61歲女，姓黃。
姑且稱之為黃女士吧。
黃女士身體健康。除了高血壓，她沒什麽毛病。高血壓也堅持吃降壓藥，測過的血壓是達標的。醫生還誇黃女士，開玩笑說聽話的病人壽命最長。
但是好景不長。6年前的壹天，黃女士開始覺得胸口不舒服，突然覺得不舒服胸痛。這是冠心病嗎？是心肌梗塞嗎？黃女士非常註重保健。她壹感到不適，就立即去了醫院。
做了很多檢查和心電圖，發現了壹個新問題:房顫。
黃女士房顫。
什麽是房顫？黃女士自己也很困惑，問了醫生。
要解釋房顫，首先要了解心臟。醫生說，心臟有四個腔室，分別是左心房、左心室、右心房和右心室，就像壹個房子有四個房間壹樣。房顫是指心房顫動。正常的心跳很強很規律。當心律失常(心律不齊)時，心房會快速振動。這種紊亂的房顫會導致心臟失去有效的收縮和舒張，無法正常泵血。心臟的任務是為所有器官輸送血液。壹旦心臟泵血，所有器官都會缺血，頭部缺血會導致頭暈，甚至暈厥。
我會突然死去嗎？黃女士緊張地問。
簡單的心臟缺血，不是猝死。醫生說，這讓黃阿姨感到壹絲欣慰，但醫生接著說，房顫發生時，心臟失去了原有的節律，變得紊亂。此時，心房內的血流會產生漩渦，這就非常容易形成血栓。壹旦血栓足夠大，它可能會脫落並沿血流流出。壹旦跑到大腦裏，卡住的就是大腦。
這短短的壹段話，讓黃女士臉色蒼白。
房顫患者，如果要避免猝死和腦栓塞，必須服用抗凝劑，目的是防止心房內血栓形成，使後續的栓塞時間不會發生。醫生解釋道。
我吃，我吃。當黃女士聽說有藥物可以預防時，她似乎在抓救命稻草。
這種抗凝劑就是華法林，可以預防血栓和腦栓塞。但是，服用華法林比較麻煩。剛開始的時候，需要經常抽血化驗，看劑量夠不夠大。如果不夠，就要加大劑量。大的話會減少。如果很大，會導致抗凝過度，導致出血。如果小，就達不到預防栓塞的效果。有點麻煩。醫生繼續解釋。
我不怕麻煩，只要能不猝死，我就行。黃女士趕緊說。
就這樣，黃女士開始了長期食用華法林的道路。
這幾年黃女士的房顫壹直很平靜，沒有出現栓塞的情況。因為同時也吃了倍他樂克片，所以心率不是很快，心絞痛癥狀也差不多沒有了。
妳很幸運。我壹個朋友房顫，不到2年腦栓塞。現在他像植物人壹樣躺在床上。黃女士的壹位老同事說。
那是人命關天的事。我每天都吃醫生開的藥。黃女士說。
日子壹天天過去了。
六年後的今年，意外來了。
今年春天，黃女士在公園跑步時不慎摔倒。當她倒在地上時，她痛得直哭。她的家人被送到醫院檢查。哦，不，她的骨頭斷了！
這是急診醫生的初步判斷。黃燦女士不能移動她的左腳，她有點畸形，整個腳看起來明顯比她的右腳短。有經驗的醫生壹眼就能看出這是骨折。
醫生不顧黃女士的尖叫，立即送其去拍左髖關節x光片，確認是左股骨頸骨折。
我趕緊叫了骨科會診。
骨科，先做皮膚牽引，目的是恢復骨骼的連續性，減少疼痛和損傷，萬壹骨折斷端切入周圍大血管，造成大出血，就麻煩了。我也給了壹些止痛藥。
止痛藥也無濟於事，黃女士還在尖叫。
我們去醫院吧。必須通過手術解決。骨科醫生告訴家人。手術可以用釘固定，也可以置換髖關節。破碎的股骨頭可以直接取出，換上新的，以後病人就可以走路了。如果不做手術，病人會痛死，以後很難在地上行走。
這才60出頭，必須做手術。急診醫生有幫助。
家人沒有太多猶豫，手術！
黃女士有高血壓房顫病史，長期服用華法林，給手術帶來壹點難度。因為手術肯定會疼，會導致出血。現在患者在服用華法林，會導致出血嗎？如果術後壹直出血，那就太可怕了。
骨科醫生不敢要大的，在他入院後馬上請了心內科醫生過來會診，看如何調整華法林的劑量，能否停藥。
