何晶、趙紅兵、邵明、陳光美、萬靈峰、陸源。
內傷發熱以內傷、氣血陰陽不足、臟腑功能失調為基本病機。內傷熱是與外感熱相對應的壹種發熱，可見於多種疾病，臨床上較為常見。包括現代醫學中腫瘤、血液病、結締組織病、內分泌疾病、結核病、功能性低熱、慢性感染性疾病引起的發熱。
1病因和發病機制
早在《內經》中就有內傷發熱的記載。到了漢代，張仲景開始詳細論述內傷發熱的病因、病機和治療。明代王倫在《明醫雜著》中首次提出了“內傷熱病”的病名:“內傷熱病為陽虛，因陽自傷，達不到，因陰減少而內熱。”在此基礎上，後世醫家逐漸完善和深化。中醫認為，內傷發熱的主要原因是內傷、飲食、勞累、情誌，以及後續的疾病。其病機為痰濕、氣滯、血瘀、氣血陰虛。
1.1痰濕
對於痰濕引起的熱，張在《儒林外史》中說:“痰皆在膈上...或者可能引起潮熱”和“痰全在口中，毒熏在頭上...鼻子又稠又粘，或者咳嗽不止，還可能引起感冒發燒”。首次描述了痰熱證。漢代張仲景明確指出，濕可發熱。“濕家是病，渾身疼，發燒，體色如熏黃。”濕致熱是由於脾胃受損，運化失責，內生痰濕，抑郁熱郁，進而導致痰濕熱郁。痰濕患者可出現氣滯、血瘀、陰虛等病理改變。:痰濕阻滯氣機，氣滯導致血瘀，血液循環不暢，血瘀停於內，導致血瘀；濕熱蘊結，耗傷陰液，陰液耗減，形成陰虛。
1.2氣滯
發熱因情誌抑郁，肝氣郁結，氣滯成火，或過度憤怒肝火過盛，導致發熱。正如朱丹溪所說，“氣盛則火”，他還說，“氣血相和，百病不生，有憂郁則百病生”。氣滯發熱者，可能是氣滯火盛，也可能是肝火過盛。氣滯還可形成血瘀、痰濁、陰虛等病理改變。身體某壹部位氣郁，可阻滯經絡之氣，阻礙血液循環，形成瘀血；氣滯可引起津液代謝紊亂，水谷精微能量不能正常運化，使水濕凝滯，產生痰濁；氣滯化火，火傷陰，耗陰精，可兼陰虛等病理變化。
1.3血瘀
王清任把瘀血生熱的癥狀描述為“外冷內熱，故名燈病，內有瘀血”。簡明生動地闡述了燈籠病的癥狀和發病機理。《靈樞癰》中論述了瘀血發熱的病機:“營衛若留於經脈，則血哭而不工；若不能，衛氣隨之而不功，故曰熱。”認為瘀血發熱的主要病機是瘀血阻滯經絡，氣血運行不暢，停滯不前，導致發熱。此外，血瘀與血虛、營養不良也有壹定的關系，如《醫法·虛論》所言:“血瘀即新血未生，所知之血不善，血瘀即榮虛，榮虛即熱。”
1.4氣虛
在《蘇文調經論》中，“氣虛內熱”的病機為“神疲乏力，體氣少衰，谷氣不足，不能集中於上焦，下腕不通，胃熱，胸中有蒸”，是脾虛勞熱內傷的理論基礎。李東垣最早提出“氣虛發熱”的概念，將其歸結為“飲食不當，受寒不適，則脾胃受傷，情誌恐傷元氣，即脾胃虛弱，元氣不足，心火旺盛”。《難經四十九難》:“妳怎麽知道自己吃喝累了...妳體熱而重，易臥，四肢不收，脈大而緩”，描述了氣虛發熱的原因和癥狀。
