第壹，結核性心包炎通常由縱隔淋巴結結核和肺胸膜結核直接擴散。臨床特點是起病緩慢，毒血癥癥狀較輕，大量滲出物，多為血性，病程較長，最後常發展為慢性縮窄性心包炎。臨床診斷的主要依據是:①長期不規則發熱、虛弱、乏力、盜汗、體重減輕。雖然高燒不退，但患者往往沒有嚴重中毒的面容；②存在心包外結核，最常見的是結核、結核性胸膜炎和淋巴結結核；③心包滲液中度或大量，可達1000ml以上。呈漿液性纖維素性或血性，但反復引流後仍有再次積聚的趨勢。④心包滲出液培養或動物接種可發現結核桿菌，陽性率為25%-50%；⑤抗結核治療後好，易形成慢性縮窄性心包炎。二、病毒性、心包炎病毒性心包炎近年來有所增加，甚至有人稱“目前心包炎中病毒性心包炎第壹。”大多有以下特征作為診斷線索:①有病毒感染史，病毒感染後1-3周內出現心包積液；②可與病毒性心肌炎和/或心內膜炎同時發生；③心包積液不太多，可以是壹過性的，但可以復發。心包填塞壹般無明顯癥狀，積液可帶血；④輕者心前區可無癥狀或隱痛，重者心前區可有劇烈疼痛，類似心絞痛或心肌梗死；⑤病程短，壹般6-7周自愈；○6根據血清與心包積液間補體結合試驗滴度升高，可以確診。從患者糞便和鼻咽分泌物中可分離出柯薩奇病毒，對本病的診斷也有幫助。○7預後良好，很少形成縮窄性心包炎。三、化膿性心包炎化膿性心包炎是壹種病情急、預後差的心包疾病。只有早期診斷，積極治療才有治愈的希望。大多數致病菌是金黃色葡萄球菌，其次是大腸桿菌、肺炎球菌、鏈球菌等。化膿性心包炎常由下列情況之壹引起:①胸腔內化膿性感染，如肺炎、膿胸、縱隔膿腫、胸骨、肋骨或脊柱骨髓炎等。，直接擴散到心包；②血源性敗血癥擴散至心包；③心包損傷和汙染；④腋窩膿腫或肝膿腫引起的心包化膿性感染，蔓延或跨越膈肌。但是也有許多原發病竈沒有被發現。心包積液呈膿性或膿性，常可見化膿性細菌——心包積液培養對病因診斷有重要意義。由於以上原因，化膿性心包炎往往被原發病掩蓋，在所有心包炎中容易被誤診漏診。化膿性心包炎有以下特征作為診斷線索:①敗血癥或其他化膿性感染有呼吸困難、頸靜脈擴張、血壓下降、心動過速等。當難以用其他原因解釋時，應考慮化膿性心包炎的可能；②發生化膿性感染時，壹旦心音較遠，心臟濁音界擴大，應及時進行b超檢查；③壹旦有化膿性感染的患者出現心前區疼痛或心前區皮膚輕度水腫，體檢發現心包摩擦音或心包積液征，可大致確定化膿性心包炎的存在。但不典型病例也可能被誤診。誤診或漏診的原因可能是:①原發感染或敗血癥的臨床表現過於突出，心包炎的體征未被重視，導致漏診；②起病緩慢，壹般中毒癥狀不太嚴重，或因發病初期心包積液中膿細胞不多，或心包積液帶血，誤診為結核性心包炎。可疑病例應進行心包積液細菌學培養，以明確診斷。四、風濕性心包炎風濕性心包炎多發生於年輕人，中老年人少見。單純性風濕性心包炎臨床診斷少見，常合並風濕性心肌炎和心內膜炎，稱為風濕性全心包炎，風濕性心肌炎和心內膜炎的臨床體征更為突出。風濕性心包炎也常合並心臟外的風濕性疾病，如多關節炎。風濕性心包炎可以是幹性(纖維素)或滲出性(漿液性纖維素進入風濕病)。患者突然出現體溫升高，血沈加快，心臟跳動和呼吸明顯加快，提示風濕病活動加重。心包摩擦音常持續時間短而消失，或時而出現時而消失，臨床上可忽略。風濕性心包炎的滲出物通常是漿液性的，很少是血性的，液量壹般很少或中等，不超過300ml。但偶爾也可以很大，達到或超過1000ml。如果滲出量少，壹般在2-3周內可以自行吸收。風濕性心包炎痊愈後，通常只引起局部粘連松動，不涉及整體。有覆蓋，不幹擾心臟功能。風濕性心包炎和結核性心包炎的鑒別主要是根據風濕熱的表現，起病急，病程短，水楊酸制劑療效好，預後好。5.尿毒癥心包炎國內文獻報道12.9%-35%的尿毒癥患者並發尿毒癥心包炎。尿毒癥心包炎是壹種伴有纖維素滲出物的無菌性炎癥。常發生於慢性腎炎和尿毒癥過程中。