診斷要點
(1)臨床診斷:
1?急性肝炎:
(1)急性黃疸型肝炎:應根據流行病學資料、癥狀、體征、實驗室檢查、病原體檢測等綜合判斷，排除其他疾病。①流行病學資料:密切接觸史是指未采取防護措施，與肝炎病毒汙染物(如血液、糞便)同食、同住、同住或經常接觸，或與確診為病毒性肝炎的患者(特別是急性期)發生性接觸者。註射史指藥物註射、免疫接種、針灸治療等。、接受過輸血或血液制品且六個月內未嚴格消毒的；(2)癥狀是指近期持續數天以上且不能用其他原因解釋的癥狀，如乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹脹、便溏、肝區疼痛等。③體征指肝區有壓痛、叩診痛的肝腫大，部分患者可有輕度脾腫大；④試驗主要指血清丙氨酸氨基轉移酶活性升高；⑤病原體檢測後。凡實驗室檢查陽性，並有兩項流行病學資料陽性，癥狀和體征，或實驗室檢查和體征(或實驗室檢查和癥狀)明顯陽性，並排除其他疾病者，均可診斷為急性黃疸型肝炎。
凡血清丙氨酸氨基轉移酶升高的患者，或僅有癥狀和體征，或僅有流行病學史且有②、③、④之壹者，均為疑似患者。對疑似病例應通過動態觀察或結合其他檢查(包括肝活檢)進行診斷。若疑似病例的病原學診斷為陽性，可診斷其他疾病。
(2)急性黃疸型肝炎:凡符合急性黃疸型肝炎診斷條件，血清膽紅素大於1.7 mol/L，尿膽紅素陽性，排除藥物、中毒、酒精、自身免疫等原因引起的黃疸，均可診斷為急性黃疸型肝炎。
2?慢性肝炎:
(1)慢性遷延性肝炎(CPH):凡有確診或疑似急性乙肝病史，半年以上未痊愈，有輕度肝區疼痛、乏力，肝功能輕度損害或血轉氨酶升高，但經活檢不足以診斷為慢性活動性肝炎或符合慢性遷延性肝炎的組織學改變者，可診斷為慢性遷延性肝炎。
(2)慢性活動性肝炎(CAH):包括存在或不存在早期肝硬化。①癥狀:有明顯的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、便溏等。過去或急性肝炎病程已延誤半年以上；②體征:肝腫大，質地中等或較硬，伴有蜘蛛痣、肝病、肝掌或脾腫大，並排除其他原因；③實驗室檢查:血清丙氨酸氨基轉移酶活性反復或持續升高並伴有濁度試驗長期異常(麝香混濁)；或血漿白蛋白減少；或異常的白細胞/球蛋白比率；或丙種球蛋白升高；或血清膽紅素長期或反復升高。有條件時做免疫學檢查，如IgG、IgM、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗細胞膜脂蛋白抗體、類風濕因子、循環免疫復合物等。如果這些檢查結果呈陽性，將有助於慢性活動性肝臟的診斷。④肝外器官表現:如關節炎、腎炎、血管炎、皮疹或幹燥綜合征。
上述四項中，③實驗室檢查為必要條件，另外兩項為陽性或再次有體征，或肝活檢符合慢性活動性肝炎(CAH)的組織學改變，可診斷為慢性活動性肝炎。
3?重型肝炎:
(1)急性重型肝炎(暴發性肝炎):急性黃疸型肝炎，發病後10天內迅速出現精神和神經癥狀(ⅱ度以上肝性腦病癥狀)，排除其他原因，患者肝臟濁音區逐漸縮小，黃疸迅速加深，肝功能異常(特別是凝血酶原時間延長，凝血酶原活性低於40%)。因此，急性黃疸型肝炎患者如果同時出現嚴重的消化道癥狀(如食欲不振、頻繁嘔吐、腹脹或打嗝)、極度疲勞、昏迷前驅癥狀，應考慮。即使黃疸較輕甚至還沒有出現，但肝功能明顯異常，並且他們有上述癥狀，也要考慮。
(2)亞急性重型肝炎(即亞急性肝壞死):10d天發病後8周內有以下指征的急性黃疸型肝炎:①ⅱ度以上肝性腦病癥狀；②黃疸迅速加重(血清膽紅素數日內升高超過170 mol/L)，肝功能嚴重受損(丙氨酸轉氨酶升高，濁度試驗陽性，白蛋白/球蛋白倒置，丙種球蛋白升高)，凝血酶原時間明顯延長(凝血酶原活性低於40%)；③亢進、食欲明顯減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹水嚴重者可引起明顯出血(無腹水、出血明顯者，應註意是否為該類型早期)。有①項者稱為昏迷型，無①項者為腹水型。
