2英文參考PD
腹膜透析
3.概述腹膜透析(PD)是利用多南平衡原理，在腹膜毛細血管內，透析液與血液之間進行水和溶質交換的過程。溶質的運移機制主要是擴散，水分的去除主要是超濾。腹膜透析反復更換透析液，清除代謝產物，糾正水、電解質和酸堿失衡，從而保持機體內環境恒定。腹膜透析是壹種生理治療。隨著技術的不斷進步和逐步完善，腹膜透析已成為治療急慢性腎功能衰竭的重要方法。
腹膜是壹種良好的生物半透膜，具有良好的擴散、滲透、分泌和吸收功能。成人腹膜面積約2.2m2，大於腎臟兩側腎小球毛細血管的表面積(1.5m2)。當疾病需要時，腹膜可以用作透析膜。通過用腹膜表面血管中的血液進行透析，使積聚的代謝產物和過多的電解質隨透析液排出體外，從而排除體內有毒物質，調整水、電解質和酸堿平衡。
腹膜具有不同的清除各種溶質的能力。尿素清除較快，其次是鉀、氯、鈉和肌酐，尿酸和碳酸鹽清除較慢，鈣和鎂清除最慢。壹般8000 ~ 10000 ml壹次透析，平均每天可減少尿素氮3.3 ~ 7.8 mmol/L，帶出水約500 ~ 1500 ml。使用無鉀透析液每日可排鉀7.8 ~ 9.5 mmol/L。
4指示1。急性腎功能衰竭可在診斷明確後采用。可用於早期預防性透析，療效好；病情嚴重時，還能使病情穩定在壹定水平；病情非常嚴重時，需要結合血液透析。對於伴有休克和心功能不全的急性腎功能衰竭患者，以及有嚴重出血傾向的患者，首選腹膜透析治療。
2.慢性腎衰竭。
3.急性藥物中毒和任何原因引起的嚴重水腫、水中毒和心力衰竭。
4.其他的也可以治療壹些急性肝衰竭、急性胰腺炎、多發性骨髓瘤的患者。
5禁忌癥1。出現局限性腹膜炎時應禁忌；在彌漫性腹膜炎的情況下，只應考慮作為最後手段。
2.近期腹部大手術患者出現腹腔引流、廣泛腹膜粘連和妊娠。
3.嚴重的慢性呼吸衰竭。
4.病情危重、血壓低或心血管功能差的患者，應先進行治療，待病情好轉後再進行腹膜透析。
6 .準備腹膜透析的必要設備包括腹膜透析管、腹膜透析液和其他輔助設備。
6.1透析管(1)腹膜透析管的基本條件是:①能長期留置在腹腔內；②透析液進出順暢，保證良好的透析效果；③無* * *及對身體無組織不良反應；④不易發生移位、滑脫、堵塞、網膜包裹、纖維素塊形成和誘發感染。
(2)腹膜透析管的類型:①急診腹膜透析管:所有急診腹膜透析管的基本結構都是壹樣的，都是直的或微彎的，比較硬的腹膜透析管。管的端側有許多孔，金屬探針或柔性導絲可以在透析管中滑動，以引導透析管的植入。腹膜炎發生率高是因為透析管內沒有防止細菌入侵的聚酯護套，長期使用增加腸穿孔的風險。②慢性腹膜透析管:慢性透析管由1矽橡膠管和1或2個聚酯套管組成。在管子的末端也有許多小孔。Tenckhoff管是目前國內外應用最廣泛的慢性腹膜透析管，由優質醫用矽膠制成。現在，這種不透明的矽膠管是通過在原材料中添加X射線無法穿透的物質制成的。多倫多西部醫院管(TWH管)是由改進的Tenckhoff管。腹膜透析管端部有兩個扁平的圓形矽膠片，使管端不易移位和浮動，從而減少單向阻滯的發生。天鵝頸管(鵝頸管)在腹膜透析管的兩個聚酯套管之間設計了固定彎頭，便於皮膚隧道出口下行，有利於局部分泌物的順利引流，減少皮膚隧道出口處感染的機會。盤管(Coil tube)通過盤繞降低高流量透析液的速度，造成註射效果，不易移位。柱盤管(柱線圈)固定在腹壁上，穩定性好，不易被網膜纏繞。Valli管(橢圓球管)為橢圓球形結構，不易被大網膜纏繞堵塞。支架和導管可以在x光下顯影，有助於定位。
(3)腹膜透析管的選擇:腹膜透析管的選擇與置管方法有關。目前常用的透析管有雙聚酯標準Tenckhoff管和鵝頸管，後者是最好的，但需要手術置管。
