,亦治麻黃,即麻黃湯為仲景大法”的認識壹致。因此,麻黃的配伍特點及其量效關系具有重要的臨床參考價值。

麻黃與杏仁的配伍

麻黃湯以麻黃為主藥,麻黃用量為3兩,杏仁70兩(1.65兩)。非主藥為麻黃連翹赤小豆湯,用量為麻黃2兩,杏仁40兩(0.94兩)。

劑量分析表明,只有主藥麻黃與非主藥麻黃的殘留水分差異有統計學意義,說明麻黃與杏仁之間不存在有效關系。壹方面,當外邪突出或內邪不嚴重時,麻黃需在方中占最大劑量以祛邪,另壹方面,當配伍藥物用量大於麻黃時,不影響其發汗解表。在臨床使用中,如果處方為6味藥,壹日兩次,麻黃為主藥的話,其用量為10.29 g(≈10 g),非主藥的話,其用量為7.43 g(≈7 g),兩者沒有區別。

麻黃與桂枝、芍藥的配伍。

麻黃麻生湯以麻黃為主藥,其中麻黃2.5兩,白芍0.25兩,桂枝0.25兩,用於治療“傷寒六七日,重瀉後,寸中脈沈遲,手足厥脫,下脈不足,喉咽不利,吐膿血,小便不暢者”。

非主藥為葛根湯,含麻黃3兩,白芍2兩,桂枝2兩,方藥多為葛根4兩,與桂枝加葛根湯不同。無汗時,宜用麻黃發汗解表。

劑量分析表明,與麻黃非主藥相比,僅在藥數上有顯著差異。可見,當麻黃與桂枝、芍藥配伍後,其主要功能仍是發汗解表。如果外感無外感,可通過調整配伍和劑量作為主藥,就像神農本草經中的麻黃“止咳逆氣,輕舉可散肺邪。”邪除寒熱,散榮守。“散”的作用突出表現為破疾積硬,散臟腑內結。在臨床使用中,如果處方是6種藥,壹天2次,主藥麻黃用量為2.96g(≈3 g),非主藥用量為5.62 g(≈6 g),兩者沒有區別。

麻黃與附子的配伍

麻黃為主藥為麻黃附子甘草湯,其中麻黃2片,附子1片(0.76片)。

非主藥時,以桂枝芍藥加麻黃細辛附子湯為代表,其中麻黃2片,附子1片(0.76片)。

胡喜樹教授認為六經八綱系統中的太陽證和少陰證分別是表證的陽證和陰證,因此有必要在甘草麻黃湯證的基礎上加附子。

劑量分析表明,主藥麻黃與非主藥麻黃在各因子上無顯著差異。可見麻黃和附子的配伍也能緩解表證。增加麻黃劑量形成麻黃附子湯,會增加發汗力,若寒證明顯,會增加阿莎麗的熱量,減緩甘草的去除,形成麻黃阿莎麗附子湯,溫陽發汗。

雖然在臨床應用中,藥方是6味藥,壹日兩次。如麻黃主藥用量為15.24g(≈15g),明顯高於其非主藥用量4.51g(≈5g)。這是因為桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯裏有7味藥,所以還是要按照使用。

麻黃與石膏的配伍

麻黃為非主藥,以白月湯為代表,其中麻黃6份,石膏8份,均為《傷寒論》中使用最多的方劑。說明麻黃與石膏配伍使用較為簡單,主要用於表邪內熱,且程度較重,其中麻黃的作用是發汗解表。