入院後，檢查凝血指標和所有其他相關試驗。心內科醫生建議停用華法林，改用肝素，然後在手術前壹天停用肝素，這樣可以最大限度減少出血並發癥，使抗凝有效。嗯，有點麻煩。我們不能顧此失彼。
入院第五天，手術在麻醉下進行。
醫生說可以做內固定，就是把斷骨直接用釘子接回去，或者整個髖關節置換。各有利弊，黃女士自己選擇吧。就像壹個帶釘子的爆胎。可以修理或更換新的。
最終，黃女士選擇了全新的輪胎。哦，不，是髖關節置換。
術前心臟彩超發現黃女士心房輕度增大。房顫這麽多年，心房增大也不足為奇。但整體心功能還是不錯的，耐受手術沒問題。此外，彩色多普勒超聲未發現下肢血管有血栓形成。
手術壹般是安全的，但任何手術都會有風險。尤其是斷骨手術，骨頭裏有脂肪，斷端特別容易形成血栓。如果這些脂肪或血栓進入血液，可能會沿著血流防線跑到肺動脈，導致肺栓塞，這將是致命的。醫生在手術前解釋過。
和腦栓塞相比，哪個更嚴重？黃女士問醫生，這個時候用了點止痛藥，舒服多了。因為之前醫生說我有房顫，必須服用華法林，否則會腦栓塞，就是腦子裏的血管被血塊堵住了。妳會突然死去。
醫生笑著說，我們希望不要出現腦栓塞或者肺栓塞，這兩種病都不好惹。嚴重的肺栓塞也會致人死亡，妳甚至可能輕微察覺不到。
那還是很嚴重的腦栓塞。如果妳不能死，不能癱瘓，妳就會受苦。黃女士嘆了口氣。肺栓塞還算清爽，壹擊斃命。
呸，不要整天提這個死字。現在我們都準備好手術了，壹切都會好的。黃女士的丈夫壹臉不悅，趕緊堵住黃女士的嘴。
外科醫生也是哭笑不得。
簽字同意手術，但是是髖關節置換。
手術壹開始，黃女士的丈夫就待不住了，在門口的走廊裏走來走去，背影孤獨可憐。黃女士有壹個女兒，因為在國外讀書，沒有回來。在這個關鍵時刻，只有她的丈夫能照顧她。
手術室裏熱火朝天。
手術壹開始很順利，外科醫生還塞住了幾個護士的嘴。但是中途出現了問題。
馬主任，病人的血氧飽和度已經降到90%了。麻醉師低聲說了句。
其實血氧飽和度下降了幾分鐘，麻醉醫生調整後穩定了，但後來又下降了。這是有問題的。
壹定有什麽不對勁。麻醉師檢查了所有的器械，所以只有壹種可能，問題本身就出在病人身上。
外科醫生聽到血氧飽和度下降的消息，有點心虛。
能維持下去嗎？他問麻醉師。
氧飽和度的降低意味著病人缺氧。病人用麻醉機持續註射氧氣，怎麽會缺氧呢？麻醉師停止了病人的肺部，呼吸聲是對稱的，不像氣胸或肺不張。如果壹側呼吸音微弱，要警惕氣胸或肺不張。
壹個可怕的念頭閃過所有人的腦海:難道不該這麽倒黴，病人得了肺栓塞？
患者下肢血管、靜脈術前均良好，無血栓形成。外科醫生說。如果患者真的有肺栓塞，那麽最有可能的栓子來源就是下肢深靜脈的血栓，但是現在已經明確了那裏沒有血栓，所以不用擔心。
但是，沒有人知道這塊骨頭的斷端這裏會不會形成血栓，血栓會不會跑到血液裏。如果是這樣的話，那就很棘手了。
肺栓塞是指肺動脈主幹或分支有血栓堵塞，血液無法通過。血液必須經過肺動脈到達肺泡，與氧氣相遇，從而將氧氣帶回左心。如果肺動脈真的堵塞了，或者堵塞了壹半以上，那麽患者就會嚴重缺氧。
普通人會因為缺氧而表現出呼吸急促。躺在麻醉手術臺上的病人，因為已經充分緩解了疼痛，使肌肉得到了平復，所以不會出現氣短，只會顯示監測到的血氧飽和度降低。
這是危險信號！
麻醉師調整好機器的參數，盡力將病人的血氧飽和度提高到95%。才松了壹口氣。
妳的血壓怎麽樣？外科醫生問。
血壓正常。我能忍受。沒有藥物治療。麻醉師說。
