張積水潭醫院骨科主治醫師
壹.定義
骨骼或軟骨失去完整性或連續性，稱為骨折。
二、骨折的原因
(1)創傷性骨折:暴力導致骨骼的完整性被破壞，稱為創傷性骨折。這是骨折最常見的原因。根據暴力方式的不同，它可以分為三種類型:
1.直接暴力:暴力直接作用於骨折部位。
2.間接暴力:暴力作用於遠離骨折的部位，通過骨骼、關節、肌肉或韌帶傳遞，導致某些部位骨折。
3.反復暴力:反復暴力作用於同壹部位，可逐漸導致骨折，也稱疲勞性骨折。如長途行軍或反復運動後第二、三跖骨、脛骨、股骨、腓骨或股骨頸骨折。
(2)病理性骨折:由骨骼本身的全身或局部病變引起的骨折稱為病理性骨折。
第三，骨折的分類
(1)根據骨折線的形狀，可分為水平狀、斜狀、螺旋狀和壓碎狀。
(2)根據骨折部位:骨幹骨折、關節內骨折和骨骺損傷等。
(3)按骨折程度分:完全性骨折和完全性骨折，後者又叫綠支骨折。
(4)骨折斷端是否與外界相通:可分為閉合性骨折和開放性骨折。
(5)傷後時間:新鮮骨折——傷後3周內骨折。陳舊性骨折——傷後3周以上。
第四，骨折治療
骨折治療的最終目的是盡快恢復受傷部位的正常功能。所以要選擇最簡單、最徹底、最有利於骨折愈合和功能恢復的治療方法。復位、固定和功能鍛煉是治療骨折的基本措施。
五、骨折的急救
骨折的急救是骨折後的立即治療，包括檢查、診斷和必要的臨時措施。骨折的急救很重要。治療不當會加重傷情，增加患者痛苦，甚至造成殘疾，影響生活。因此，及時進行合理有效的急救是非常重要的。急救應在現場進行。首先要簡單了解傷情，先查生命體征再查局部傷情，確定傷情的性質、部位、範圍。觀察是否有呼吸阻塞、呼吸困難、紫紺、呼吸異常等現象；註意病人是否有休克；是否有傷口出血和內出血；註意病人的精神狀態，是否有瞳孔、眼睛、耳朵、流鼻血、顱腦損傷跡象；胸、腹、盆腔是否有內臟損傷；是否有脊髓、周圍神經損傷和肢體癱瘓，註意是否有肢體腫脹、疼痛、畸形和功能喪失，確定是否有骨折脫位。
緊急處理應包括①保持呼吸道通暢。②防止休克。嚴重或多發骨折等外傷患者更容易出現休克，應註意預防，早發現，早治療。預防休克包括:緩解疼痛，固定患肢具有止痛、止血、減少組織損傷和休克的作用；止血、內出血或外出血是創傷性休克的主要原因，如不控制會加重休克。壹般局部加壓包紮可以止血。如果四肢出血無法控制，可以紮止血帶，但紮的位置要正確，松緊要合適，否則會加重出血。紮止血帶的時間最長不要超過兩個小時，每隔壹個小時左右放松壹次，但不能冒險再大出血，輕易放松止血帶。如有可能，應立即輸血、輸血、輸氧。③骨折肢體臨時固定:上肢骨折主要用夾板固定，用三角毛巾懸吊，受傷肢體用繃帶固定在胸壁上；下肢骨折主要用半圓形托馬斯架固定或綁在健側腿上，膝蓋以下骨折固定在小夾板上；當懷疑有脊柱和骨盆骨折損傷時，應盡量避免骨折部位的移動，以免造成或加重損傷。無論患者是仰臥位還是俯臥位，在不改變原有體位的情況下，盡量伸直四肢。準備好硬板擔架後，兩人將病人輕輕滾上木板仰臥，用寬布帶綁在擔架上。如果骨折位於頸部，必須壹個人托住下巴和枕骨部進行壹點牽引。翻滾時脊柱應保持中立。最好在腰或脖子下面墊壹個小布卷。