此外,麻黃和石膏配伍時應作為非主藥,二者最佳配比為3∶4。

臨床使用時,若處方為6味藥,每日2次,則麻黃用量為27.60g(≈28g)。

麻黃與半夏的配伍

從半夏麻黃丸等量來看,本方以麻黃為主藥,厚樸麻黃湯、射幹麻黃湯中麻黃為非主藥,其中麻黃4兩(55.2g),半夏0.5 L (64g)。

胡喜樹教授認為該方可用於治療水飲停滯所致的疑病心悸,說明麻黃有散濕之功。

但是厚樸麻黃湯和射幹麻黃湯都是治療咳嗽的,麻黃的作用還是“發汗解表”。

若處方為6味藥,每日2次,則麻黃用量為6.13 g(≈6g)。

在《傷寒論》中,麻黃僅用於表證,其主要作用在於發汗解表。只有麻黃麻生湯和半夏麻黃丸利用其“散”的功能。

而且麻黃沒有明顯的寒熱屬性,出現證候時,可通過與其他藥物配伍,用於治療復雜的臨床癥狀。

量效關系研究發現,麻黃與其他藥物配伍非劑量相關,常與杏仁、桂枝、芍藥、附子、石膏、半夏配伍使用。

此外,麻黃不與少陽柴胡、陽明大黃、芒硝同用,出汗時禁止與“合發”或“下法”同時使用。因此,只有嚴格遵守麻黃的配伍規律,做到“辨證用藥”,才能靈活掌握其用法。

1外感發熱

仲景用麻黃治療外感發熱。太陽傷寒表證,其劑量多根據外邪郁結程度增減,多與桂枝配伍。代表方劑有麻黃湯、桂枝麻黃湯、桂枝二麻黃湯、葛根湯、葛根加半夏湯、小青龍湯等。

《傷寒論》第三十五條規定:“治太陽病,頭痛發熱,身痛,腰痛關節痛,惡風氣喘無汗者,以麻黃湯為主。”這是表寒、禹衛郁結、營衛郁結之證,“無汗”即不能發汗,說明肌表寒邪較重。仲景用麻黃湯治療,用麻黃三涼解郁齊威,用桂枝二涼透營達衛溫經,二者合二為壹,發汗解表之功倍增。

桂枝麻黃每半湯有壹句:“發熱惡寒,多熱少寒...面色火熱者,不求緩解”,反映的是寒邪郁於表,想緩解而不能緩解的狀態,是壹種表郁輕證。仲景服麻黃湯、桂枝湯各65,438+0/3,麻黃減壹兩,桂枝壹兩壹百壹十六銖,微汗解表散寒。

桂枝二黃湯的證候經過發汗法治療後,說“發汗必解表”知道表裏抑郁較輕,所以麻黃只用十六銖和桂枝127銖微發汗來緩解表裏癥狀。

仲景還用麻黃治療寒邪阻表、郁化熱所致的發熱。常與石膏配伍,代表方劑有大青龍湯、桂枝二月少女湯、月脈湯等。大青龍湯的證候是外感寒邪郁肌膿腫,衛陽郁化為熱。癥狀為“脈緊、發熱、惡寒、身痛、煩躁不出汗”。仲景用麻黃解氣散寒祛邪,用石膏清郁熱。因為石膏阻礙了麻黃的發汗作用,所以他用了麻黃62。桂枝二月賦湯怡說“少寒”是指微惡寒,說明外感邪氣下降了,而“熱”是指陽郁熱未解,此處表邪熱皆輕,故用少量18銖麻黃、24銖石膏去微邪。

此外,仲景用麻黃治療外感陰陽兩虛所致發熱,用量較少,多與附子配伍,如麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯等。《傷寒論》(301):“少陰病始於發熱,脈沈,以麻黃細辛附子湯為主。”這是由於陽氣不足,外感風寒所致。故用少量麻黃解表散寒,防止汗出耗陽,並與附子配伍,溫經扶陽,幫助麻黃祛邪。

2咳嗽和哮喘

仲景常用麻黃治療外寒內飲所致的咳喘,用量壹般為三至四兩。常與細辛、半夏、幹姜配伍,如小青龍湯、射幹麻黃湯等。如果在寒冷中長期飲用,會與石膏配伍,如小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、越麥加半夏湯等。

《傷寒論》第四十條:“傷寒表裏不解,心下有濕...發燒和咳嗽...以小青龍湯為主。”這是外感風寒,冷飲內滯之證。故麻黃三涼散風寒,宣肺平喘,與幹姜、細辛、半夏同用,溫肺散寒,化痰清飲。