明代醫家張景嶽在《凈月全書》中明確提到氣虛發熱是“根浮於外而發熱之火”。所以，飲食不當、勞逸結合過度、傷神傷脾胃等都可能導致氣虛。因氣虛而陽虛，或因氣虛而陰火上升，或因衛表不固而氣虛，營衛不和而發熱。鄭雪寶等人[1]認為氣虛發熱的產生有三個環節:①氣虛弱運行；②提升機受阻；③氣滯生熱。由於氣血津液關系密切，氣虛直接影響氣血津液的生成和運行，阻止其無端流失，所以氣虛會導致血虛；氣虛也會引起津液不足，形成陰虛等病理變化。因為“氣為血帥”，氣為血行而動，氣滿則血行而滑，氣虛則無法活血，導致血液流動緩慢，運行遲緩，瘀血阻滯。
1.5血虛
唐榮川在《血證論》中提出血虛發熱的病機:“血虛者發熱多汗，血不與氣相配，則氣盛而瀉”。又如《辨證論治補虛》，其中說:“血虛發熱，嘔吐便血，產後崩漏，血失不能配陽，陽亢發熱者，宜用養血”。因此，血虛發熱多因吐血、便血或產後崩漏等失血所致，也可因飲食疲勞等脾胃內傷而逐漸發展。陰血不足，不能斂陽而發熱。血能載氣，人體的氣絕大部分存在於血液中。血虛少了，血液裏的氣就少了，所以血虛就會導致氣虛。精血同源，所以血虛是陰虛的重要方面，血虛就是陰虛。營血虧損，氣血衰竭，脈燥澀，血液循環不利，久積血瘀。
1.6陰虛
在蘇文的逆調理論中，說“殷琦少而楊琪強，故熱滿煩”，這是陰虛發熱的理論基礎。對於陰虛熱的病機，吳鞠通認為是“真陰竭，大火復起”。《辨證論治補》說“有勞有淫，內傷真陰，陰血俱傷，陽氣盛，發熱不止，夜間更甚”。《景嶽全書》提出“凡虛火證，即虛熱證，陰虛可發熱，此真陰失財，故水不控火”。《格致實、惡寒、惡寒、惡熱、惡熱論》中說:“陰虛則發熱，夫陽為外陰之衛，陰為內陽之衛，精神無節制，情欲無節制，陰液消散，陽氣不附，致肌表間散，而邪熱也。如果沒有發燒，就當陰虛，用滋補的方法。”。因此，發熱耗津液，或久病傷陰精，或五感火過盛傷陰，或多汗、嘔吐、多利，或因癌久耗陰血，或濫用溫燥藥，或用化學抗癌藥或放療治療，均導致消耗陰液，陰不攝陽，陰虛陽亢，內熱。陰精是人體生長發育的物質基礎，可以隨血液轉化。陰精不足，血量不足，血量不足，停滯不前；陰虛生熱，熱灼血，血煎而凝，均可形成瘀血。
1.7陽虛
素體陽虛，或久寒傷陽，或用寒過度，致腎陽不足，陰寒過盛，或戴陽，或陽虛浮於外，表現發熱。就像《醫理》裏說的:“陽虛就是腎火不足，陽虛就應該是寒，那為什麽要發熱呢？然後是虛寒，內寒外陽，所以外熱；寒氣在下，太陽在上，所以熱在上。這是無根之火，是虛焰。”又如《鏡月全書火證》雲:“陽虛之人亦可發熱，為元陽所竭，火不歸元。”因此，陽虛發熱多為久病寒證，或久病氣虛、失氣、陽虛，楊琪虛弱，外散。
2治療
2.1清痰(濕)熱
根據該證形成的痰、濕、熱等病理因素，治療藥物包括清熱藥、化痰藥、利尿藥三大類。清熱藥還可分為清熱解毒、清熱涼血、清熱利濕、清熱化痰、瀉熱通腑、清熱開竅。清熱解毒，常選用五種消毒飲和清瘟敗毒飲加減。藥用:大青葉、板藍根、蒲公英、土茯苓、魚腥草、敗醬草、射幹和白頭翁；清熱涼血類藥物常以犀角地黃湯、清營湯加減。藥用:牡丹皮、赤芍、紫草、水牛角；清熱利濕，常選用黃連解毒湯、三仁湯。藥材:黃芩、黃連、黃柏、苦參、薏苡仁、滑石、通草等。川貝母、瓜蔞、豬乳、桔梗、前胡等。常用於清熱化痰。瀉熱通腑常用於實熱郁結、大便幹結的陽明腑證，加減常選用大承氣湯、瀉心湯。藥用:大黃、芒硝、番瀉葉、黃連、枳實、厚樸等。安宮牛黃丸是清熱開竅的代表方劑。其藥用包括牛黃、麝香、水牛角、冰片和朱砂。