交流很短暫，但我已經能聞到空氣中那種驚心動魄的氣息。如果病人真的有肺栓塞，可能以後心臟會停跳，那就真的是壹鍋煮了。
幸運的是，幾位外科醫生幾經汗水，終於把手術做了下來。
成功換了左髖關節。
需要將近2個小時。
術中出血約300ml。
此時患者的血氧飽和度只有92%，血壓還可以。
趕緊送ICU。外科醫生邊脫手套邊說。然後我就出去和家裏人溝通了。
手術中家人得知情況後，有點接受不了。我沒有責怪醫生的意思，但我覺得很痛苦。
我們不能確定是肺栓塞，但有可能。也可能是另壹個問題。現在手術結束了，需要送進ICU進壹步監護治療。
黃女士的丈夫同意去ICU。
在他的認知裏，所有進ICU的病人都是九死壹生。所以當他說同意去ICU的時候，他差點癱在椅子上。
ICU醫生接診病人後，立即前往全力護理。查了動脈血氣，氧分壓只有60mmHg(此時使用呼吸機)，應該不是。在如此高的氧氣濃度下，氧氣分壓必須至少為200毫米汞柱。ICU醫生也陷入了沈思。
病人怎麽了？真的是肺栓塞嗎？可以肯定的是，最好的辦法是送去做個胸部CTA。以患者目前的情況，顯然不適合苦心轉運。
先做個心臟彩超吧。ICU有自己的彩超，可以做。如果患者真的有肺栓塞，也可以在做彩超的時候發現壹些東西，比如看到肺動脈有血栓，或者測壹下肺動脈的壓力會高很多。很好理解。壹旦肺動脈被血栓堵住，血液過不去，前面的壓力肯定會越來越高，就像堵車壹樣。
趕緊做了心臟彩超。
真的發現問題了！
病人的雙心房仍然擴大，這並不重要。術前也是增大的，是房顫引起的。關鍵是患者可以看到右心房約3cm的東西。這是什麽？沒有術前彩超。真的是血栓嗎？再看肺動脈，肺動脈沒有明顯的血栓，但是測得的肺動脈壓卻出奇的高。估計肺動脈收縮壓達到50mmHg(正常25)。
正常的血流情況如下:靜脈血、右心房、右心室、肺動脈毛細血管(肺泡)、肺靜脈、左心房、左心室、體循環動脈毛細血管網、靜脈血、右心房......這樣壹直持續下去。現在右心房有異物(可能是血栓)，肺動脈壓很高，說明肺動脈後面可能有血栓(可能是肺動脈的壹個分支，彩超看不出來)，血流過去不通暢，所以壓力會變高。
ICU醫生認為，患者可以明確診斷為肺栓塞！
肺栓塞是每個人的噩夢。
當家屬們聽說這個肺栓塞的時候，他們幾乎失去了所有的希望。ICU醫生安慰他說，肺栓塞雖然危險，但並不是所有的肺栓塞都會致命。就像壹個病人，雖然缺氧，但是血壓還是穩定的，可能不會致命。妳可以先治療他。
醫生，請救救她。家屬們差點摔倒在地，60多歲的大男人紅著眼睛流淚。很少有人在死亡面前真正堅強。即使他們看起來很強壯，但他們大多數都很努力。
我們會的。ICU醫生說，為了不惹事，還是要跟家屬溝通好所有的風險，讓他知道這個病可能會死人，但不壹定會死人，要邊治療邊觀察。
ICU醫生關上門自己商量，還叫了骨科醫生。我該怎麽辦？現在看來肺栓塞是毋庸置疑的問。要不要溶栓治療？
我們聽說過很多關於溶栓的事情，比如心肌梗死，血栓堵塞冠狀動脈，導致心臟缺血。如果不及時清除梗阻，心臟會立即死亡，需要快速溶栓或支架開放。還有腦栓塞。壹旦血栓堵塞腦血管，只要有條件，就要考慮溶栓。溶栓就是使用壹些能夠溶解血栓進入血管的藥物，希望能夠融化血栓，恢復血管的通暢。
如果解決方法恰到好處，病人就有救了。如果溶栓稍微過量，劑量過大，可能會導致出血。如果是腦出血，那就完了。
所以溶栓的風險非常大。尤其是像這樣的病人，剛做完手術傷口還在流血。如果這時候進行溶栓，也許傷口會壹直流血，直到全部失血，有可能死亡。