骨折愈合
骨折通常可分為兩類:創傷性骨折和病理性骨折。骨再生能力很強，復位好的創傷性骨折，3 ~ 4個月或更長時間即可完全愈合。成骨細胞在外骨骼和內膜中的增殖和新骨的生成是骨折愈合的基礎。骨折後通過血腫形成、纖維和骨痂形成、骨痂重建的過程完全愈合，使骨在結構和功能上恢復正常。
第壹，骨折愈合的過程
骨折愈合的過程可分為以下幾個階段:
(1)血腫形成
除了骨組織的破壞，骨折還必須伴有附近軟組織的損傷或撕裂。骨組織和骨髓血管豐富，骨折後往往大量出血，充盈於骨折兩斷端及其周圍組織之間，形成血腫。血腫通常在幾小時內凝固。與其他組織的創傷壹樣，此時在骨折部位可見輕度中性粒細胞浸潤。
骨折過程中，滋養骨髓、骨皮質、骨膜的血管斷裂，所以骨折後1 ~ 2天內，可見骨髓造血細胞壞死，骨髓內脂肪沈澱，然後被外來巨細胞包圍，形成脂肪“囊腫”。骨皮質也可發生廣泛的缺血性壞死。骨壞死的特征是骨陷窩內的骨細胞消失，在顯微鏡下變成空洞。如果骨壞死範圍不大，可被破骨細胞吸收，有時死骨可脫落遊離形成死骨碎片。
(2)纖維性愈傷組織的形成
骨折後約2 ~ 3天，成纖維細胞和新生毛細血管從骨內膜和骨膜中增生侵入血腫，血腫開始機化。本質上，這些成纖維細胞大多是軟骨細胞和成骨細胞的前體。上述增生組織逐漸愈合，填充並橋接骨折斷端，然後發生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時性骨痂，肉眼可見骨折局部呈梭形腫脹。約1周後，上述增生的肉芽組織和纖維組織可進壹步分化形成透明軟骨。透明軟骨的形成壹般在骨膜骨痂區比骨髓骨痂區更常見，可能與前者血供不足有關。此外，還與骨折端活動度和應力過大有關。但當骨痂中軟骨過多時，會延緩骨折愈合時間。
(三)骨鈣形成
骨折愈合過程的進壹步發展是成骨細胞產生新骨逐漸替代上述纖維骨痂。最初形成的骨是類骨質組織，後來發生鈣鹽沈積，形成編織骨，即骨痂。纖維性骨痂中的軟骨組織與骨發育過程中的軟骨骨壹樣，經過鈣沈積，演變為骨組織，參與骨痂的形成。此時形成的編織骨，由於其結構不夠致密，骨小梁排列紊亂，仍不能滿足正常的功能需要。
根據細胞來源和愈傷組織部位的不同，愈傷組織可分為外部愈傷組織和內部愈傷組織。
1.外部骨痂或骨膜骨痂是成骨細胞的增殖，骨膜的內層，形成紡錘形的套管，包裹著骨折的斷端。如上所述，這些細胞主要分化為成骨細胞形成骨痂，但它們也可以分化為軟骨細胞形成軟骨性骨痂。外部骨痂主要在長骨骨折時形成。
2.內部骨痂由胚乳細胞和骨髓未分化間充質細胞進化為成骨細胞，形成編織骨。內側骨痂中也可形成軟骨，但數量少於外側骨痂。
(4)愈傷組織的重建或重塑
骨痂完成後，骨折斷端僅由幼稚的、排列不規則的編織骨連接。為了滿足人體的生理要求，具有更強的結構和功能，編織骨進壹步轉化為成熟的板層骨，恢復了皮質骨與髓腔的正常關系。在破骨細胞的骨吸收和成骨細胞的新骨形成的協同作用下進行重建，即在骨折骨承受最大應力的部位形成更多的新骨，吸收力學功能障礙所需的骨，使骨折的上下斷端按原有關系重新連接，髓腔也重新連接。
壹般情況下，經過以上步驟，骨折部位恢復到與原骨組織相同的結構，完全愈合。