目前臨床上常用的腹膜透析管是壹種帶有兩個聚酯絨套環進行固定的tenckhoff管，適用於所有腹膜透析患者。其他導管，如盤繞式雙套管，都是tenckhoff管的改進版本，主要是通過改進tenckhoff管的腹內段[圖1 (1)]/
6.2透析液目前透析液是市售的袋裝腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等幾種不同的包裝。其基本組成見表1；如果病情緊急，沒有現成的腹膜透析液，請參照表2配制臨床透析液，挽救患者生命。
(1)透析液成分:目前市場上的各種腹膜透析液成分基本相同(表1)。
表1標準透析液的成分
葡萄糖0.5 ~ 4.25g/dl鈉132 ~ 141 mmol/l氯化物107mmol/l乙酸或乳酸鹽35 ~ 45mmol/l鎂0.25 ~ 0.75mmol/l鈣1.5 ~ 65438。
(2)腹膜透析液的配制原則:透析液電解質濃度與正常血漿相近(無鉀)，無菌、無熱原、無性，pH > 5.5。乳酸鹽和乙酸鹽通常用作有機堿緩沖劑。醋酸鹽並發癥多，透析前必須臨時加碳酸鹽，非常復雜。目前多采用乳酸鹽透析液。
表2臨時透析液配方
成分含量(ml)葡萄糖(g%)電解質含量mmol/L Na+K+ca++ clh co 3 5% GNS 500 25 77 77 5% GS 250 12.5 NS 250 38.5 38.54% nah co 3 60 28.5 28.55% CaCl 2 5 1.7 3 3.4 10% KCl 3 44438。+00637.5 14441.7 122.9 28.5相當於1000 35.1.136 3.7 1.6 11526.7(。
①抗生素:目前不提倡預防性使用抗生素，主要用於治療細菌性腹膜炎。常用抗生素的劑量見表2。
②肝素:1導尿後，在透析液中加入肝素1 ~ 5 mg/L，防止血塊堵塞透析管。腹膜炎時，肝素可防止纖維蛋白凝塊堵塞透析管，可應用2 ~ 3天。
③普魯卡因:透析時如有腹痛，可在透析液中加入0.5% ~ 1%普魯卡因10 ~ 20 ml/L，癥狀緩解後停用。
④胰島素:可根據病情需要在透析液中加入胰島素，按每8g葡萄糖加入胰島素1U計算。
⑤氯化鉀:透析液中3ml/L的10%氯化鉀相當於溶液中4mmol/L的鉀。
6.3腹膜透析連接管透析液容器(袋)與腹膜透析液管之間有三種導管連接管。
(1)“直”形連接管:是壹種簡單的塑料管，壹端接腹膜透析管，另壹端接透析液。透析治療時，將新鮮透析液通過連接器與腹膜透析管連接，將透析液放置在高處，利用重力將透析液灌入腹腔，將透析液袋和導管裝置卷起來存放在患者隨身攜帶的專用布袋中，患者完全不需要臥床，即可從事日常工作。換液時，將卷好的空袋展開，放在地上。通過虹吸，液體從腹腔流入透析液袋，然後將透析液袋與導管斷開。丟棄該透析液，然後為下壹次操作拾取新的透析液。在透析護士和技術人員的指導下定期更換連接管。現在因為采用了壽命更長的導管，可以允許患者在1 ~ 6個月內更換連接管1次。
(2) Y形連接管:壹把三分支。1接腹膜透析管，1接新鮮透析液，另1接廢液袋。目前常用的Y形連接管有兩種:可拆卸的Y形導管，每次換液後可從腹膜透析管上取下，使患者與導管和透析液袋完全分離。另壹種是壹次性“Y”型導管，腹膜炎發生率低，但醫療費用增加。
(3) O型連接管:O型管由Y型管改進而來。使用O型管者，透析液交換完成後，將連接管與腹膜透析管分離，註入消毒液後，將連接引流袋的Y型管的1分支與引流袋分離，與連接管的另壹端連接，形成O型管，儲存備用。
6.4腹膜透析的各種連接裝置這些裝置的目的是減少腹膜透析管與連接管或透析液袋連接時細菌汙染的可能性。
(1)腹膜透析管與連接導管之間的連接器:①鈦連接器；②快速連接-斷開系統。