現代研究認為[2]本方還能降低體溫、顱內壓、減輕腦水腫、改善局部循環。祛痰藥物通常有半夏、天南星、皂角、海藻、海帶、青金石等。治痰往往需要配合理氣類藥物。《景嶽全書》指出“善治者，以不治痰治氣，氣順則全身津液也順”。氣與痰相輔相成，氣滯則生痰，痰隨氣動，氣因痰而滯，痰氣相郁，上下而達，外阻內阻，無處不在。痰積則氣滯，氣順則痰消。所以化痰要加調氣之品，以順氣，氣順痰易除。所以治療痰首先要調氣，治療其運動的根源，杜絕痰液產生的源頭，這樣就不會產生新的痰液，已經形成的痰液也可以因為氣機通暢而流失，而調氣是治療痰最貴的方法。
治濕要宣肺，利濕通便，正如《金匱要略》所說，“治濕不利於小便”，“……若脈浮則發汗，用桂枝加黃芪湯治之”，也有說黃疸滿於腹，小便不利而赤，自汗者，表裏也。宜大黃消食湯。“茯苓、澤瀉、藿香、飛機草、茵陳、金錢草、冬瓜皮、桑白皮、杏仁和大黃常被選用。當然，“治濕不忘健脾”，適當選擇壹些健脾的藥物，如薏苡仁、白術、扁豆、蓮子等。如果脾胃運化，清濁化，血液調節功能恢復，內熱就容易退，脾就好了。
2.2氣血運行
至於內傷發熱的機理，中醫認為關鍵是調氣的樞紐出現了障礙，這個樞紐就是肝脾。所以調理肝脾就是調理氣機，是治療發熱的重要環節。因此，行氣是治療發熱的必要方法，疏肝理氣則熱郁。加減常選用丹梔逍遙散。藥用:牡丹皮、梔子、柴胡、陳皮、木香、枳殼、佛手、香櫞。因為氣滯，可形成血瘀、痰飲、陰虛等壹系列病理變化。如有血瘀，可用桃仁、紅花。若同時有痰凝，可用半夏、南星、橘紅。如有陰虛，可選用生地黃、玄參、麥冬滋陰。
2.3促進血液循環
無論什麽類型的發燒，都會折磨血液，使血液變稠，血液循環不暢，經絡淤血不通。所以，活血化瘀也是每壹種類型的發熱必不可少的藥物。林逸·蓋措指出，瘀血發熱常表現為“外冷內熱”，“夜間壹陣發熱”，下午和前半夜發熱。代表方如血府薛燭湯。活血類藥物的選擇可分為四類:①涼血活血:以清瘀熱為目的，使血管暢通，清瘀熱。常選用赤芍、牡丹皮、水牛角、紫草、芒硝等。②養血活血:血瘀久則耗陰傷津，用養血活血藥養血而不助熱，活血化瘀。常用:丹參、當歸、雞血藤等。③軟堅活血:瘀血長期停滯，必然導致疾病堆積，但要註意防止出血過多的弊端。雞血藤、夜交藤、鱉甲、龜板、地龍、僵蠶、水蛭、蜈蚣、全蠍、穿山甲等。(4)溫經通脈:血冷則凝，熱則可溫，必須溫經通脈，加快血液循環，消除瘀血。常用中藥:桂枝、幹姜、附子等。另外，根據瘀血產生的原因，可以適當搭配行氣散寒、益氣養陰、溫陽之品，使瘀血排出，新生血液，熱量自行消除。
2.4補氣
