第壹，非手術治療
(壹)矯正體操療法
矯正體操對脊柱側凸的療效仍有爭議。但根據筆者用矯正體操治療20度以內特發性脊柱側凸的結果，治療組脊柱側凸的消退率為29.6%，明顯高於未治療的觀察組。矯正體操的原理是有選擇地加強脊柱的肌肉來維持姿勢。通過凸側的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，可以調節兩側的肌力平衡。牽引凹側攣縮的肌肉、韌帶等軟組織，達到矯形目的。矯正體操對不同發育階段、不同類型的脊柱側凸有不同的療效，特別是對輕度特發性脊柱側凸、柔韌性好、無明顯結構改變的兒童或青少年早期，體操療法能取得良好的治療效果。但單純通過矯正體操很難矯正結構改變和先天性脊柱側凸，需要結合其他非手術治療，尤其是支具治療。所以體操療法還是壹種必要的輔助療法，可以防止剎車引起的肌肉萎縮等無用變化。下面是筆者整理的壹套矯形體操。根據患者的不同情況，可以選擇幾個重點練習。全套體操* * *九節:
1.向前和向後爬行患者以肘和膝臥位，以肘和膝向前和向後爬行(圖1)。
圖1向前和向後爬行
2.左右偏斜患者跪坐，舉起手。首先，他們坐在臀部的右邊(A)，然後坐在他們的左邊(B，C)，交替重復練習(圖2)。
圖2左右坐姿
3.頭頂碰壁患者俯臥，鼻面向地，雙肩外展，雙肘屈曲，雙手向前，使頭部盡量向前伸展，用頭碰壁，然後縮回頭部，再用頭碰壁，反復練習(圖3)。
圖3頭頂觸壁
4.患者俯臥，雙臂平放，雙手放在額頭上，雙臂逐漸擡離地面，身體向前伸直，然後雙手回到額頭上，以此類推(圖4)。
圖4。雙臂水平伸展。
5.仰臥起坐患者仰臥，將手臂向上放在平板墊子上，然後仰臥起坐，彎曲身體，手臂向前伸展，用手觸摸腳趾，然後慢慢將手臂擡回仰臥位(圖5)。
圖5仰臥起坐
6.下肢伸展患者俯臥，肩部外展，雙肘半屈，手掌平放在墊子上，下肢向後伸展，從墊子上擡起，左右腿上下交叉呈剪刀狀運動(圖6)。
圖6下肢伸展
7.將患者雙腿仰起，雙手放在頭下，雙下肢半屈，雙腳平放在墊子上，然後擡起雙下肢，雙腿前後交替做剪式動作(圖7)。
圖7擡腿
8.深呼吸、呼吸緩慢的患者仰臥，上肢平放在身體兩側，掌心向上，下肢半屈，手掌平放在墊子上，通過鼻孔深吸氣使胸部擴張，然後發出輕微的嗚咽聲使嘴裏的氣體慢慢吐出(圖8)。
圖8深呼吸和緩慢呼叫
9.直立患者雙腳與墻壁平行站立，使肩部和臀部緊貼墻壁，頭部、頸部和脊柱盡量直立(圖9)。
圖9站得筆直
(2)電刺激療法
支具是控制脊柱側凸加重的好方法。但是因為牙套限制了患者的日常活動，所以外表臃腫。在炎熱地區，患者無法忍受通氣不良的牙套，往往會讓孩子或家長中途放棄治療，願意接受電刺激治療。目前常用的電刺激多為雙通道體表電刺激器。將兩組電極放置在脊柱側凸體表的特定位置，兩個通道交替輸出的矩形電刺激波使兩組椎旁肌肉交替收縮和放松，使脊柱側凸脊柱獲得持續的矯正力，從而達到防止脊柱側凸加重的目的。較好的適應癥是40歲以下的特發性脊柱側凸和年輕時柔韌性好的神經肌肉性脊柱側凸。具體處理方法:
1.在定位治療前，拍攝站立脊柱的x光圖像。根據x光片，找出有脊柱側凸的頂椎和與之相連的肋骨。以此肋骨與患者腋後線和腋中線的交點A、B為參考中心，在參考中心上下5 ~ 6 cm的腋後線和腋中線上標記點，即為放電板的位置。同壹組電極板之間的距離不應小於10cm。
2.確定電刺激的有效強度需要足夠的強度來達到治療目的。壹般通過以下方法估計電刺激強度:①電刺激肌肉收縮時，肉眼觀察脊柱側凸是否改善或變直。②摸孩子棘突在肌肉收縮時是否移動。③拍照觀察有電刺激和無電刺激時脊柱側凸角度是否下降10以上。如果達不到上述要求，應向前或向後調整電極板的位置，或稍微增加同壹組中兩個電極板之間的距離，以找到最佳刺激點，並逐漸增加電流強度至60 ~ 70 mA。
3.第壹周治療處方:第壹天刺激半小時，每天兩次，第二天刺激1小時，每天兩次，第三天刺激3小時，每天1次，然後每天壹次，每次遞增1小時，直到第七天刺激7小時。電流從第壹天的30mA到第七天的70mA。經過壹周的白天治療，孩子逐漸適應，同時教家長如何正確使用電刺激器和放置電極板，後來晚上再治療。孩子入睡後，啟動儀器，使電流強度從30mA開始，幾分鐘後逐漸調整到60 ~ 70mA，以免刺激過強，使孩子醒來。
治療初期，註意皮疹。經常檢查刺激點，防止刺激強度和時間不足。電刺激療法需要堅持。為了達到良好的治療效果，還可以配合支具療法使用。
(3)支撐療法
支具療法在脊柱側凸的非手術治療中起著重要的作用。Winter等用Milwaukee支具治療了95例Cobb角30° ~ 39°的特發性脊柱側凸，當骨骼生長成熟後停止使用。經過兩年半的隨訪，84%的脊柱側凸保持不變或減輕。作者治療了215例特發性脊柱側凸患者，平均Cobb角28度。Milwaukee支具用於頸胸段和胸椎側凸，Boston支具用於胸腰段和腰椎側凸。平均隨訪26個月，脊柱側凸有效率為82%。支具療法適用於青少年和青春期特發性脊柱側凸，但對先天性脊柱側凸或骨骼發育成熟的脊柱側凸無效。通常用於治療脊柱側凸的分支有兩種:CTLSO和TLSO。
1.固定範圍包括頸椎、胸椎、腰椎和骶骨。密爾沃基支具是它的代表，骨盆周圍的部分是塑料做的，外面連著三根柱子，壹根在前，壹根在後。三根柱子在頸部與項圈相連，枕托在環的後面，下頜托在靠近喉嚨的前面。CTLSO適用於T8以上的頂椎側凸。根據需要，在立柱上加壓力墊或吊帶，主墊應置於脊柱側凸頂椎水平。壓力墊應盡可能向外放置，以增加水平分量。
2.2的範圍。TLSO固定包括中下胸椎、腰椎和骶骨。波士頓拉條就是其代表。TLSO適用於頂椎在T8以下的脊柱側凸患者。支具由塑料制成，上端達到腋窩，下端包裹在骨盆周圍。這種支具可以用衣服蓋住，不影響美觀，患者容易接受。但這種支具必須用石膏取樣。甚至在牽引或壓墊下，將樣品制成陰模，然後制成陽模。只有用塑料在陽模上做支具，才能起到很好的矯形效果。
