Delbet在1924中首次報道了原發性硬化性膽管炎(PSC)。其自然史表現為進行性膽管炎癥和閉塞，不規則狹窄，肝膽管小管消失，狹窄區附近膽管擴張。進展緩慢，導致門靜脈高壓。膽汁性肝硬化和肝衰竭。
隨著內鏡逆行胰膽管造影術的廣泛應用，對該病的報道逐漸增多。原發性硬化性膽管炎沒有明確的病因，可伴有炎癥性腸病、系統性纖維化疾病和自身免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡、系統性硬化、幹燥綜合征、I型糖尿病、自身免疫性溶血性貧血和腎小球腎病。
肝功能篩查顯示3%-14.0%的炎癥性腸病患者有明顯的肝功能異常，加膽道造影顯示2.4%-4.0%的炎癥性腸病患者有PSC。PSC可在5.5%的全結腸潰瘍患者中檢測到，而僅有遠端結腸病變的炎性腸病患者中僅有0.5%患有PSC。在南非壹大群克羅恩病患者中，PSC檢出率為65438±0.2%。60%-80%的PSC患者患有炎癥性腸病，其中大多數為潰瘍性結腸炎，克羅恩病僅占7%左右。
壹.病理學
剖腹探查時，可見PSC引起膽總管增厚，表現為硬化的索帶，伴有炎癥粘連，較大的膽管內可見膽汁淤積或軟膽色素結石，膽囊本身也可有纖維化的囊壁增厚和慢性炎癥改變。肝移植術後PSC患者切除的肝臟中可見PSC的特征性改變，包括1。較大膽管內薄壁的囊性或管狀擴張，形成半圓形或環形纖維脊。2.膽管形成纖維化索，部分或完全膽管上皮閉塞。上述病變與膽管造影時出現的念珠狀或斷裂的分支壹致。
PSC患者的肝活檢標本顯示膽管周圍向心性纖維化，形成洋蔥樣纖維化或纖維化膽管炎，但僅有半數PSC患者伴有其他臨床表現的典型改變。膽管周圍纖維化可伴有各種炎癥細胞的浸潤，包括淋巴細胞、嗜中性粒細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞。炎癥可擴散至肝實質細胞碎屑狀壞死的病理表現，易誤診為慢性肝炎。膽道疾病導致銅排泄受阻，肝實質細胞染色時銅含量增加，相當於威爾遜病。血管病變在PSC患者中並不常見。
ERCP膽道造影是診斷和評估PSC的主要方法。為了很好地填充肝內膽管，可以在ERCP導管近端加壹個球囊。通常PSC患者同時存在肝內和肝外膽管病變，15%-30%患者僅有肝內膽管病變；然而，僅有肝外膽管病變的PSC病例是罕見的。PSC患者典型的膽管造影表現為長度約0.2-2.0cm的彌漫性多竈性狹窄，念珠狀改變具有高度特征性，擴張的膽管段可以是囊性的或憩室狀的。可見管壁不規則，尤其是膽總管，肝內膽管小分支內造影劑往往充盈不良。
15%-20%的PSC患者有膽囊和膽總管異常，但在ERCP時表現不明顯。
二、病因和發病機制
原發性硬化性膽管炎(PSC)的病因和發病機制尚不清楚。已經提出了壹些假說，其中自體免疫機制更受支持。
(壹)肝腸毒素的作用機制
提示肝、腸部分有毒物質通過腔道到達膽管。導致類似PSC的彌漫性膽管損傷。PSC與潰瘍性結腸炎關系密切，提示炎癥性腸黏膜可產生損傷膽管的物質。但是動物實驗的結果是可變的。PSC與腸炎發病時間沒有必然的相關性。在最好的情況下，PSC和炎癥性腸病是對未知原因的相同反應。
(2)感染因素
未經手術幹預的PSC患者很少患細菌性膽管炎。繼發感染可導致膽管破壞。有些病毒，如巨細胞病毒和呼腸孤病毒3型病毒，對膽管上皮有親和力，可產生新生兒膽管阻塞。新型隱球菌感染可產生硬化性膽管炎，但資料不多。
(3)遺傳和免疫因素
據報道，HLA-A、B8和DR3與PSC有關，這在潰瘍性結腸炎患者中也很常見。80%-88%的PSC患者血液循環中補體C3、C4和免疫復合物滴度較高。也有研究提示PSC患者存在細胞免疫缺陷，血液中CD8型T淋巴細胞減少，而B細胞增多。但是確切的意思並不清楚。
三、臨床表現
大多數PSC患者在25-45歲被確診。男性患者較多，男女比例為1.5:1~2:1。在沒有炎癥性腸病的PSC患者中，男女比例相似。
(1)癥狀和體征
常見癥狀有黃疸(30%-72%)、瘙癢(28%-69%)和右上腹疼痛(24%-72%)。大多數PSC患者發病隱匿，但偶爾也有類似急性肝炎的發病。病人的體重減輕繼發於厭食癥和吸收不良。沒有接受手術治療的PSC患者很少表現出急性感染性膽管炎的癥狀，如寒戰和高熱。無癥狀的PSC在壹系列報道中占20%-44%。但作為潰瘍性結腸炎的篩查結果，可以發現這些無癥狀PSC患者的膽道造影結果是明顯的。