與小青龍湯證相比,小青龍湯證病程較長,內熱因久郁而轉熱,導致“煩躁氣喘”,故再用石膏清火。

仲景還用麻黃治療外感病邪所致的咳喘,常與石膏配伍,如麻黃杏仁甘草石膏湯。麻黃杏仁甘草膏湯用於治療“汗出氣喘”當外寒壓低肺,邪熱上沖時,就會“喘息”;如果妳在炎熱和蒸汽中外出,妳會“汗流浹背”。處方中麻黃以四藥解表祛邪,宣肺平喘,與石膏同用,清肺平表。兩種成分溫寒相合,使麻黃不助熱而散肺熱平喘,石膏不涼而清肺熱。

3車身黃色

仲景也用麻黃治黃身,多用少量發汗,或與赤小豆配伍,或單用麻黃,如麻黃連翹赤小豆湯,“千金”麻黃酒精酒湯等。對於傷寒表裏無汗,濕熱瘀阻所致的體黃,用麻黃、連翹、赤小豆湯治療。

《經書·疏證》雲:“麻黃非專治表證,凡內病者皆可用。”方中赤小豆能清濕熱,使濕熱從下而出。麻黃用二去燥濕,使濕邪從皮膚滲出,與赤小豆分離,消除濕熱。

千金麻黃醇湯用於治療傷寒表裏不汗,寒濕凝滯於肌表,形成黃之綜合征。只有麻黃散亮亮用於發汗,清酒用於助陽退黃。

4水腫

仲景用麻黃治水腫,用量較大,多與白術、石膏、附子配伍,如越脈加術湯、越脈湯、大青龍湯、小青龍湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯等。

《金匱要略·水氣病》第五條:“入水者,面黃腫,脈沈,小便不利,使其患病。如果妳讓尿利己,會殺津液,所以會讓妳口渴。越去越能幫湯。”本文是皮膚水帶熱引起的水腫。肺不通,脾不運化,水濕滯留體內,向下運化膀胱,故脈沈,小便不利。水濕上不去,下不去,郁化為熱,溢於肌表,故全身黃腫。方中反復用麻黃過水氣,疏通水道,用白術健脾祛濕,使濕自下而上。兩者結合可以分散內外的水,體現了“開鬼門關,打掃屋子”的目的。麻黃與石膏合用,能透表裏郁熱。

對於風水學中熱引起的水腫,仲景用麻黃62開鬼門關,石膏清熱,如越脈湯治療“風水不好,風惡,周身浮腫”,大青龍湯治療“病滿溢”。

對於陽虛風邪所致的水腫,用麻黃附子湯,方中麻黃減為附子三兩,溫經助陽,發汗利水。

5肢體疼痛

仲景用麻黃治療關節痛,服用量少,常與附子、黃芪、薏苡仁、白術配伍,代表方劑有附子湯、桂枝芍藥牧之湯、千金三黃湯、麻杏益肝湯、麻黃賈珠湯等。

仲景用烏頭湯治療“病人病歷呆板痛苦”。根據方劑,病機為風寒濕邪入關節,阻滯經絡,癥狀以關節疼痛為主,受寒加重,屈伸不利。故用麻黃三涼祛風發汗,升陽通痹,祛寒濕,配合附子祛風除濕,溫經散寒止痛。

桂枝芍藥牧之湯用於治療長期受寒濕引起的關節腫痛,癥見“四肢酸痛,身酸腳腫”。處方中麻黃二兩五附子用於除痹,祛風除濕,溫經散寒,知母用於滋陰清熱。

“千金”三黃湯用於外感虛損、風濕痹阻表裏、暑熱郁結證。癥狀為“百關節痛,煩躁不安,惡寒,經期後惡食惡飲”。麻黃五配阿莎麗,獨活祛風除濕,通絡止痛,黃芪益氣固表,熄風除濕,黃芩清熱除煩。

