癥狀體征
根據皮損的特點，臨床上銀屑病分為四種類型，即尋常型、關節病型、紅皮病型和膿皰型。
1.尋常型銀屑病 是最常見的臨床類型。初期典型損害為紅色丘疹或斑丘疹，針頭至綠豆大小，邊界清楚，上覆多層銀白色或雲母樣鱗屑，鱗屑容易刮除，刮除後基底可見壹層發亮的淡紅色薄膜即薄膜現象，繼續下刮紅斑表面出現小出血點，即點狀出血，又稱為Auspitz征(圖1，2)。薄膜現象和Auspitz征為尋常型銀屑病特征性表現。可緩慢擴大或融合成棕紅色斑塊，伴有不同程度的瘙癢。皮損好發於四肢伸側、肘、膝、頭皮和腰背部。本病病程長，可持續數年至數十年，期間可反復發作。根據病情的發展，本病可分為進行期、穩定期和退行期。
(1)進行期：為急性發作階段，新皮損不斷出現，舊皮損持續擴大，炎癥明顯，可有同形反應，即Koebner現象，是指正常外觀皮膚在創傷、抓傷、註射或針刺等刺激後發生與原發性疾病性質相同的皮損，壹般在受傷3～18天出現皮損，因此抓痕或手術切口出現條狀鱗屑性損害應考慮到銀屑病的可能。
(2)穩定期：病變停止發展，炎癥減輕，不發生新皮損。
(3)退行期：炎癥消退，鱗屑減少，皮損縮小、變平、消失，遺留色素減退或色素沈著斑。除皮膚病變以外，甲病變亦是銀屑病的常見表現，銀屑病可能是最常伴有甲病變的疾病，銀屑病患者壹生中80%～90%有甲受累，指甲病變高於趾甲病變(圖3，4)。銀屑病甲病依病理學變化的部位不同而不同，常見表現為甲點狀凹陷、縱脊、溝、增厚、油滴現象、變色、剝離、裂片型出血、脆裂、脫落以及甲下角化過度、甲床肥厚等。甲點狀凹陷、縱脊和溝是由於銀屑病累及甲母質所致，油滴現象、變色、剝離、甲下角化過度等是由於甲床病變所致。
在疾病的發展過程中，尋常型銀屑病皮損可有多種表現。①地圖狀銀屑病：鄰近小的損害互相融合，形成邊緣呈地圖狀的斑塊。②回狀銀屑病：損害向兩側擴展或數個斑塊融合，形成迂回彎曲的斑塊。③環狀銀屑病：損害中央消退或痊愈而呈環狀(圖5)。④錢幣狀銀屑病：皮損較大呈圓形扁平斑塊，狀如錢幣。⑤泛發性銀屑病：皮損數目較多，分布範圍廣泛甚至累及全身。⑥毛囊性銀屑病：損害發生於毛囊部位，成人型主要見於婦女，毛囊性損害是泛發性銀屑病的壹部分，對稱分布於腹部；兒童型的毛囊性損害聚合成非對稱性斑塊，好發於軀幹及腋窩。⑦匐行性銀屑病：皮損不斷向周圍擴展，使之呈匐行狀。⑧蠣殼狀銀屑病：皮損糜爛、滲出，有汙褐色鱗屑痂堆積，狀如蠣殼。⑨疣狀銀屑病：皮損表面呈疣狀，小腿多見。⑩點滴型銀屑病：發病較早，常見於年輕人，發病前常有上呼吸道鏈球菌感染，損害為小丘疹，呈點滴狀散在分布於身體各處，壹般好發於軀幹上部和四肢近端。脂溢性銀屑病：皮膚損害類似於脂溢性皮炎，呈黃紅色，邊界不清，上覆油膩性鱗屑，常位於皮脂溢出部位。濕疹樣銀屑病：表現介於濕疹和銀屑病之間。光敏性銀屑病：在日曬後發病或皮損加重，稱為光敏性銀屑病。皮損好發於位於面部、手背、前臂及小腿等暴露部位，非曝光部位亦可有少數損害。反向銀屑病：皮損局限於大的皮膚皺褶部位如腋窩、腹股溝及頸部，皮損為邊界清楚的紅斑，無鱗屑。頭皮銀屑病：頭皮銀屑病很常見(圖6)，表現為厚積的鱗屑性損害和斑塊，皮損邊界清楚，分布廣泛或簇集，通常無斷發及脫發現象，少數患者可出現脫發和禿發。黏膜銀屑病：常見於龜頭、口唇及頰黏膜等處，為邊緣清楚的紅色斑片，表面幹燥，可有銀白色鱗屑。尿布銀屑病：系尿中尿素分解時產生的氨引起的變態反應所致。12%～55%病例有銀屑病家族史。多見於嬰兒，臀部及腹部首先發疹，為暗紅或褐紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，周圍有銀屑病樣丘疹，損害可蔓延至軀幹和四肢近端。
2.紅皮病型銀屑病 是銀屑病的壹種少見的特殊炎癥類型。常累及體表75%以上，可累及所有的部位，包括面、手足、甲、軀幹和四肢。可為突然發病或慢性銀屑病逐漸發展而來。炎癥明顯、皮損擴展且不能有效控制的不穩定性尋常型銀屑病或尋常型銀屑病突然停止外用強效糖皮質激素、系統應用糖皮質激素或 MTX、伴發其他系統疾病、感染或情緒壓抑時以及泛發性膿皰型銀屑病均易發展為紅皮病型銀屑病。臨床特征為全身皮膚彌漫大片紅斑、水腫、脫屑，以紅斑最為明顯，常有邊界清楚的小片正常皮膚存在(圖7)。發生於面部時可有眼瞼外翻。往往伴有發熱、寒戰、疲乏、情緒低下等系統癥狀。患者可有白細胞增加及核左移、電解質紊亂、低蛋白血癥、脫水，偶有肝功能異常。