二、影響骨折愈合的因素
1.全身因素①年齡:兒童骨組織再生能力強，故骨折愈合快；老年人骨再生能力較弱，所以骨折愈合時間較長。②營養:嚴重的蛋白質缺乏和維生素C缺乏可影響骨基質的膠原合成；維生素D缺乏會影響骨痂鈣化，阻礙骨折愈合。
2.局部因素①局部血供:骨折血供好，骨折愈合快，如肱骨外科頸(上端)骨折；反之，如果局部血供差，骨折愈合慢，如股骨頸骨折。骨折類型也與血供有關:如螺旋形或斜形骨折，由於骨折部位與周圍組織接觸面大，有較大的毛細血管分布區供血供，愈合比水平骨折快。②斷端狀態:斷端對線不良或斷端間軟組織嵌塞，會延遲愈合，甚至阻止接合。此外，如果骨組織嚴重受損(如粉碎性骨折)，尤其是骨膜破壞過多，骨再生也很困難。如果骨折局部出血過多，血腫巨大，不僅會影響斷面的接觸，而且會隨著血腫機化時間的延長而影響骨折愈合。③骨折斷端固定:斷端活動不僅可引起出血和軟組織損傷，而且往往只形成纖維性骨痂，難以形成新骨。為了促進骨折愈合，良好的復位和固定是必要的。但長期固定會造成骨骼和肌肉的廢用性萎縮，也影響骨折愈合。④感染:開放性骨折(即骨折處皮膚軟組織破損，骨折處外露)常並發化膿性感染，延緩骨折愈合。
對於骨折愈合障礙的患者，有時新骨形成過多，形成多余骨痂，愈合後出現明顯的骨變形，影響功能的恢復。有時纖維骨痂不能變成骨痂而出現裂縫，骨折的兩個斷端仍能移動形成假關節，甚至斷端覆蓋新軟骨形成新關節。
附著病理性骨折
病理性骨折是指骨骼發生病變，在通常不足以引起骨折的外力作用下發生，或者在沒有任何外力作用下自發發生的骨折。
常見病理性骨折的原因:
1.原發性或轉移性骨腫瘤是病理性骨折最常見的原因，尤其是溶骨性原發性或轉移性骨腫瘤。原發性骨腫瘤，如多發性骨髓瘤、骨巨細胞瘤和溶骨性骨肉瘤；轉移性骨腫瘤，如轉移性腎癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌和神經母細胞瘤等。許多原發和轉移性骨腫瘤有時是在病理性骨折後發現的。
2.骨質疏松老年、各種營養不良、內分泌等因素均可引起全身性骨質疏松，表現為骨皮質萎縮變薄，骨小梁變細，數量減少。主要影響脊柱、股骨頸、掌骨。胸腰椎壓縮性骨折、股骨頸、肱骨上段、橈骨下段骨折多見於老年女性，尤其是絕經後女性。肢體癱瘓、長期固定或長期臥病在床可引起局部廢用性骨質疏松，引起骨折。
3.甲狀旁腺腺瘤或增生引起的內分泌紊亂甲狀旁腺功能亢進可導致骨脫鈣和大量破骨細胞堆積，骨小梁被纖維組織取代。此時雖有新骨形成，但只能形成細織骨或不鈣化的類骨組織，易發生多發性病理性骨折。
4.有很多種先天性骨病會導致病理性骨折。如先天性成骨不全癥，壹種常染色體顯性遺傳病，發生於胎兒或兒童期，因先天性間充質發育缺陷，難以分化為成骨細胞，同時成骨細胞在骨基質中合成I型膠原纖維有困難，故長骨皮質骨薄，骨骼薄而脆，易發生多發性病理性骨折，故又稱脆骨綜合征。但骨折後新形成的骨痂為軟骨性或纖維狀，不易骨化。
病理性骨折發生時，骨骼原有的病變往往使骨折愈合緩慢，甚至幾乎沒有修復反應。它還經常改變或復雜化原始骨損傷的組織學圖像。