(3)慢性重型肝炎:臨床表現與亞急性重型肝炎相同，但有慢性活動性肝炎或肝炎後肝硬化的病史、體征和嚴重肝功能損害。
4?膽汁淤積性肝炎:起病與急性黃疸型肝炎相似，但自覺癥狀常較輕，有明顯的肝腫大和皮膚瘙癢。肝功能檢查顯示血清膽紅素明顯升高，主要是直接膽紅素。梗阻性黃疸，堿性磷酸酶、γ-轉肽酶、膽固醇等明顯升高。梗阻性黃疸持續3周以上，且排除肝內外其他梗阻性黃疸(包括藥物性)，即可診斷急性淤膽性肝炎。在慢性肝炎基礎上有上述臨床表現者，可診斷為慢性膽汁淤積性肝炎。
(2)病原學診斷:目前病毒性肝炎的病原體有五種，分別是甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)和戊型肝炎病毒(HEV)。
1?甲型病毒性肝炎:
(1)急性肝炎患者抗HAVIgM陽性。
(2)急性期和恢復期的總抗HAV抗體滴度高出4倍以上。
(3)急性期糞便免疫電鏡發現HAV顆粒或酶聯免疫吸附試驗檢測甲型肝炎病毒抗原(HAV-Ag)。
(4)在血清或糞便中檢測到HAV RNA。如果妳對上述任何壹項呈陽性，妳可以被診斷為最近的HAV感染。
2?乙型肝炎:
(1)下列陽性結果之壹可診斷為HBV感染。①血清HBsAg陽性；②血清HBV DNA陽性，或HBV DNA聚合酶陽性，或戊型肝炎抗原(HBeAg)陽性；③血清抗HBcIgM陽性；④肝臟中乙肝核心抗原(HBcAg)陽性和/或HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性。
(2)急性乙型肝炎的診斷應區別於慢性肝炎的急性發作。我們可以參考以下幾個動態指標，其中壹個指標可以診斷為急性乙肝:①HBsAg滴度由高到低，然後抗-HBs消失後轉正；②急性期抗HBcIgM下降高，抗HBcIgG下降陰性或低。
(3)慢性乙型肝炎的診斷:臨床上符合慢性肝炎，並有HBV感染陽性體征者，可診斷為慢性乙型肝炎。
(4)慢性HBsAg攜帶者，無臨床癥狀或體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上。
3?丙型肝炎:
(1)排除診斷法:任何不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準，排除EB病毒、巨細胞病毒急性感染(特異性IgM抗體陰性)和其他已知原因(如藥物性肝炎、酒精性肝炎等)的肝炎。)根據流行病學提示可以確診為丙肝。
(2)特異性診斷:①血清抗-HCV陽性或抗-HCVIgM陽性；②血清HCV-RNA陽性。
4?丁型肝炎(HDV):是壹種缺陷型病毒，依靠HBsAg進行復制。因此，它是同時或重疊感染HBV的。
(1)血清抗HDIgM、抗HD或HDAg陽性。
(2)血清中HDV-RNA呈陽性。
(3)肝組織HDAg陽性或HDV-RNA陽性。
5?戊型病毒性肝炎:
(1)排除診斷法:凡不符合甲、乙、丙、巨細胞病毒和EB病毒急性感染及其他已知病因的肝炎，經流行病學證明，均可診斷為戊型肝炎。
(2)特異性診斷:急性期血清抗HEVIgM陽性或免疫電鏡在急性期患者糞便中發現HEV顆粒的患者，或急性期抗HEV陰性，恢復期轉陰的患者。血清HEV-RNA呈陽性。
凡臨床診斷為急、慢性、重型、淤膽型肝炎，並經病原學或血清特異性診斷方法確定為某壹類型的患者，視為該類型肝炎的確診病例。
款待