體檢發現1/3患者出現黃疸和肝腫大，脾腫大，晚期患者出現蜘蛛痣和肌肉萎縮。
(2)實驗室檢查
PSC患者的血清AKP常升高3-5倍，γ-GT的濃度可相應升高。6%的PSC患者可能具有正常的血清AKP濃度。通常，這些患者有低磷酸鹽血癥、甲狀腺功能減退和血清鋅和鎂濃度降低。血清轉氨酶濃度可升高，但很少超過正常值的3-4倍。血清膽紅素濃度升高。血清白蛋白濃度降低，凝血酶原時間延長，提示該病屬於晚期，營養不良或維生素K缺乏。PSC患者白細胞計數通常正常，伴有細菌性膽管炎時中性粒細胞增多。少數患者有明顯的嗜酸性粒細胞增多，意義不明。
PSC患者血清免疫球蛋白濃度常升高，主要是IgM濃度，其次是IgG和IgA。PSC患者1/3可檢出非特異性自身抗體，如抗核抗體和抗平滑肌抗體。抗線粒體抗體通常檢測不到。由於銅排泄異常，血清銅藍蛋白和血清銅濃度可增加。PSC患者P-ANCA抗體陽性率可達50%-70%，但無特異性。自身免疫性肝炎和炎癥性腸病也經常是p-ANCA陽性。
第四，並發癥
PSC患者的慢性膽汁瀦留導致脂肪和脂溶性維生素吸收不良、脂肪瀉和鈣缺乏。可能出現維生素a、d、k、e缺乏；如夜盲癥和骨質疏松癥。PSC的自然病程進展緩慢，但纖維化可侵入肝實質細胞，形成膽汁性肝硬化和門靜脈高壓、食管靜脈曲張和腹水。PSC患者死亡的主要原因是肝功能衰竭。
25%的PSC患者在膽道造影時可見膽管結石，主要是膽囊內的膽紅素結石。膽汁長期滯留導致膽汁淤積，形成膽色素結石。黃疸明顯加重的患者要註意有無膽總管結石。
在ERCP過程中，8%-77%的PSC患者可發現胰腺病變，胰管彌漫性不規則改變，狹窄和念珠狀改變，但壹般不影響胰腺外分泌功能。急性胰腺炎的癥狀在PSC患者中很少見。胰腺疾病本身可以繼發於硬化性膽管炎，屬於繼發性硬化性膽管炎。
臨床和病理資料提示PSC是壹種癌前病變，潰瘍性結腸炎患者的資料提示PSC患者存在原位膽管癌。30%-40%的PSC患者屍檢有膽管癌。
23%-33%接受肝移植的患者有膽道癌。位於膽總管、膽囊、膽囊管和肝內膽管的癌癥發病率相似。
PSC患者合並膽道癌診斷困難，無特異性癥狀。PSC患者出現黃疸迅速加重、體重減輕或腹部不適時，應考慮合並膽道癌。CEA和CA19-9聯合測定可達86%，但不特異。膽道造影顯示擴張和狹窄加重，息肉樣病變提示癌變。ct顯示膽管壁向心性增厚> 5mm提示膽管癌，但CT可漏診50%。
在潰瘍性結腸炎和PSC患者中，45%有腸黏膜不典型增生，而潰瘍性結腸炎患者僅有16%有不典型增生。
動詞 （verb的縮寫）診斷和鑒別診斷
確定PSC診斷的金標準方法是通過ERCP進行膽管造影，但它只損傷了小膽管的PSC，膽管造影不壹定清晰。超聲顯像不能清楚地看到膽管擴張和狹窄，但可用於檢查迅速膨脹和明顯的膽管擴張，排除各種因素引起的繼發性膽管炎。靜脈註射99mTc標記化合物可用於膽道顯像，但圖像分辨率不如X線造影劑，診斷的敏感性和特異性較差。MRCP診斷效果良好，診斷PSC的準確率達到90%。
膽管造影診斷PSC後，肝活檢的診斷價值不大。在活檢中，雖然纖維化膽管炎和纖維閉塞性膽管炎支持PSC的診斷，但陽性率僅為40%和9%。最近，美國梅奧診所總結了肝活檢在PSC診斷中的意義。在通過膽管造影診斷為PSC的79例患者中，78例(98.7%)未能在肝活檢中發現不典型表現，這並不影響治療決定。只有1例同時顯示PSC和自身免疫性肝炎，需要用腎上腺皮質激素和硫唑嘌呤治療。因此，認為PSC患者經膽道造影確診後，不需要常規肝活檢。
在鑒別診斷中，原發性膽汁性肝硬化患者很少患有炎癥性腸病；抗核抗體和抗線粒體抗體滴度較高，肝活檢可見廣泛碎屑狀壞死，膽管造影正常，可與PSC鑒別。意大利學者總結了70例自身免疫性肝炎，142例原發性膽汁性肝硬化，23例PSC的資料，發現PSC與自身免疫性肝炎重疊綜合征的發生率很高，占30.4%。
膽管癌作為PSC的並發癥，很難鑒別。除肝移植外，通常沒有剖腹探查的指征。