壹般認為，體內氮代謝物和酸的積累刺激心包，引起纖維素滲出。通常滲出量較少，主要體征為在心底部、心前區或局限於狹窄區域聽到心包摩擦音。患者有不同程度的心前區疼痛或僅有壓迫感。因為尿毒癥的癥狀相當明顯，心包本身的癥狀往往不明顯。心包摩擦音常常是尿毒癥的晚期表現。如果尿毒癥的病因是可逆的，壹旦腎功能改善，心包摩擦音就可以消失。六、系統性紅斑狼瘡心包炎系統性紅斑狼瘡心包炎多發生於疾病的急性期，但也可見於亞急性期或慢性期。心包炎多為幹性，主要體征為心包摩擦音。愈合後，心包粘連和增厚仍然存在。如果出現心包粘連、積液，多為漿液性纖維素，少數為血性。積水可達數百毫升，細胞分類以中性粒細胞為主。這種疾病的診斷可以通過在外周血和/或心包滲出物中發現狼瘡細胞來確診。這種疾病應與風濕性和結核性心包炎相鑒別。遊走性關節痛，發熱，血沈加快。腎上腺皮質激素治療有顯著效果，類似於風濕性心包炎，但根據特征表現為面部紅斑、白細胞減少、腎損害等。，應考慮系統性紅斑狼瘡的可能性。面部蝴蝶紅斑和紅斑狼瘡細胞的發現。可以確診。本病與結核性心包炎的區別，後者常有心包外結核，大量積液，積液中可發現結核桿菌。本病主要以多器官損害、面部蝴蝶紅斑和/或發現狼瘡細胞、血清抗核抗體滴度升高為體征。七、放射性心包炎縱隔X線放射治療可引起放射性心包炎，有時可引起心包縮窄。放療後患者會有壹個潛伏期(4 ~ 6周)，然後發病。可能並發放射性肺炎。發生率取決於輻射部位和劑量。立即反應(數小時至數月的急性心包炎。延遲反應(數月至數年)可導致急性心包積液和心包收縮。遲發性心包積液多發生在放射劑量40 Gy/s以上的患者，放療後平均7 ~ 10年，最長17年。心包積液是非特異性炎性滲出物，心包病理活檢也是非特異性炎性病變。診斷可根據放療史、心包積液的特點及排除其他原因引起的心包積液。必要時心肌活檢有助於診斷。八、急性非特異性心包炎本病又稱特發性心包炎或急性良性心包炎。病因不明、病毒感染、感染後過敏反應可能是主要原因。起病往往很突然，表現為心前區疼痛、劇烈刀樣疼痛、發熱、呼吸困難等。心包摩擦音是最重要的體征。大部分在24 ~ 48 h後消失，但部分持續數周或數月。心包積液壹般很少，甚至中度，很少有心臟壓塞。但也可能有大量積液導致心包填塞。心包積液呈漿液性、草黃色、暗黃色或血性，細菌試驗陰性。該病可自愈，但可多次復發。腎上腺皮質激素能有效控制癥狀，壹般不會發展成縮窄性心包炎。對於非典型病例，在沒有詳細檢查和長期觀察的情況下，不容易做出急性非特異性和包含性炎癥的診斷。本病應與風濕性心包炎、結核性心包炎、急性心肌梗死相鑒別。九、心肌梗死後綜合征心肌梗死後綜合征的發病機制可能與自身免疫有關，病情已過良好。典型病例發生在心臟。心肌梗死後幾周內，其主要臨床表現為持續發熱。胸痛、血沈加快、白細胞增多、心包炎、胸膜炎和肺炎。這種綜合征必然伴有急性。b肌護與心包炎不同，心包炎發病較早(壹般為急性心肌梗死後2 ~ 4d)，持續時間短，容易消失，壹般不會引起。包裹性積液；但該綜合征的心包摩擦音出現較晚(急性心肌梗死後約2 ~ 11周)，持續時間較長(7 ~ 10天或數周)。部分病例合並左側胸腔積液，部分病例合並心包積液。十、心包切開術後綜合征在心臟手術(如先天性心臟病手術、二尖瓣分離術)後10 d至4周期間，患者可出現發熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等癥狀。其癥狀的嚴重程度各不相同。發病機制被認為與自身免疫功能有關。實驗室檢查出現白細胞增多、血沈加快、嗜酸性粒細胞增多蛋白反應陽性等改變。半數病例出現心包摩擦音，部分病例出現心包積液。心包積液未能證明細菌的存在。癥狀往往會自行緩解。這種疾病的預後良好。11.癌性心包炎近年來有增加的趨勢，主要見於老年人。