(1)壹般治療:臥床休息，避免飲酒和使用損害肝臟的藥物，用具和餐具要專用。強調壹次性註射器和輸液器的應用。飲食要清淡，但要保證足夠的熱量，適當增加蛋白質、糖類、維生素B1和維生素C。對於吃得太少或嘔吐的人，應在維生素C或能量混合物中加入10%葡萄糖。
(二)保肝藥物:目前無特效治療，主要為退黃降酶。常用維生素、肝泰樂、益肝靈、聯苯雙酯、肝炎靈註射液、清開靈註射液，酌情選用1 ~ 2種。
1?慢性肝炎:可選用幹擾素、胸腺肽、阿昔洛韋、聚肌胞、心肝寶、香菇多糖、強力寧、豬苓多糖。
2?重型肝炎:
(1)支持療法:靜脈滴註10% ~ 25%葡萄糖溶液1 000 ~ 1 500ml/d，充足的熱量和維生素B、維生素C、維生素E和維生素K1。補液速度不容易太快，以免出現腦水腫和肺水腫。視情況靜脈滴註人血白蛋白和新鮮血漿。
(2)促進肝細胞再生:①肝細胞生長因子40 ~ 80 mg，每日2次，肌肉註射或靜脈滴註；②人胎肝細胞懸液輸註，每2 ~ 3天1次，每次輸註1個細胞。
(3)改善微循環:①前列腺素E1 200μg加10%葡萄糖水250~500ml，靜脈滴註，1次/d..②丹參註射液(20ml)加葡萄糖溶液，靜脈滴註，65438±0次/d..③山莨菪堿註射液30 ~ 100 mg加葡萄糖溶液，2 ~ 3次/d，靜脈滴註。
(4)肝性腦病:①低蛋白飲食。口服乳果糖糖漿1.5 ml，3次/d；②醋30ml水100ml保留灌腸，每日2次；③支鏈氨基酸250 ml ~ 500 ml，1次/d，靜脈滴註；④胰高血糖素1mg加普通胰島素10u加10%葡萄糖500ml，1次/d，靜脈滴註；⑤左旋多巴0。2~0.？6g葡萄糖溶液，1次/d，靜脈滴註。
(5)急性腎功能不全。請參考重癥監護部分。
(3)中醫治療:
1?濕熱熏蒸:全臉黃如橙，煩躁悶悶，納差嘔吐，口苦口幹，脅痛腹脹，神疲乏力，皮膚瘙癢，小便黃赤，大便幹燥或油膩，苔黃膩，脈滑或細。治法:清利濕熱。處方:茵陳蒿湯。
2?濕邪困脾:脅痛、腹脹、惡心、嘔吐、納差、口淡而不欲飲、大便溏重、苔白膩、脈濕或滑。治療:祛濕健脾。處方:淩薇湯。
3?肝陰虧損:脅痛、低熱、腰酸、口苦幹燥、手腳發熱、舌紅少苔或無苔、脈細數。治法:滋陰柔肝。藥方:壹貫煎加味。
4?熱毒熾盛:高熱，煩躁不安，黃疸迅速加深，腹脹，口渴，便秘，小便黃赤，甚至譫妄，抽搐，或便血，舌紅，苔黃幹，脈滑。
治療:清熱解毒，涼血救陰。處方:千金水牛角粉(水牛角、黃連、梔子、板藍根、茵陳、牡丹皮、生地、石斛)。此外，安宮牛黃丸或至寶丹或醒腦靜針也可用於醒神。
(4)針灸治療:
1?體針:取大椎、至陽穴。黃疸加肝俞、脾俞、太沖；脅痛加經期；發燒和麥片。
2?艾灸方法:祁門、中脘、舒歌、肝俞、膽俞、至陽、陽陵泉、曲泉、外丘、中都、中峰、太沖。每次選擇3 ~ 4個穴位，用艾條輕輕灸。
3?貼:將砂仁30g、糖50g、明礬10g、鯽魚1條(均為腸用)混合搗成糊狀，分3份，每次1份，然後分別貼在神闕、至陽穴上，用紗布覆蓋，用膠布固定。每天更換1次，壹般2 ~ 3天見效。適合黃疸型。
4?穴位註射:取肝俞、中都、日月、奇門，每次註射維生素B1或板藍根註射液1ml，1次/d，10 ~ 15次為壹個療程。
(5)單方:糯米根60g，茵陳60g，水煎0？5h，取汁加少許糖服用，代替飲料。
預防
急性病毒性肝炎應隔離不少於30天。慢性肝炎要動態隔離。患者使用的餐具、用具、註射器應煮沸消毒或浸泡過氧乙酸消毒。飯前飯後都要洗手。病毒攜帶者和肝炎患者不能從事餐飲業。與甲肝有密切接觸的人，可以註射丙種球蛋白，有短期免疫作用；註射甲型肝炎減毒活疫苗可以保護易感人群。提倡應用乙肝疫苗，特別是針對母嬰傳播。嬰兒出生後應立即註射30μg，10月和6月分別註射1次(15μ g)，在1註射處加用乙肝免疫球蛋白效果較好。
參考資料:
新全科醫生手冊(韓長元主編)