如果沒有炎癥性腸病或其他自身免疫性疾病，不能僅根據肝功能變化做出PSC診斷。我們必須做膽管造影。轉移性肝癌和肝硬化患者的膽管造影也可出現樹枝狀改變，需要通過CT或活檢進行鑒別。
繼發性硬化性膽管炎可根據病史進行鑒別。
先天性肝內膽管擴張癥(Caroli病)和膽總管囊腫可表現為黃疸和膽管炎。超聲、CT、膽道造影顯示膽管擴張，可以明確診斷。
第六，治療
由於病因不明，PSC無特效治療方法。目前，用於治療PSC的壹些方法試圖延緩疾病的進展和減少並發癥，這些方法仍然是經驗性的，並且大多數是不成功的。PSC本身的病情可以自發波動，很難判斷療效。
(壹)針對PSC的治療
根據PSC與炎癥性腸病的密切關系，有人嘗試了結直腸切除術，但未被證明有效，因此該方法僅適用於臨床上已有結腸並發癥的患者。急性細菌性膽管炎是使用抗生素的指征。但是抗生素不適合PSC。
免疫抑制劑已被用於治療PSC，只有少數患者有效。據報道熊去氧膽酸是用10mg-15mg？kg-1？Day -1可以降低PSC患者的血清轉氨酶、AKP和膽紅素濃度。熊去氧膽酸的作用機制還不完全清楚，也不能確定能改變PSC的自然史。熊去氧膽酸無明顯毒副作用。壹天三次口服，每次300mg的劑量比較合理，但是價格昂貴。
近期循證醫學資料顯示，熊去氧膽酸可顯著改善PSC患者的生化異常，降低血清膽汁酸濃度、AKP、AST和γ-GT水平，但不增加血清白蛋白濃度。然而，對PSC患者的整體臨床治療效果尚無定論。
(2)並發癥的處理
去膽固醇樹脂每次7-8g，可以止癢。飯前服用壹天三次通常是有效的。其他止癢療法包括睡前服用苯巴比妥60mg，可誘導細胞色素P-450，促進睡眠。當重度PSC患者出現晚期肝病(低蛋白血癥和凝血酶原時間延長、門靜脈高壓)和嚴重膽管狹窄時，可以考慮肝移植。在美國，PSC是肝移植的第四大原因。肝移植後3-5年生存率85%-92%，生活質量很好。膽總管空腸Roux-Y吻合術優於直接供受體膽總管切開術。因為受者的膽管可能有PSC病變。PSC在移植肝中仍可能發生，但發生率不高。膽管癌患者不應進行肝移植。結腸癌是肝移植術後PSC患者死亡的主要原因，因此結腸鏡檢查應定期進行。
(3)介入治療和外科治療
經皮或內鏡介入治療膽管狹窄和梗阻有時能取得壹定的療效。球囊擴張狹窄或采用支架，往往導致日後狹窄復發。肝外膽管狹窄可采用膽總管空腸吻合術或肝管空腸吻合術治療。少數病人有效。通常需要重復的治療措施。
七。預後
PSC的病情和自然史是多變的，黃疸偶爾可以自行消退。根據文獻報道，PSC患者的中位生存期為9-12年，主要死亡原因為肝衰竭，其次為膽管癌。
參考資料:
1.小節NM。硬化性膽管炎和復發性化膿性膽管炎。在斯萊辛格& amp福特特蘭的胃腸和肝臟疾病。第六版世界銀行桑德斯費城1998，第1卷，第1006-1025頁
2.布拉克KW，安格尼奧P，林杜爾KD。肝活檢在原發性硬化性膽管炎中有作用嗎？胃腸病學雜誌。2003;98(5):1155-8
3.陳偉，Glund C .膽汁酸治療原發性硬化性膽管炎(Cochrane綜述)Cochrane數據庫系統綜述2003(2):CD3626
4.穆拉托裏L，卡薩尼F，帕帕斯G等。肝臟/膽固醇抑制的“重疊綜合征”壹個意大利的經驗，自體免疫2002；35(8):568-8
5.李YM，卡普蘭毫米。原發性硬化性膽管炎。英國醫學雜誌1995，332(6):924-33
6.Ponsioen CY，Vrouenraets SM，Prawirodirdjow等.荷蘭人群原發性硬化性膽管炎的自然病史和膽管造影的預後價值，Gut 200251:526-6.
7.Chazouilleres O:原發性硬化性膽管炎-自身免疫性-肝炎重疊綜合征的診斷:評分還是不評分。j肝醇2000；33:661-3
8.班西德的米切爾·薩。在原發性硬化性膽管炎中使用高劑量尿脫氧膽酸的初步試驗。胃腸病學2001:121:900-7
9.呼蘭，黑力比努爾，王蘭。原發性硬化性膽管炎的超聲診斷。中國超聲醫學雜誌2003；19(1):60-61
10.chazouilleres O，Wendum D.《肝內膽管疾病》。胃腸病學臨床生物學2003；27:307-318.