3.每天戴牙套的時間不少於23小時，1小時用於洗澡、體操等活動。牙套的治療要持之以恒。如果沒有禁忌，應該使用牙套，直到骨骼生長成熟。停用牙套的指標:①4個月內身高無增長。②Risser征為4 ~ 5級(髂脊骨骺完整融合)。取下支具4小時後拍照，科布角。要達到以上指標，牙套的佩戴時間可以是每天20小時。4個月後復試沒有變化，減為16小時。如果復試還是穩定，就改成12小時。又過了3個月，取下支具24小時後，拍脊柱片，Cobb角不變，即停止使用。在此期間，如果畸形加重，仍然需要23小時恢復支具。
牽引療法
牽引治療可以防止或減緩脊柱側凸的進壹步加重，或在壹定程度上改善脊柱側凸。目前牽引療法更重要的是作為脊柱側凸的術前準備，使手術得到最大限度的矯正。防止壹次性手術牽拉，避免或減少脊髓神經損傷的並發癥。牽引的方法有多種，如頸部牽引、斜臺頸部牽引、頸盆袖牽引、顱盆環牽引、仰臥位反懸吊牽引等。現對後兩者介紹如下:
1.顱盆環牽引該裝置由Dewald和Ray於1970首次設計並應用於臨床。它由頭環、骨盆環和四根支撐桿組成。頭環用專用螺釘固定在顱骨上，骨盆環可用斯特靈針、專用螺釘、皮腰或腰石膏固定。
(1)顱骨環患者剃毛，背部和頭部由助手支撐，固定在床沿外。皮膚常規消毒，局部麻醉下手術。頭環應放在顱骨最大徑線下，眉弓上方1cm，耳尖上方。頭環到頭皮的距離為1 ~ 1.5 cm。四個特殊的顱骨螺釘用於連接和固定顱骨環與顱骨。前面兩個顱釘在眉弓外1/3點上方1cm處刺入皮膚，後面兩個顱釘與前面的顱釘對角擰至扭矩6kg左右(三指擰不過)，然後將顱釘擰入顱骨外板。
(2)在全身麻醉或局部麻醉下安裝骨盆環後，患者取側臥位，手術側在上方。助手在髂後上棘處放置Stiles針作為引導，操作者將Stiles針從髂前下棘向引導針方向刺入0.5cm，理想的穿刺點應在髂後上棘的中心。針的壹面打完了，反面翻過來。操作斯特林針是困難的，並且有許多並發癥。目前多采用螺釘固定法，即患者平躺在骨科手術臺上，使骨盆懸空，由助手托住骨盆環。兩名操作者從兩側髂前上棘後下方0.5cm處，前後間隔1.5 ~ 2.0 cm，從兩側同時旋入三枚專用螺釘，直至骨盆環牢固。
術後2 ~ 3天不牽引。針眼疼痛消失後，安裝支撐桿。術後三天，每天擰緊固定螺釘，每天擰緊調節螺釘1 ~ 2次，直至達到理想的矯正程度。
2.脊柱側凸的反懸吊牽引該裝置由牽引帶、滑輪、繩索和重錘組成。患者在牽引帶內側臥，側彎凸側朝下，體重從10kg逐漸增加到40kg，使凸側頂點離床5 ~ 8 cm，以患者最大耐受量為限。如果只是做術前準備，壹般牽引時間在兩周左右。通過牽引，使凹側軟組織得到釋放，脊柱凹側得到有效伸展。該方法簡單、方便、並發癥少、力學合理、效果確切。患者可以自由進出牽引裝置，無需特殊護理。它可以在醫院或家裏或臨時病房使用。
第二，手術治療
(1)操作指征
1.特發性脊柱側凸的病因，在青春期發展迅速，Cobb角大於40°應手術治療。先天性脊柱側凸引起的脊柱塌陷，尤其是僵硬性脊柱側凸或神經肌肉性脊柱側凸，應及早手術。病程越長，發展越嚴重，越難糾正。
2.年齡:12歲以後會進行骨科固定和壹般器械融合。對於先天性脊柱側凸，應早期手術，防止脊柱側凸局部融合。