(2)導管與透析液袋的連接頭:①穿刺口設計；②改進的插入式連接器(INPERSOL系統)；③易鎖連接器；④完善delflex系統。
6.5腹膜透析專用連接裝置包括機械輔助插入裝置、紫外線消毒裝置和無菌連接裝置(管道切割器)。
6.6自動腹膜透析機能自動使透析液進出腹腔。患者晚上睡覺時接上機器，機器每晚自動更換透析液3 ~ 4次。早上更換透析液1次，透析液留置腹腔。病人脫離了機器，可以自由地從事白天的活動和工作。
7麻醉局部麻醉。
8手術方法腹膜透析管的放置與腹膜透析的效果密切相關。手術要求腹膜透析管放置在膀胱直腸窩(子宮直腸窩)內，以保證引流通暢。
8.1.1.* * *，切口病人仰臥。在恥骨聯合與臍連線右側0.5 ~ 1 cm處切開皮膚，分離腹壁各層，切開腹膜，將透析管送至膀胱輸尿管窩，用肝素生理鹽水沖洗透析管，縫合腹膜[圖1[2]]；皮下，肌層外，離切口2 ~ 3 cm處，做壹個皮下隧道，將透析管穿過腹壁，分別固定兩個滌綸絨領，關閉腹壁。
8.2 2.透析管的放置方法目前腹膜透析管的放置方法有三種:外科置管、閉式穿刺置管(套管針穿刺置管和直接穿刺置管)和腹腔鏡置管。
(1)手術置管:手術切口選擇臍下3 ~ 5 cm的正中或旁正中，也可選擇麥克米倫點或反麥克米倫點。常規消毒:局麻下手術，切開皮膚，逐層切開分離腹壁組織，暴露腹膜後做0.5 ~ 0.8 cm切口，將1引導軟金屬芯插入透析管，將腹膜透析管緊貼腹膜後壁送至膀胱直腸窩或子宮直腸窩；然後取出金屬芯，排出空氣，嘗試輸註1000 ~ 2000 ml透析液。如果引流通暢，說明透析管的腹膜段位置良好。在腹膜切口下1.0 ~ 1.5cm處進行荷包縫合，可在荷包縫合下0.5cm處結紮1次，防止針孔漏。第壹聚酯套管縱向平行於腹直肌放置，聚酯套管固定在腹直肌上，用隧道擴張器或其他器械作為皮下隧道；第二個聚酯套管放置在離皮膚出口至少2cm處，出口直徑應與透析管直徑基本相同；最後縫合皮膚切口，透析管外端消毒。鵝頸管的放置方法與Tenckhoff管相似。手術前，應在皮膚表面開壹個通道，並在出口處做好標記。術中應鈍性分離組織，可做壹個膠囊，以180°的角度容納兩個聚酯套管之間的彎曲部分。應該用套管針將導管拉到出口處。確認引流通暢後，關閉腹直肌前筋膜及其余切口，皮下聚酯套管距出口至少2cm，防止牽拉。
(2)密閉式穿刺置管:套管針穿刺置管前，應常規進行尿液和* * *檢查，以防損傷膀胱和腸道。穿刺點應在腹部正中或左側麥克白點。首先用氣動腹針將1000ml透析液註入腹腔，在穿刺點做壹個5-8 mm的切口。應使用內徑5~8mm的套管針穿刺腹腔，抽出針芯，沿穿刺針內腔送入透析管。透析管潛入皮下5 ~ 7 cm，透析管固定在皮膚出口處。
直接穿刺導管的穿刺點與套管針的穿刺點相同。在局部麻醉下，在皮膚上做壹個2mm的切口，由三角形針頭引導的鋼絲插入腹膜透析管。腹膜透析管與皮膚成45°角，切口指向骶尾部，使其進入腹腔時有“受挫”的感覺。此時將導絲從1.0cm處抽出，然後將腹膜透析管慢慢放入膀胱直腸隱窩內，嘗試透析周期。如果引流通暢，將透析管上的硬球移到皮膚切口外，將透析管固定在皮膚切口處。
(3)腹腔鏡置管術:此方法更準確、更安全。
8.3 3.透析方式(1)間歇腹膜透析(ipd):標準ipd方案，手動操作，透析液2l/次，每個透析日連續交換8 ~ 10次，每次1小時，每周透析4 ~ 5天，總透析時數36 ~ 42小時。
⑵持續非臥床腹膜透析(capd):標準capd方案，每日交換透析液4次，每次2l。兌換時間:上午8點，12點，下午5點，10點；透析液選擇:白天用含1.5%糖的透析液3次，晚上用含4.25%糖的透析液。
