現病史:患者1952至1956經常在野外宿營，經常發熱，咽痛。之後經常感到四肢大關節遊走性疼痛，但沒有紅腫和運動障礙。從1968發現早上眼皮腫，下午和晚上下肢腫。沒有特殊待遇。從1970開始，快步走完0.5km就感覺胸悶心慌，稍作休息即可緩解。1976後，快走200m後感覺心慌氣短；同時容易“感冒”，劇烈咳嗽時偶爾痰中有血。自1983起，夜間多次出現陣發性呼吸困難，被迫坐起約1小時，逐漸緩解。沒有粉紅色泡沫樣的痰，她還堅持工作。1988之後的人，晚上往往不能平躺，只能高枕著坐起來。同時出現上腹部飽脹，食欲不振，下肢持續水腫，小便少，活動後心悸氣短，不能堅持壹般工作。1990後水腫明顯加重，從小腿到腰部，尿量明顯減少，每天400 ~ 500 ml，服用利尿劑效果也差，腹脹再次上升，腹部逐漸腫脹。沒有暗黃色的尿液和皮膚瘙癢。休息時仍感到胸悶、心慌、氣短。1970在其他醫院診斷為“風濕性心臟病”，1976發現“房顫”。之後長期服用地高辛，輔以利尿劑，最近增加了血管擴張劑的使用。他的病情仍有輕有重，多次出現洋地黃過量。我吃地高辛快兩個月了，每天0.25mg。胸悶氣短，心悸加重，夜間不能平臥，陣發性心前區疼痛，輕度咳嗽，痰呈白色，不發熱，不咯血。我今天住院了。
既往病史:平時體質差，容易感冒。沒有肝炎和肺結核病史。疫苗接種至今已近30年。
系統綜述:無眼痛、視力障礙、耳膿、耳痛、聽力困難、經常鼻塞、流鼻涕，無牙痛史。
呼吸系統:1974起，經常咳出白色泡沫樣痰，每天30 ~ 50ml，冬天加重。發燒時偶爾咳出膿痰，無胸痛及咯血史。
循環系統:除上述病史外，血壓從1976開始升高，20.0 ~ 21.3/13.3 ~ 16.0 kPa後正常，間斷使用降壓片等藥物治療血壓. 5438+0986。
消化系統:無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血和黑便史。
泌尿生殖系統；無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難史。
血液學:無鼻出血、牙齦出血和皮膚瘀斑史。
神經精神科:無頭痛、耳鳴、暈厥、驚厥、意識障礙和精神錯亂史。
體育部:無運動障礙、脫位或骨折史。其余的看目前的病史。
外傷及手術史:1982行左腹股溝疝修補術。沒有外傷史。
中毒和藥物過敏史:無。
個人歷史:出生在原籍國。1952參軍，經常在野外紮營。去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲病接觸史。1956調到上海工作，已患病10年。抽煙40年，壹天20支，最近10年少抽，戒煙2年。喜歡喝酒，每天100ml，最近2年壹直在少喝。30歲結婚，生了兩女壹男。妻子健康。
家族史父母分別於1948，1951死亡，死因不明。四個姐妹和三個孩子都很健康，沒有類似的病史。
用身體阻擋對方球員（如在冰球或長曲棍球中）
壹般體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。意識清醒，慢性病，斜躺，對答如流，體檢配合。
皮膚無明顯黃色色斑，無皮疹、出血點、血管蜘蛛、肝掌。頭發分布正常。
淋巴結沒有觸及到明顯腫脹的淺表淋巴結。
頭
顱骨:無畸形、壓痛、外傷、疤痕。頭發微灰有光澤，沒有禿頂。
眼睛:沒有眉毛脫落，沒有倒睫毛。兩眼瞼無水腫，眼球略突出，活動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜微黃，角膜透明。兩邊的瞳孔壹樣圓，對光的反應也很好。
耳:耳部無畸形，外耳道無滲出，乳突無壓痛，耳垂無紋，肉眼聽力檢查正常。
鼻子:無鼻翼瓣，通氣通暢，鼻孔無血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔:輕度發紺，無皰疹，7∣6.中度齲齒牙齦沒有腫脹、出血和膿液溢出。舌紅，苔黃膩。中間伸舌頭，舌頭肌肉不顫抖。口腔黏膜無潰瘍，咽後壁輕度充血，少數淋巴濾泡增生。扁桃體沒有腫大，也沒有膿性分泌物。軟腭對稱移動，小舌在中間。