移動包內的腫瘤往往是繼發性的，其原發腫瘤通常為乳腺癌、支氣管癌和腹部器官癌，但身體任何部位的癌性腫瘤均可轉移至心包。心包積液常常是血性的，但也可能是大量的。雖然反復穿刺抽，但仍可滲出，再次積聚。如果患者年齡較大，體內有原發癌，起病緩慢且隱匿，心前區疼痛較輕或不明顯，心包積液帶血，應考慮心包轉移的可能。如果在心包積液中發現癌細胞，診斷是明確的。有些病例可因癌組織塌陷或混合感染而引起發熱。若同時隱匿原發癌，應與結核性心包炎相鑒別。十二、心包積液非炎性滲漏積聚在心包內，稱為心包財富。可見於低蛋白血癥、維生素B；缺少疾病。充血性心力衰竭、腎病綜合征等。，心包積液通常是全身水的壹部分。縱隔腫瘤可阻止心包靜脈和淋巴管的通暢，也可引起心包積液。壹、臨床表現臨床表現因病因不同而異。心包積液少的患者可能沒有癥狀或癥狀較輕，容易被原發病的癥狀掩蓋。感染者常出現發熱、出汗、乏力、食欲不振等全身癥狀。肺結核患者往往起病緩慢，午後潮熱，盜汗，消瘦無力。化膿性患者發病突然，常出現寒戰、高熱、出汗、乏力等中毒癥狀；但非感染性患者全身毒性癥狀較輕。纖維素性心包炎(幹性心包炎)階段，胸痛多，常位於心前區、胸骨後或左肩腫脹區。疼痛本質上是劇烈的或隱隱的。深呼吸、咳嗽、左側臥時疼痛加重，坐位、前傾時疼痛減輕。病毒性或“急性非特異性心包炎”疼痛更嚴重，有時難以忍受；相反，尿毒癥、紅斑狼瘡、結核性心包炎則有輕度胸痛。纖維素性心包炎常聽到左胸骨第3、4肋間的心包摩擦音。滲出性心包炎階段，胸痛可減輕甚至消失，但可出現鄰近器官受壓的癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、幹咳等。心包內積水超過300 ml時，心臟濁音界增大，並隨體位變化，心尖搏動減弱或消失，心尖搏動點可不觸及心臟濁音界左緣內側，心音較遠。有時，在左胸骨的第三根和第四根肋骨之間可以聽到早期的放松。Ewart征，在背部和左肩的腫脹角下有濁音、增強的震顫和支氣管呼吸音。Rotch征，在右胸骨的第3和第6根肋骨之間發出逼真的聲音。大量心包積液可產生心包填塞的征象，其發生的緊急程度和嚴重程度主要取決於積液量和積聚的速度。如果短時間內出現心包積液，即使300-400 ml也可產生急性心包填塞癥狀。相反，如果積液緩慢，心包囊會有足夠的時間與之壹起伸展，積液甚至會超過65，438+0，000 ml，但心臟功能不受影響。急性心包填塞主要表現為血量、血壓明顯下降，甚至休克，常伴有心動過速和靜脈壓升高。亞急性和慢性心包填塞主要表現為全身充血。如頸靜脈擴張、肝腫大、肝頸靜脈反流陽性體征、腹水和下肢水腫、異常脈搏和靜脈壓明顯升高。2.實驗室和儀器檢驗1。胸部X線檢查顯示，心包積液超過300ml時，心臟正常輪廓消失，心臟陰影呈三角形或梯形擴張，心臟底部陰影平臥時增寬，站立時變窄，心臟搏動明顯減弱，常與心臟底部大血管正常有力的搏動形成鮮明對比。心包積液量少時，病程中需要重復拍X線片，前後對比更容易發現心影增加。2.當心包腔積液超過50毫升時，超聲心動圖可發現心包腔內有異常液體暗區而作出診斷，並可觀察到內臟運動明顯增強，這是由於正常心包對心臟活動的限制消除了。當有大量心包積液時，可出現心臟擺動綜合征。並能大致估算出滲出量。3、心電圖滲出性心包炎常為竇性心動過速，普遍低電壓。發病初期，各導聯S-T段拱起(aVR降低)，T波高聳。4.根據波形的變化，線波攝影有助於診斷和區分心肌疾病和心包疾病(心包粘連和心包積液)。5.診斷性心包穿刺術如果經過上述檢查確定是心包積液，就要做診斷性心包穿刺術，以確認心包積液的存在，進壹步明確病因診斷，緩解心臟壓塞癥狀。6.心包活檢的主要指征是病因不明、兩湖之間持續時間長的心包積液。病因可以通過心包組織學和細菌學來確定。
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