仲景治療寒濕痹阻所致“身煩身痛”的方劑為麻黃加術湯,用麻黃三涼發汗解表,散寒除濕,與白術同用,亦可除大便之濕,止麻黃發汗。麻杏益肝湯表證較前者輕。用於治療風寒濕阻經絡,解表化濕。與薏苡仁同用,清熱除痹。

6其他

此外,仲景還用麻黃配伍升麻、幹姜、黃芩治療上熱下寒引起的咽喉阻塞,如麻黃升麻湯;用麻黃和半夏楊桐蠲飲(如半夏麻黃丸)治療陽亢型心悸;麻黃與人參、當歸配伍,祛風散寒,益氣養血,治療氣血兩虛兼風致郁滯,營衛不通,如古今記載及驗案中的徐明湯;用麻黃和牡蠣治療瘧疾,如牡蠣湯;麻黃配伍桂枝、附子、生姜溫陽散寒、行氣利水,治療陽虛氣郁所致的冷飲脹滿,如桂枝芍藥麻黃細辛附子湯。

大部分醫生壹直說麻黃性味辛溫,發汗性強,怕其厲害,尤其是怕它的人,導致這種好吃的藥被束之高閣。張慈公也提到“近代,恐麻黃如虎”。通過梳理《傷寒論》中麻黃方藥的規定,發現仲景運用麻黃治療的疾病種類繁多,並根據不同的病機靈活選擇麻黃的用量和配伍,為我們更好地臨床應用麻黃提供了指導。

“方證對應”理論源於東漢末年張仲景所著《傷寒論》第317條:“百病對應於方,惟應服之”,闡述了方證之間的內在對應關系。隨著時代的發展,通過歷代醫家長期的臨床實踐,方證對應關系逐漸發展成為“方證對應”理論。這壹理論集“理-法-方-藥”於壹體,以“有證為方,用方為治證”為原則,以“病下治證,方下治證,證下治證”為特點,強調方藥對證治療的針對性,逐漸成為歷代醫家臨床治療的用藥準則。

1麻黃加桂枝

麻黃味苦辛,性溫,宣肺平喘,能開合郁肺氣,散表寒,為傷寒之首藥。麻黃與桂枝合用有兩層含義:壹是能舒筋活絡,溫經活絡。正如《本草正義》中強調“麻黃與桂枝並進散寒”,桂枝不僅能幫助麻黃解表,增強發汗力,還有助於止咳。第二,溫經止痛,可以順養陰止痛。

從表1可以得出《傷寒論》中的馬圭是仲景的溫心和發汗的共同組合。通過比較發現:1)馬桂辛與發汗的常用比例為3:2,可用於各種外感風寒表證,發汗解表,以泄太陽和表邪;2)惡寒發熱較重,急需發汗者,如大青龍湯證,麻黃劑量應增加至六兩,意在使麻、桂共長,發汗解表;3)若用於營衛小邪困擾的患者,麻黃用量較少,以減少發汗退熱力,與桂枝配伍形成小汗方,如桂枝二黃湯、桂枝麻黃湯等。4)若用於體陽不足,水濕瀦留所致的痰飲,宜溫服。故用馬圭散寒,桂枝劑量增加至與麻黃等量,既可幫助麻黃發汗解表,又可溫冷飲,表裏兼治。

2麻黃加升麻

《傷寒論》中有壹個特殊的方劑——麻黃升麻湯。此方是《傷寒論》中應用最廣的方劑,用量也很少。麻黃和升麻是君藥。其中升麻微寒,業績漲跌互現。古代的升麻就像今天的犀牛角。有清熱解毒的作用,善於宣傳。用麻黃散寒解表,壹是能升胃津液,引溫藥上咽喉,達咽喉,達到固表宣肺之功;二是可升散陽明、清陽,降厥陰,培養元氣。這種配伍在寒熱混雜的環境下,寒熱結合,往往會生發祛邪,陽氣越盛,抑郁越多。配合全方使用,可用於治療寒熱錯雜、膿血吐泄等癥。