⑶持續循環腹膜透析(CCPD): CCPD標準方案，每天交換透析液5次，每次2l。交換時間，晚上10開始，翌晨8點關機，晚上每2.5小時交換1次，***4次；輸液10分鐘，留置2小時，引流10分鐘，白天留置11小時；透析液選擇:每次夜間使用含1.5%糖的透析液，白天使用含4.25%糖的透析液。
對不同的患者應選擇不同的透析方式和不同糖濃度的透析度，透析過程中應每日監測血液生化數據的變化，避免水和電解質的過量排出。
9腹膜透析設備操作示意圖(1)
⑵腹膜透析管的插入位置
圖1腹膜透析
10註意事項1。嚴格執行無菌技術①透析管、透析液、連接管和連接裝置應嚴格消毒。②更換透析液和管道時，操作者必須戴口罩，洗手。打開腹膜透析裝置的任何部位都要註意無菌操作，拆卸前後都要消毒，拆卸後用無菌紗布封口，沾濕後立即更換。(3)透析液使用前應進行檢查，註意有無混濁、沈澱、黴變、破損。盡量避免在透析液中添加藥物。給藥必須在無菌條件下進行。(4)透析室要保持清潔，每天至少進行65438±0次空氣消毒，經常用消毒劑擦拭桌子、椅子、地板，黴雨季節應防止受潮。
2.透析管的管理①確保腹膜透析管到位。避免拉動透析管，以防止透析管扭曲。定期腹部X線透視，觀察透析管位置。(2)透析管的連接部位應保持清潔，用無菌紗布密封包紮，減少斷開次數。暴露在空氣中的時間要盡可能短，連接要牢固，防止漏氣和空氣進入腹腔，防止管道扭曲脫落。③每1 ~ 6個月更換連接管1次。使用瓶裝透析液時，壹天更換1次。透析液在腹腔停留期間，應夾住管道。④腹膜透析管皮膚出口應保持清潔幹燥，覆蓋無菌紗布，每周換藥1 ~ 2次。為防止插管後4周內感染，可局部塗抹四環素軟膏。傷口愈合後，就可以洗澡了。
3.病人管理
(1)飲食:要吃高蛋白[1 ~ 1.5g/(kg·d)]、高維生素、低碳水化合物、低脂肪、低磷的飲食。壹般不需要控制水和鹽的攝入；在治療初期，有高血壓和水腫的人可以適當限制水和鹽的攝入。
(2)用藥:患者應長期服用水溶性維生素，如B族維生素、維生素c，長期應用磷結合劑，如碳酸鈣。其他藥物的應用取決於患者的病情。
(3)患者要開朗、舒適；多做戶外活動；根據身體狀況參與部分或全部工作；註意清潔，勤洗澡；接受醫務人員的定期指導。
4.透析的監測①準確記錄每次更換透析液的進液量和出液量的時間，定期總結。(2)每次透析液排出時，應觀察其顏色、透明度、有無凝塊。定期顯微鏡檢查和細菌學檢查。③定期檢查腹膜清除率。④觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，測量體重。⑤定期檢查血尿素氮、肌酐、尿酸、電解質、酸堿狀態、滲透壓、血紅蛋白、紅細胞體積、血糖、血脂、血漿蛋白、氨基酸濃度、心功能、骨骼變化、甲狀旁腺功能等。
11並發癥雖然腹膜透析效果較好，但也有壹些並發癥需要註意和預防。
腹膜炎11.1 (1)腹腔感染多來自透析管，尤其是無菌操作不嚴、反復拔管、液體外漏、透析管皮膚出口處感染。偶爾來源於血液、腸壁和女性生殖系統。
防控:①預防為主；(2)壹旦建立感染，連續三次用等滲透析液進行腹腔灌洗，然後在透析液中加入廣譜抗生素和肝素，繼續原透析方案；③初期可根據塗片結果選擇抗生素，之後根據細菌學檢查和藥敏試驗進行調整；④輕度感染只能腹腔用藥治療，重度感染需輔以全身用藥；⑤黴菌感染和金黃色葡萄球菌感染治療無效2周以上。短時間內要拔出透析管，用於血液透析。3 ~ 4周後應重新接上導管開始腹膜透析治療。
11.2 (2)蛋白質、氨基酸和維生素丟失蛋白質5 ~ 11g，氨基酸< 2g，大量維生素隨透析液丟失。
預防和治療:患者應該吃高蛋白和高維生素的飲食。有腹腔感染時可以補充白蛋白和氨基酸。
11.3 (3)高血糖、高血脂、肥胖腹膜透析時，腹膜不斷吸收葡萄糖進入血液，每日吸收量為120 ~ 200g。透析液滲透壓越高，吸收的葡萄糖越多。如果長期使用高濃度的葡萄糖溶液，會出現高血糖，甚至高滲性昏迷和糖尿病。部分患者體重逐漸增加，血清甘油三酯可明顯升高，膽固醇也可升高，更多的人出現動脈粥樣硬化。