3.目前國內外對脊柱側凸的程度壹般規定Cobb角在40°以上的患者應進行手術治療。對40歲以下的患者進行非手術治療。
4.脊柱側凸中旋轉較重的胸椎側凸，伴有明顯的胸椎畸形或駝背(駝峰角)畸形，應比腰椎側凸提前手術，防止呼吸功能加重。
5.伴有早期截癱的脊柱側凸應早期手術，減壓解除截癱因素，矯正畸形，防止惡化。
6.對於老年人脊柱側凸，畸形部位椎體增生引起的腰痛，或者脊柱不穩，也可以考慮固定融合。
(2)常用手術
1.Harrington手術Harrington1962最早報道用金屬內固定裝置支撐或加壓矯正脊柱側凸。該裝置主要由兩部分組成，壹部分是棍子，另壹部分是鉤子。用展開桿放在側彎的凹邊，用壓桿放在凸邊。展開桿的近段為棘輪形，這樣放入掛鉤時只允許展開，不允許反轉。它的尾端是方形的，防止插入下鉤後旋轉。壓桿細而有彈性；全長螺紋。展開桿的上鉤為圓孔，尾鉤為方孔。壓桿是羅徹斯特式的，掛鉤背面有凹槽，便於放壓桿和墊圈進去。牽引桿的上勾壹般放在胸椎小關節之間，下勾放在腰椎上緣。壓桿的掛鉤放在肋骨的橫突關節上，下掛鉤放在腰椎板的下緣。哈靈頓器械具有良好的縱向支撐性能，但對大於50°的Cobb角影響不大，即角度小，矯正力差。但是，如果角度太大，可以使用兩個牽引桿或與壓力桿結合使用。
哈林頓的操作方法已經國際標準化。全身麻醉後，病人傾向於霍爾-雷頓外科支架。將皮膚消毒，用無菌薄膜覆蓋，切皮前向肌肉內註射1 ∶ 40萬腎上腺素溶液，減少出血。在待融合節段的上棘突和下壹個棘突上做壹個直切口。在骨膜下剝離棘突和雙側椎板軟組織，直至暴露雙側小關節或肋骨橫突關節。用自動撐開器把兩邊的肌肉撐開。在側彎凹側的上終椎上找到壹個小關節，切開後放在掛鉤上。將下鉤放在下終椎下壹個椎板的上緣。在上面的鉤子上放壹個鉤子，在下面的鉤子上放壹個鉤子。將脊柱外固定器放在上鉤和下鉤之間。旋轉撐桿的螺旋按鈕，從凹面側展開側彎，選擇合適長度的撐桿穿入上下掛鉤的孔中。取下外牽張器，用托鉤器使鉤鉤在牽張器上段棘齒臺階上，然後牽開棘齒1 ~ 2，達到最大矯正。然後做術中喚醒測試或者誘發電位監測。證明沒有過度矯正，然後將待融合的棘突、椎板、小關節去皮質作為植骨床。然後進行髂骨移植或同種異體骨植骨融合。閉合傷口前放置1 ~ 2負壓引流管，減少血腫，防止感染。
如果哈靈頓撐開棒和加壓棒合並使用，應先放置加壓棒。目前，哈靈頓撐開器常與Luque節段性瓣下鋼絲固定聯合使用，以減少哈靈頓術後脫鉤、斷棒等並發癥。
2.Luque操作1976首先由墨西哥Luque報道。他將兩根L形金屬棒放在側彎段兩側的椎板上。將壹根金屬棒的短臂插入上終椎的棘突，將另壹根L形金屬棒的短臂插入下終椎的下壹個棘突。這樣將兩根棒做成長方形，控制金屬棒上下滑動或旋轉，將需要固定的棘間韌帶和黃韌帶全部取出，打開椎間孔。鋼絲穿過每個椎間孔，從椎間孔下穿過，穿過相鄰的椎間孔。將每段葉片下穿過的鋼絲拉緊在每側的金屬棒上，使葉片和金屬棒完全固定在壹起。
Luque手術步驟:體位、切口、暴露同Harrington手術，暴露後:
1)椎板間開窗，咬斷棘間韌帶或部分棘突，暴露黃韌帶。首先用咬骨鉗咬出壹個小孔，伸入神經剝離器，分離硬膜外腔。然後用克裏森小斜面椎板切除咬骨鉗伸入硬膜外腔，輕輕壓下硬膜外脂肪，擡起咬斷黃韌帶。在椎間盤間隙開壹個直徑為0.5cm的窗孔，供鋼絲穿過。
2)將椎板下直徑為0.8 ~ 1.0 mm的柔軟無彈性的鋼絲切至50cm左右，折疊成雙股，頂部留壹個圓孔。將雙股鋼絲的頂端彎曲成與兩塊椎板間窗口間距直徑相等的弧形。弧形鋼絲的頂端伸入下壹個椎板之間的開口，穿過硬膜外腔，緊貼下椎板，穿過上椎板之間的開口。用小鉤鉤住鋼絲頂端的小孔，這樣鋼絲就可以在椎板下被提得緊緊的。將雙股鋼絲頂部切掉，使之成為單股，左右分開，用於固定L形鋼筋。
3)固定L形桿，壹般先將L形桿放在凹邊，在金屬桿周圍繞壹根鋼絲，然後將鋼絲交叉拉緊。從上到下壹個壹個結紮。在收緊鋼絲的過程中，助手可以輕輕推動凸側，方便矯形治療。然後在凸起的壹側再放上壹根L形棒，用同樣的方法，從上至下，將穿過每個椎板的鋼絲逐壹結紮。做兩個L型桿利用脊柱側凸的頂椎作為支點，就像夾板矯正脊柱側凸壹樣。
植骨融合相當於哈靈頓手術。Luque手術固定牢固，術後假關節發生率低，但每根鋼絲都穿過硬膜外腔，增加了脊髓損傷的機會。
3.Harri-Luque法固定棘突基底鋼絲。作者從1985開始使用Harrington和Luque組合器械，但不是將鋼絲固定在椎板下，而是用打孔器在椎骨最厚處的棘突基部鉆兩個直徑為1.5mm的平行孔，將帶骨扣的鋼絲兩端分別從壹側穿向另壹側(骨扣事先準備好)。這樣，鋼絲通過骨扣對棘突的拉力由威斯康星法變為對棘突的反向壓力(圖10)，從而大大增強了鋼絲的固定能力。
圖10棘突基部鋼絲穿骨扣示意圖
100余例的生物力學測量和臨床對比表明，該方向脊柱側凸的矯正率和固定力均不弱於Luque法。但是，它減少了Luque在椎板下穿鋼絲方法的復雜性，並避免或減少了直接損傷脊神經的機會。
4.澳大利亞Dwyer手術1969 Dwyer采用了從椎體前方矯正脊柱側凸的手術方法。該術式主要適用於L1以下的脊柱側凸畸形，尤其是椎板嚴重缺失或畸形的病例，無法鉤取。壹般從凸側做胸腹聯合切口，切除10肋骨進入胸腔，暴露T11 ~ L5脊柱前外側於腹膜外。結紮椎體橫向的血管。縱向切開前縱韌帶和骨膜，剝離兩側骨膜，暴露椎體。將脊柱側彎範圍內的每個椎間盤取出，在每個椎體上釘壹個帶孔的螺釘。鋼索穿過孔，拉緊鋼索使椎體閉合。脊柱側彎切除後椎間隙消失，使脊柱變直。展平螺絲使電纜無法收回和糾正橫向彎曲。這種方法在骨科是令人滿意的，但有很多並發癥。
5.Zielke手術Zielke裝置其實是改良的Dwyer器械，其入路也是前路。這種方法最大的優點是可以旋轉。固定節段少，只對畸形節段施加壓力而不牽張，神經牽拉損傷的機會較小。
6.法國C.D. Surgery Cotrel和Dubousset在1984報道了他們新的脊柱側凸矯形固定器械。主要適用於青少年特發性脊柱側凸，是目前脊柱後路矯形手術中最有效的固定器械之壹。但是方法復雜，並發癥多。