3.膿皰型銀屑病
(1)急性泛發性膿皰型銀屑病(Zumbusch 型)：患者可有數年的尋常型銀屑病史，然後發生膿皰型銀屑病。男女均可受累。局部刺激、妊娠、服用避孕藥、感染和停用糖皮質激素均為促發因素。臨床特征為患者突然發生持續數天的高熱、全身不適和關節腫脹，隨後出現全身皮膚紅斑、水腫、泛發性密集黃白色淺在性的無菌性針頭至粟粒大小的小膿皰。膿皰壹般位於明顯發紅的皮膚上，開始為小片狀，以後融合成膿湖，圍繞膿皰的紅斑常擴展、融合，可導致紅皮病樣改變(圖8～10)。除甲母質膿皰形成和甲完全喪失之外，病程較長者可出現指尖萎縮。其他全身表現包括體重減輕、白細胞增多、低鈣血癥和血沈增快等，患者可出現嚴重的系統病變、充血性心衰和繼發感染。短期發熱和膿皰形成呈周期性發作，壹般治療難以奏效，可持續數月或更長時間，但皮損亦可自發性消退。
(2)環狀膿皰型銀屑病：皮損在銀屑病發作時出現或在泛發性膿皰型銀屑病的病程中發生，傾向於擴展和形成擴大的環，環形紅斑上出現膿皰為其主要特征。
(3)局限性膿皰型銀屑病：本型銀屑病缺乏全身癥狀，包括兩種類型：掌跖膿皰型銀屑病和連續性肢端皮炎。掌跖膿皰型銀屑病好發於女性患者，發病年齡通常為40～60歲。表現為對稱發生於掌跖部位的紅斑、鱗屑性斑塊伴反復發作的持續性無菌性膿皰，膿皰分批出現，1～2周內轉變為褐色脫屑性斑疹。本病病程呈慢性經過，反復發作。
(4)皰疹樣膿皰病：多發生於妊娠中晚期。病程可持續至分娩後數周。臨床特征類似於急性泛發性膿皰型銀屑病，全身癥狀嚴重，可因體溫調節障礙和臟器功能衰竭而死亡。
4.關節病型銀屑病 又稱銀屑病性關節炎，是主要累及韌帶、肌腱、筋膜和關節的自身免疫性炎癥性疾病，為壹種血清學陰性的脊椎關節病。上肢關節受累較多見為其特征，在銀屑病患者中的發病率為5%～8%。發病年齡壹般為35～45歲，20歲內發病較少見，成人病例無明顯性別差異。成年期發病較早者發生破壞性關節炎的可能性較大，預後較差，但兒童的關節炎常為良性病程。通常緩慢發病，但有1/3以下患者發病相當突然。全身癥狀者罕見，壹般僅見於廣泛關節受累的暴發性病例。臨床上根據患者骨關節受累情況，目前將銀屑病性關節炎分為5種臨床類型，即主要累及遠端指趾關節型、殘毀性關節炎型、對稱性多關節炎型、非對稱性少關節炎型和脊椎炎(伴有或不伴有周圍性關節炎)。
(1)皮膚病變：關節炎的發病率壹般與皮膚受累的程度呈正相關，皮膚受累嚴重時關節炎發生率增高，廣泛性皮膚受累者發生破壞或殘毀性關節炎的可能性較大，但關節病變的緩解或加重與皮膚疾病的改善或惡化關系不大。多數患者，皮膚病變常在關節炎之前發生，但大約1/7的病例首先發生關節炎。部分患者的皮膚受累輕微，表現為耳後、臀溝的微小損害或少數甲凹陷點。HIV感染所致的銀屑病樣皮膚病變較為嚴重，HLA-B27陽性患者可能泛發膿皰型銀屑病或伴有Reite綜合征部分特征的中間綜合征。
(2)關節病變：周圍關節病及其伴發的甲病、腱鞘炎、起止點病和軸骨病變是銀屑病性關節炎的特點。80%以上的患者表現為周圍性非對稱性少關節炎，可累及手足小關節、下肢大關節或大小關節同時受累。手足部受累表現為僵硬、指炎、關節炎和攣縮，大約5%的病例出現遠端指趾關節的選擇性累及。壹個或多個指趾關節炎性病變對本病具有診斷價值。手足近遠端指趾關節不同程度的受累是常見的表現，壹般伴有掌指或跖趾關節炎，僅少數關節受累為本病的特征，壹個或多個的關節發生強直亦是本病的特征之壹，趾僵硬有時為初期表現或唯壹的表現。本病可累及的大關節有髖、膝和踝關節，壹般僅有單側髖關節或膝關節病變，絕大多數誤診為退行性關節炎或創傷性關節炎，發病年齡較小及非對稱性受累為銀屑病性關節炎的診斷線索。大約15%的病例可發生手足關節較對稱性受累，類似於類風濕性關節炎。二者的鑒別要點是銀屑病性關節炎具有以下特點：關節受累並非完全對稱，遠端指趾關節炎，壹個或多個關節強直，其他伴發病變如軸骨病變、腱鞘炎起止點病和甲病。約5%患者出現受累關節明顯破壞，稱為殘毀性關節炎，絕大多數病例表現為壹個或數個關節的非均勻性破壞，極少數發生廣泛性關節受累。25%的殘毀性關節炎患者有膿皰型銀屑病。近20%有外周關節炎的患者伴有脊椎受累，可形成骶髂關節炎或沿脊椎呈不規則孤立散在分布的緣下韌帶骨贅。小兒銀屑病性關節炎常類似於成人，但孤立性腱鞘炎和單關節受累較常見，很少有全身受累。