防治:應限制糖和脂肪的攝入；盡量減少高滲葡萄糖溶液的應用；鼓勵患者更加積極主動；必要時在透析液中加入少量胰島素，降低血糖和血清甘油三酯。
11.4 (4)水、電解質和酸堿失衡腹膜透析治療的患者容易出現水代謝失衡。如果患者每日體重增加0.5kg，水腫明顯，甚至出現肺水腫、腦水腫，說明體內水分過多，短時間內出現體重減輕、乏力，出現* * *低血壓，說明體內缺水。
防治:①水分過多，加強超濾；(2)體內缺水，減少透析液中葡萄糖的量，用等滲鹽水或血漿擴容。當血液中鈉、鉀、鎂、碳酸氫鹽的濃度過高或過低時，要調整透析液中相應的離子濃度來糾正。
體表面積計算器身體質量指數指數計算和評估女性安全期計算器預產期計算器孕期正常體重增加用藥安全分類(FDA)五行八字成人血壓評估體溫水平評估糖尿病飲食建議臨床生化常用單位換算基礎代謝率計算鈉補充計算器鐵補充計算器處方常用拉丁縮寫快速檢查藥代動力學常用符號快速檢查有效血漿滲透壓計算器酒精攝入量計算器
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11.5 (5)呼吸系統並發癥由於腹腔內透析液量大，膈肌上升，肺底塌陷，分泌物容易積聚。患者可能有呼吸道並發癥，包括支氣管炎、肺炎、肺不張和胸腔積液。
防治:以物理治療為主，鼓勵患者多做深呼吸和運動，經常換* * *排出呼吸道內的分泌物。必要時可以選擇抗菌藥物。
11.6 (6)腹痛的常見原因有:①腹膜炎；②腹脹，尤其是透析初期，患者仍感不適時；(3)透析液質量差、滲透壓高、pH值不當、溫度過低或過高；④透析管位置不當。⑤原因不明。
防治:根據病因采取相應措施，可在透析液中加入普魯卡因或利多卡因緩解疼痛。
11.7 (7)透析管道失效多發生在置管後40天內，40天後失效多由腹膜炎引起。
①透析液滲漏:透析液從皮膚出口沿管道或從皮膚切口滲漏，因腹膜切口較大、腹壁松弛、多胎妊娠或應用糖皮質激素藥物時易發生。防治:插管時縫合腹膜嚴密，術後5 ~ 14天開始透析是可以避免的。發生滲漏後應引流透析液，停止透析1 ~ 2天。同時，應避免可能延緩傷口愈合的因素，如腹肌過度活動。壹般休息幾天就能自動止漏。
②透析液引流不暢:透析液末端移位漂浮，呈單向阻滯；腹膜炎後形成的纖維蛋白凝塊堵塞了管道，使透析液流出和流入不暢，主要是因為排出不暢。腹膜粘連，在透析管周圍形成包裹，表現為患者輸註透析液後不久即感腹痛，X線攝片可確診；空氣進入腹腔，脹氣，便秘等。，也會導致透析液引流不暢。防治:根據臨床表現，結合X線檢查，明確引流不暢的原因，分別處理。當管端移位時，可指導患者起床多運動，並以半臥位睡眠。帶金屬頭的透析管，在病人移動和跳躍後，往往能靠重力降到腹腔內的最低位置。如遇血塊堵塞，可用含肝素和尿激酶的等滲鹽水沖洗，並用尼龍絲線或細探針疏通。另外，腹部* * *、* *往往也能有效。如果以上措施無效，則需要更換透析管。
③皮膚出口感染:常因局部消毒不嚴、滲漏、局部皮膚張力過大、傷口裂開等引起。大多數病原體是皮膚表面攜帶的細菌，其中大多數是由金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌引起的。感染會導致透析管脫落，聚酯套管松動，導致腹膜炎。
防治:局部清潔，保持幹燥，應用抗菌藥物。插管後局部應用四環素軟膏的預防。
11.8 (8)內臟和腸道損傷是壹種嚴重而罕見的並發癥；只要註意插管時操作輕柔就可以避免。
11.9 (9)出血大量進行性出血是由內臟損傷引起的，應及時停止透析，妥善處理；少量出血應密切觀察，透析可繼續。
11.10(10)其他