壹.解剖特征
股骨頸長約5厘米，中間細，基部粗。股骨頸與股骨幹的夾角稱為頸幹角或傾斜角，約為125 ~ 130。頸幹角大於正常值時發生髖外翻，小於正常值時發生髖內翻。股骨頸長軸與股骨冠狀面形成的角度稱為前傾，正常為12 ~ 15。股骨頭的血液供應有三個來源:①圓韌帶的分支:圓韌帶內的小動脈，供應頭部壹小部分血液供應，也稱骨骺內動脈，老年時逐漸變性閉合。②動脈的升支由主幹滋養，主幹對股骨頸供血很少，僅到達股骨頸基部。③關節囊支:來自旋股內側和外側動脈的分支，為主要血供來源。旋股內側動脈來自股深動脈，在股骨頸基底部關節囊滑膜處分三組血管進入股骨頭，即外側骺動脈、上骺動脈和下骺動脈自上而下分別在股骨頭邊緣以下0.5 cm處進入股骨頭，在股骨頭內相互相通。外側骨骺動脈為股骨頭的4/5 ~ 2/3供血。旋股外側動脈也來自股深動脈，其血供少於旋股內側動脈。旋股內側動脈和旋股外側動脈的分支在股骨頸基部形成動脈環。旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素(圖3-53)。因此，股骨頸骨折必須盡早解剖固定，才有可能從股骨頸基部開始重建骨內的血液循環，連接股骨頭和股骨頸，恢復股骨頭內的血液供應，減少創傷後股骨頭缺血性壞死的發生。
圖3-52股骨頭的血供圖3-53股骨頭的血供
1凹動脈2外側骨骺動脈
3.幹骺端上動脈4。幹骺端下動脈。
5、6滋養動脈升支
二、裂縫類型和位移
股骨頸骨折多為外旋暴力所致的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿勢的不同，外力的方向和程度不同，在X線投影上出現不同的部位、角度和位移。股骨頸骨折可分為四種類型，與治療和預後密切相關。
(1)根據骨折兩端的關系分為外展型，股骨頭外展型，骨折上部有嵌頓，頭頸部呈外展關系，側位片上股骨頭無移位和旋轉，也稱嵌頓型，最穩定；中間型和X線順行片與外展型相同，側位片顯示股骨頭向後，骨折線前方有裂隙，其實是向內收型過渡的中間階段；內收型，兩骨折端完全脫位，也稱脫位型。
(2)按骨折部位分為:①頭下型，所有骨折面均位於頭頸部交界處，骨折近端無頸部，少見。②頭頸型，骨折面上部從頭部下方通過，而骨折面下部有部分頸部內側皮質，呈鳥嘴狀。這種類型最常見。③經頸型，骨折面完全穿過頸部，非常少見。有人認為這種類型在老年患者中幾乎不存在。④基底型，骨折面接近股骨粗隆間線。頭下型、頭頸型、跨頸型均為囊內骨折；Kiehl's型囊外骨折，因其血供好，愈合好，與囊內骨折性質不同，應納入股骨粗隆間骨折。
(3) Pauwels分型:根據骨折線與股骨幹垂直線形成的角度，分為I型，< 30°；ⅱ型，30 ~ 50，> 50。斷裂線傾角越大，越不穩定。小於30，骨折面相互嵌位，位置穩定，易愈合；大於50的會承受更大的切應力，體位不穩，預後差。但該角度的測量應使骨折遠端處於內旋位，並消除前傾角，故在復位前價值不大。
(4)園林分類:按錯位程度分為:ⅰ型，無錯位；ⅱ型，輕度脫位；ⅲ型，頭外展，遠端向上運動，輕微外旋；ⅳ型，遠端明顯上移，向外旋轉。
三、臨床表現及診斷
(壹)老年人主訴跌倒後髖關節疼痛，不敢站立和行走，應首先想到股骨頸骨折的可能。
(2)征兆有以下表現形式:
1.畸形:患肢多有輕度髖屈膝屈曲外旋畸形(圖3-54)。
圖3-54股骨頸骨折引起的典型患肢外旋畸形
2.疼痛:除臀部自發疼痛外，活動患肢時疼痛更明顯。當敲擊患肢的腳跟或大轉子時，臀部也會感到疼痛。腹股溝韌帶中點以下常有壓痛。
3.腫脹:股骨頸骨折多為囊內骨折，骨折後出血少，周圍有關節囊和豐富的肌肉群。所以外觀上不容易看到局部腫脹。
4.功能障礙:移位骨折患者受傷後不能坐起或站立。但是，也有壹些線性骨折或嵌頓性骨折的患者在受傷後仍然可以行走或騎自行車。對這類患者要特別註意，不要因為漏診而使壹個沒有移位的穩定骨折變成移位的不穩定骨折。臨床上這樣的例子還有很多。
5.患肢變短:移位的骨折中，遠端節段被肌肉群牽拉向上運動，因此患肢變短。
四、其他檢驗方法
患側大轉子增大，如下:1。大轉子在髂-坐骨結節線上；2.大轉子和髂前上棘之間的水平距離比肌腱側短。x光照片可以明確診斷。特別是坐髖關節的正位和側位片，可以確定骨折的類型、位置、移位和治療方法的選擇。
動詞 （verb的縮寫）處理
在選擇治療方法前，首先要了解傷者的壹般情況，特別是老年人要註意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結合骨折情況。