3麻黃加石膏

石膏味甘性寒,長於清熱瀉火、舒筋退熱,是清肺胃氣、分實熱的重要藥物。與麻黃配伍後,主要作用於肺經,具有宣肺平喘、清熱除煩的作用。根據《傷寒論》,麻杏石幹湯使用石膏最多,在麻黃和石膏的配伍應用中最具代表性,如表2所示。這個方子中石膏的用量達到半斤,是麻黃的兩倍。本方中麻黃與石膏合而為壹,麻黃得石膏使整個方中不會過於溫散,又不能助熱,有宣肺平喘之功。從石膏中得到的麻黃,不會過度涼氣,反而有清肺熱的作用,兩者相輔相成,治療肺熱引起的咳喘。大青龍湯太陽中風證伴有煩躁不安,衛氣郁結導致發熱煩躁,說明肌癰為熱,需混適量石膏清熱散表,可治療風寒表證。表2中的另外兩個方子都是由於表郁內熱過盛引起的,治療應重在發汗解表,清熱解表。所以應用石膏合麻黃解表郁,清陽郁熱,體現了仲景辨主次,標本兼治的思想。

麻黃配附子和細辛。

《傷寒論》中治療少陰傷寒證的只有麻黃細辛附子湯和麻黃附子湯。

由表3可知,麻黃和附子的劑量比為3:2。麻黃和附子能散下焦的表寒和溫陽,附子配伍麻黃能溫固下焦和下焦,還能激活陰陽,散上焦的表邪。兩者配伍相得益彰,內養少陰之命火,外散太陽之寒,從而達到驅邪不傷正,復陽不離寒的功能。

細辛辛散能力強,為辛熱之品。能走而不隨麻黃,增強發汗力。如麻黃細辛附子湯可與附子配伍,散寒於裏,也可助麻黃散寒,表裏兼顧,攻守並舉;小青龍湯祛除裏外冷水中的痰濁,細辛可以幫助馬圭散寒溫,利水。

麻黃附子甘草湯病機為少陰病,病程較長,更兼陽虛。它需要附子和炙甘草來幫助溫陽,還需要壹點麻黃來幫助發汗。

5麻黃杏仁

杏仁味苦,瀉下,是治療咳喘的重要藥物。清周燕有言:“杏仁,所以是麻黃之臂。”麻黃得杏仁,杏仁宣肺氣,以免宣肺氣過盛。杏仁得麻黃,降肺氣,不至於降肺氣太多。是仲景治療肺病常用的壹對經典組合。通過研究發現,仲景使用麻黃、杏仁的方劑中,麻黃湯應用最為廣泛,有70片,相當於今天的23g。兩個人都像肺。其次是麻杏石幹湯,見表4。方中麻黃、杏仁應同用,既能宣肺祛邪,又能降肺平喘。與石膏壹起,可達到清肺熱、止咳平喘的目的。在大青龍湯裏,主要癥狀是“因不出汗而煩躁”,重點是出汗,所以麻黃用量增加壹倍,杏仁較少用於緩解表證。另外兩個方子用少量杏仁配麻黃,微汗治表微邪。

6麻黃配白芍

白芍味酸,斂肝陰養血,養血柔肝止痛。常與桂枝配伍,調和營衛,如表5所示。在桂枝與桂枝的配伍方中,有兩個作用。第壹,它可以利用酸收的性質來限制桂枝,以防止過多的出汗傷害津液和陰血;二、根據陳的研究發現,白芍與肉桂配伍,可減緩白芍有效成分芍藥苷的消除速度,延長滯留時間,有利於芍藥苷在體內作用的持久。芍藥在葛根湯、葛根加半夏湯中起著養津消陰的作用,所以芍藥是麻黃方中的佐藥。從用量上來說,仲景用的白芍和同方麻黃的用量差不多,壹般壹比三。如果因內寒而出現疼痛癥狀,則需要加大白芍的劑量來緩解疼痛。