治療的關鍵是補中焦，暖胃除熱，暖胃益氣升陽。補中益氣湯、黃芪建中湯常用於加減，前面是升陽益氣的代表，也是溫中清熱的良方。李東垣強調“健脾和胃，促進楊琪，特別強調楊琪的生長和促進”，認為只有當谷物氣上升，脾氣上升，活力充沛時，陰火才能隱藏起來。黃芪建中湯也是補氣的良方。張[3]用黃芪建中湯加減治療氣虛發熱36例，臨床治愈19例，占52.8%；10例，占27.8%；有效5例，占13.9%；無效2例，占5.5%，總有效率為94.5%。臨床上選擇補氣藥物要慎重。雖然氣虛發熱壹定要益氣，但過於溫燥的藥物更容易助火。所以在選擇藥物的時候，要盡量選擇氣味比較溫和的補氣藥物，當然也要根據具體病情和氣虛的嚴重程度來選擇藥物，比如薏仁、山藥、扁豆等。氣虛較重者常選用太子參、黃芪、白術。另外，行氣藥在補氣的時候壹定要配伍，這樣即使補氣也不會氣郁。血瘀者配合活血藥物，陰虛者配合滋陰藥物，血虛者配合養血藥物。
2.5補血
補血養血是血虛發熱的治法，常選用歸脾湯、當歸補血湯。藥用:黃芪、黨參、當歸、熟地、炙甘草、白術、茯苓等。血為氣之母，血虛可伴有氣虛癥狀，故以上兩方均同時輔以補氣藥物，以達到益氣生血的目的。陳明波[4]用當歸補血湯治療髖關節置換術後血虛發熱41例，設對照組40例，觀察1個療程(6 d)。結果表明，治療組治療髖關節置換術後血虛發熱的總有效率為97.5%。精血同源，血虛為陰虛。同時補血補充熟地黃、玄參、枸杞子滋陰。血虛不利於血液循環，時間久了就會形成血瘀。同時，丹參、當歸、郁金、三七要適當配伍，活血養血。氣虛頭暈、氣短、乏力者，加太子參、黃芪、五味子，益氣養陰。
2.6滋陰
對於陰虛發熱的治療，《蘇文至真大論》中說“病熱者，寒熱也”。治療陰虛內熱的大法，即“強水控陽”，為後世所沿用。如《凈月全書》所言，“陰虛則發熱，故濃水可平之”。辨證論治的標準，常用清骨散、青蒿鱉甲湯。藥用:青蒿、知母、胡黃連、地骨皮、白薇、柴胡、鱉甲等。王少波[5]用加味清骨散治療術後發熱患者74例，5天1個療程。2個療程後，顯效58例，有效13例，無效3例，總有效率95.95%。臨床上根據各臟腑陰虛程度的不同，對滋陰藥物的選擇也有所不同。麥冬、天冬、百合、北沙參等。常被選作養肺陰；脾胃陰虛者常選用太子參、西洋參、山藥、玉竹、黃精；白芍、酸棗仁、山茱萸、女貞子、生地等。常被選作肝腎之陰。在應用養陰藥物的同時，活血藥物和溫補藥物要適當配伍，防止過度滋補。
2.7壯陽
補陽藥壹般稱為溫補藥。其實要區分溫陽藥和補陽藥。溫陽藥是壹類具有溫陽通陽作用的藥物，如附子、幹姜、桂枝、細辛等。補陽藥是指具有溫補功能的藥物，如肉蓯蓉、巴戟天、杜仲、蛤蚧、海馬、黃芪等。對於陽虛發熱，壹般不選用溫補藥物，因為溫補藥物不能補虛。而且在應用補陽藥物的同時，壹定要適當選擇壹些滋陰的藥物。壹方面是張景嶽的“善補陽者，必在陰中求陽”，另壹方面，陽虛患者必然會在陰道液中虧錢，所以壹定要註意養陰。《金匱要略》中的腎氣丸常被選作加減。藥用:附子、桂枝、山茱萸、熟地黃、山藥、茯苓、牡丹皮等。氣虛重者加黨參、黃芪；對於便溏腹瀉患者，應加白術、炮姜溫中運焦。
總之，內傷發熱分為虛證和實證兩種。虛證多見，虛證要補。方劑要根據氣血陰陽的虛，實證要腹瀉。根據痰濕、氣滯、血瘀等病理因素，區分虛證和實證，適當兼顧，見到發熱切忌用辛辣或苦寒之品。