病人的血壓仍然良好穩定。根據目前的知識，屬於非高危肺栓塞，可以暫時不溶栓，只抗凝。主任已經做了決定。心臟病專家也是如此。
雖然病人有肺栓塞，但栓塞可能不是最嚴重的，至少血壓還能忍受，不是山體滑坡的狀態，所以我寧願不溶栓。只是抗凝。溶栓不同於抗凝。溶栓是直接溶解已經形成的血栓的藥物。看似效果最好，但也是風險最大的。而抗凝則是用藥物阻止新的血栓形成，阻止其擴大，讓機體自行溶解。這是壹種相對溫和的方法。
所以，我們只是選擇抗凝。
是生是死，真的是聽天由命。如果血栓沒有繼續增加，病人可能會幸運地活下來。如果血栓繼續增大，嚴重影響通氣和血壓，那就九死壹生了。
所有人瞬間沈默了。
還有壹個問題，血栓從哪裏來？床醫問。
有兩種可能，壹是下肢深靜脈，二是骨頭斷端。下肢深靜脈的可能性不大，因為b超沒看到下肢深靜脈有血栓，但不代表沒有。很可能是骨折了。導演解釋道。骨頭斷了，周圍組織淩亂，血管外露，非常容易形成血栓。
要不要放個腔靜脈濾器？床醫問。
本來抗凝治療是為了防止血栓進壹步增加。但僅此還不夠。誰知道病人骨折處有沒有更大的血栓等著脫落？如果真的再次脫落，患者的肺栓塞勢必加重，猝死的可能性非常大。
然後呢？不能用溶栓藥物溶解。也許會出現整個腦出血，或者手術傷口無法止血。那很糟糕。畢竟溶栓藥沒有眼睛，也不知道哪裏溶哪裏不溶。溶栓藥會像瘋子壹樣跑來跑去，咬每個遇到的人。
所以在下腔靜脈這裏放個過濾器是個不錯的選擇。主任同意了這種做法。於是邀請介入科過來會診。
下半身的血液會全部通過下腔靜脈流入右心房和右心室。換句話說，無論是下肢靜脈血栓還是股骨頸斷端血栓都屬於上遊。如果我們在它們的下遊放壹個過濾器，像壹個傘狀的過濾器，萬壹有更大的血栓脫落，過濾器可以中途接住，防止進入心臟和肺動脈，不至於加重肺栓塞。
這真是壹個絕妙的方法。
抗凝的同時放置下腔靜脈濾器可以提供雙保險。
抗凝不僅可以應對肺栓塞，還可以應對房顫。別忘了黃女士有房顫。如果她不抗凝，可能會形成心房栓子，然後腦栓塞。幸運的是，第壹次和第二次彩超檢查左心房沒有血栓，腦栓塞的風險相對較低。
家人沒有任何思考，同意了介入醫生的建議，放上了濾網。
病人的情況稍微穩定。
仔細評估後，我先轉到CT室，完善了胸部的CTA檢查。壹打造影劑，肺動脈內栓子顯影，充盈缺損影非常明顯。惡業的黃女士再次被CT的金標準確診:是肺栓塞。幸運的是，肺動脈主幹沒有堵塞，但是分支堵塞了。
CT後直接去介入科。
介入醫生迅速為黃女士放置下腔靜脈濾器。這個過濾器放在血管裏。就像壹個路障，下面的血栓過不去，就能保證血栓不會再堵塞肺動脈。
回重癥監護室去。
經過緊張的治療，黃女士的血氧飽和度終於慢慢達到了100%。
血壓壹直很穩定。
黃女士後來順利醒來，剛開始還有些胸悶。
後來狀態越來越好。5天後動脈血氣和氧分壓降至200mmHg(吸氧狀態)。
重新做心臟彩超，右心房的腫塊沒了！
這真是令人興奮的消息。
另外，重新測的肺動脈壓也降到了35mmHg，還是偏高，但明顯比上次低了(上次是50mmHg)。
這是什麽意思？黃女士的房、肺動脈血栓已溶解、消失或明顯減輕。抗凝起作用了！雖然醫生沒有使用溶栓藥物，但是身體本身就有溶栓機制。壹旦形成血栓，溶栓機制也會啟動。溶解血栓的是人體自身的溶血栓系統。
這是最令人欣慰的結局。
黃女士最終活了下來，順利離開了ICU。
骨科醫生說他們很快就可以下地行走了。如果不是這次肺栓塞，很多人術後第二天就能走路了。
而且，妳華法林還會堅持再吃。如果不吃東西，可能會腦栓塞。
說出來多嚇人啊。
不聽的話，真的很嚇人。