7麻黃配甘草

甘草味甘、性平,具有調和諸藥、清熱解毒、止痛等多種功效。素有“中國老藥”之稱,每方中調節多種藥物,仲景配伍常用。參見表6。在《傷寒論》中,麻黃配伍甘草的作用主要有三:壹是解表藥性,健脾扶正。甘草作為麻黃湯、大青龍湯中的入藥,既能緩解麻、肉桂的剛健之性,避免多汗,又能補中焦,助汗源,使正氣得以恢復,邪氣得以祛除;麻杏石膏湯中的甘草能補氣,調寒熱,避免因寒傷胃。小青龍湯的麻草配伍不僅具有祛痰止咳的作用,還能防止辛散過度,耗陰活絡,損傷正氣。二是發汗解表。麻黃附子甘草湯中甘草不僅能幫助麻黃發汗解表,還能與附子配伍溫陽。三是止痛。在葛根湯及葛根加半夏湯中,甘草和白芍壹起使用,以緩解筋絡之急。仲景中,麻黃與甘草配伍的劑量通常在壹至三之間,麻黃:桂枝:甘草的比例壹般為3: 2: 1,可根據麻黃的劑量適當調整。

根據“方證對應”理論,初步分析麻黃治療不同證型的配伍規律:應用麻黃治療外感風寒表證,可按3:2比例與桂枝配伍,以開陽解表;治療寒熱證可配合少許升麻揭示陽郁;肺熱咳喘證的治療,可配以適量石膏宣肺清熱,配以麻黃解表解郁;治療少陰傷寒,需配伍附子、阿莎麗,以補內火,散外寒。治療肺逆咳喘證宜適當配伍杏仁和麻黃,可宣肺祛邪,降肺平喘;白芍和桂枝的配伍可以調節健康和營養的平衡,甘草可以緩解藥性。因此,麻桂配伍中常以少量白芍、甘草為佐藥,麻黃與全方並用,扶正祛邪,調和陰陽,避免汗出過多,損傷身體。

應用禁忌

體質虛弱者慎用麻黃。麻黃發汗力強,壹般老人、兒童及體質較弱者慎用。如果臨床癥狀為外感風寒,但出汗較多,也應慎用麻黃。

外感氣虛者慎用麻黃。麻黃壹般適合於實證研究。氣虛外感風寒癥狀者,如惡風寒、氣短乏力、運動自汗、舌淡脈弱等,慎用麻黃。

陰虛血虛有出血傾向者慎用麻黃。麻黃辛溫,燥性強,易傷陰活血。陰虛血虛,畏寒畏風,口幹口渴,無汗或少汗,舌苔少紅,脈細者慎用麻黃,即使有胸悶咳嗽。肝腎陰虛、肝陽上亢、頭暈頭痛、盜汗、舌紅苔黃、脈強者忌用麻黃。

心血不足,心神不寧,心悸胸悶氣喘,下肢浮腫,小便不利,舌淡苔白,脈數者,不宜用麻黃。陰虛血熱者,如咯血、嘔血、嘔血、血尿、便血、鼻衄、皮下紫癜或婦女月經過多,雖癥狀為外感風寒,或咳嗽、胸悶,應忌用麻黃。麻黃應慎用那些發癢的皮膚斑點和紅色和燃燒的顏色。

藥理研究表明,麻黃具有興奮中樞神經系統和升高血壓的作用,因此對有煩躁、心悸、失眠和高血壓者慎用。

麻黃堿能興奮膀胱括約肌。麻黃使用過多或長期使用,可使尿量減少,甚至尿瀦留或尿閉。因此,對於排尿不暢、尿少者慎用。

麻黃用量不宜過大。中華人民共和國藥典規定,成人煎服每日3-9g,壹般中毒劑量為30~ 50g。過量可能導致心悸、氣短、震顫和心絞痛。嚴重中毒時,可導致視力模糊、瞳孔散大、昏迷、呼吸困難、抽搐等。,甚至導致呼吸衰竭和心室顫動。

麻黃不宜與洋地黃強心苷合用,以免發生室性心律失常。

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