頸部柔軟對稱，頸靜脈擴張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節或壓痛，聽不到血管雜音。
胸部
胸部無畸形，雙側對稱，運動正常，肋弓角約90o，無靜脈曲張，胸壁壓痛。兩側乳頭對稱。
肺部檢查:呼吸運動兩側壹致，呼吸流動性增強。
觸診:兩側呼吸動作相等，無胸膜摩擦感。
叩診:清音，肺下緣位於肩峰下角線10肋間，呼吸流度4cm。
聽診:呼吸音粗糙，未見異常呼吸音，肩胛下區可聞少許細濕羅音，未見胸膜摩擦音。
心臟:目測診斷:心尖搏動位於左腋前線第六肋間隙，搏動範圍分散。心前區沒有突起。
觸診:心尖搏動位於左腋前線第6肋間部，與心前區有提升沖動，心尖部可觸及舒張期震顫。沒有摩擦感。
叩診:心臟濁音邊界向兩側擴展，主要向左下方擴展，大小如右表。鎖骨中心線距離中心線9cm。
右側(厘米)肋間左側(厘米)
2ⅱ6 3ⅲ7 4ⅳ12 4ⅴ13聽診:心率120/分，心律絕對不規則，心音強弱不壹。心尖區在收縮期可聽到粗糙的ⅳ級吹風樣雜音，舒張中後期可聽到ⅳ級轟隆聲。主動脈瓣二聽診區，ⅲ級收縮中期的噴射雜音傳導至頸部，舒張期的下降雜音傳導至胸骨下段。肺動脈瓣區和三尖瓣區可聽到柔和的收縮期I級吹樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2沒有機能亢進或分裂。無意的摩擦音。
腹部檢查:腹脹，雙側對稱，腹靜脈顯露，腹式呼吸消失。未發現腸型、蠕動和異常搏動。左側腹股溝上方可見壹條6厘米長的斜向手術疤痕。
觸診:腹部柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛或反跳痛，腫塊未觸及。肝肋下65，438+00 cm，劍突下65，438+03 cm，質地堅硬，邊緣鈍圓，表面光滑，有輕度壓痛。脾在肋下2cm，中、緣鈍，膽、腎不觸。肝頸反流征陽性，腹圍83cm。
叩診:上腹部有鼓音，肝濁音上界右側鎖骨中線第5肋間肝區有輕微叩診痛。腹部有移動性濁音。
聽診:腸鳴音存在，非亢進，聽不到水下音和血管雜音。
外陰、肛門尿道口無潰瘍、糜爛、分泌物。睪丸和附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但沒有充血和皸裂。肛門沒有肛裂和外痔。
脊柱和四肢脊柱生理性彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩診痛。腰骶部有凹陷性水腫。無肢體畸形，下肢凹陷性水腫，靜脈曲張及潰瘍，杵狀指趾。關節無紅腫，活動自如。有水脈沖，射擊聲，毛細血管脈動。橈動脈和足背動脈有搏動。
神經系統四肢感覺正常，運動無障礙。二頭肌腱，三頭肌腱，膝蓋腱，跟腱反射正常。巴賓斯基征為負，柯尼希征為負。
檢查和其他檢查
血象:紅細胞4×1012/L，血紅蛋白108g/L，白細胞計數14.5×109/L，中性81%，淋巴17%，單核。
X線:胸片顯示心影普遍增大，肺部有明顯充血征象，肺動脈錐突出，右膈光滑，肋膈角尖，左膈被心影覆蓋。
心電圖:快速房顫，右心室肥大，ST-T改變，部分與洋地黃有關。
總結
患者，60歲男性，起病緩慢，病程長。發病前，他有反復發熱、咽痛和四肢遊走性疼痛的病史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣短、水腫等癥狀。他慢性咳嗽咳痰10年，痰呈白色泡沫狀，每天約30 ~ 50ml。體檢發現T37.8℃，心尖舒張期震顫，心尖及主動脈瓣二聽診區雙相雜音，雙肺底部濕羅音，肝脾腫大，腹水，水腫，黃疸。白細胞計數為14.5×109/L，中性為81%。胸部x光顯示心臟陰影壹般增大，主要在左下方，並伴有肺部充血征象。心電圖顯示快速房顫和右心室肥大。
初步診斷1。風濕性心臟病二尖瓣狹窄和關閉不全，主動脈瓣狹窄和關閉不全，心房顫動，充血性心力衰竭，心功能ⅳ2級。心源性肝硬化3。慢性支氣管炎，加重感染4。齲齒。