股骨頸骨折的幾種治療方法:1。外固定:適用於外展型和中間型骨折。壹般用患肢牽引或防足外旋鞋8 ~ 12周，防止患肢外旋內收，愈合時間約3 ~ 4個月，很少導致骨不連或股骨頭壞死。但骨折早期可能會脫臼，所以有人主張使用內固定。至於石膏外固定，則很少使用，只針對年齡較小的兒童。內固定有最廣泛的適應癥。它適用於大多數內收骨折。壹般需要4 ~ 6個月左右才能痊愈。骨折愈合後應繼續觀察至術後五年，以利於早期發現股骨頭缺血性壞死。
2.內固定:目前在電視x光機的配合下，有條件的醫院可以采用閉合復位內固定，沒有x光機設備的可以采用開放復位內固定。內固定前進行手法復位(圖3-55)，骨折端解剖復位確認後進行內固定。內固定的形式有很多種，可歸納為:①Smith-Petersen三棱釘內固定(圖3-56):自1929 Smith-Petersen首次使用三棱釘以來，股骨頸骨折的療效有了顯著提高，至今仍是常用的內固定方法之壹。②滑動內固定(圖3-56):有各種類型的加壓釘或針。壓縮釘或針可以在套管中滑動。當骨折線兩側吸收時，釘滑入套管內並縮短，使骨折端保持緊密接觸。早期承重更有利於骨折端的插入。③加壓內固定(圖3-56):這種內固定有加壓裝置，可使骨折端互鎖，以利於愈合。常用的有查恩利彈簧加壓螺釘和西弗特使用的螺旋螺栓。④多針(或釘)內固定(圖3-56):根據股骨上段的骨結構和生物力學原理，分別插入2 ~ 4枚螺釘或鋼釘，既保證了固定牢固，又減少了對股骨頭的損傷。如摩爾針或夏根針。總之，目前內固定的形式多種多樣。
1髖屈曲至90°，沿股骨幹縱軸牽引；2患肢的內旋和外展
③保持內旋外展，伸直下肢；骨折復位後，下肢不向外旋轉。
圖3-55股骨頸骨折的復位手法
三刃釘內固定滑動內固定加壓內固定多針內固定
圖3-56股骨頸骨折的內固定
3.內固定同時植骨:為了促進陳舊性或難治性骨折的愈合，植骨有兩種方法:①遊離植骨:如取腓骨或脛骨棒從大轉子下插入股骨頭，或用松質骨填充骨缺損。②帶蒂植骨:常用的方法是縫匠肌帶蒂植骨。隨著顯微外科技術的發展，帶血管蒂的骨移植得以實現。如旋髂深動脈骨瓣骨移植。
4.截骨術:對於壹些難以愈合的陳舊性骨折，可以選擇截骨術，如轉子間截骨術或轉子下截骨術。截骨術操作簡單，肢體縮短少，有利於骨折愈合和功能恢復。
5.人工關節置換:適用於老年人頭下股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折、骨不連或股骨頭缺血性壞死，如果病變局限於頭部或頸部，股骨頭置換是可行的，如果病變已損傷髖臼，則需要全髖關節置換。目前常用的人工髖關節類型較少，如鈷合金珍珠面人工股骨頭、註氮鈦合金微孔面人工股骨頭、雙作用中央鎖環人工股骨頭等。髖臼損傷用高分子聚乙烯人工臼替代，臨床應用取得良好效果。
六，脖子後面
(壹)股骨頸骨折的愈合
股骨頸骨折愈合緩慢，平均5 ~ 6個月，骨折不愈合率高，平均約15%。影響骨折愈合的因素與年齡、骨折部位、骨折類型、骨折移位程度、復位質量和內固定強度有關。
股骨頸骨折不愈合的臨床表現為患部疼痛，患肢無力，害怕負重。在x光片上有以下表現:(1)骨折線清晰可見；(2)骨折線兩側骨質有囊性改變；(3)部分患者雖然看不到骨折線，但在連續拍照過程中股骨頸持續吸收縮短，使三角架釘向內突入髖臼或尾部向外退出；(4)股骨頭逐漸移位，股骨頸傾角逐漸增大。
已發現骨不連的患者，經過適當的保護和治療，如限制患肢負荷、減少患肢活動等，仍有骨折愈合的可能。
(2)股骨頭缺血性壞死的問題
股骨頭缺血性壞死仍然是壹個嚴重且尚未解決的問題。無論骨折愈合與否，都會發生壞死。據文獻統計，壞死率壹般為20 ~ 35%。壞死範圍可累及股骨頭的大部分或小部分。初期多發生在股骨頭的外上部，而其他壞死區域的骨骼仍保持相對致密，或因受壓而變平塌陷甚至斷裂。股骨頭壞死最早發生在傷後2 ~ 3個月，最遲可達5年。壹般認為術後觀察時間不應少於2年。
是否會發生股骨頭缺血性壞死，主要取決於股骨頭血管的破壞程度和側支循環的代償能力(通過圓韌帶內骺動脈的代償作用)。股骨幹營養血管中斷，但由於關節囊供血，不會發生壞死。如果頭頸部有多處骨折移位，說明上述兩條血管已經被破壞，所以壞死率高。
(三)股骨頸骨折的功能恢復
股骨頸骨折的功能恢復不如其他骨折。壹般來說，盡管治療得當，但只有約壹半(50%)的患者能獲得滿意的功能恢復——行走方便、無痛、下蹲自如。約65438±05%的患者發生骨不連。約20 ~ 35%的患者有股骨頭壞死。也有壹些患者在受傷後出現髖關節創傷性關節炎。