藥物咨詢門診中有位孕婦，在孕12周體檢時發現TSH（血清促甲狀腺激素）3.44 mIU /L，壹個月後檢測TSH3.61 mIU /L，醫生讓她每日口服左甲狀腺素（優甲樂）半片，她十分不理解，為何指標在正常範圍內，卻是甲狀腺功能減退呢？可以不吃藥物嗎？藥物會對寶寶有影響嗎？什麽時候可以停藥呢？這可能是大多數妊娠期甲減患者都比較疑惑或者比較關心的問題，那麽請聽聽專業臨床藥師的解答吧。
01 認識妊娠期甲狀腺功能減退（妊娠期甲減）
甲狀腺激素是人體調節機體代謝、促進生長發育的重要激素。甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，是由於甲狀腺激素合成和分泌減少或外周組織作用減弱而引起的全身代謝減低綜合征。女性甲減患病率高於男性。
妊娠期婦女由於機體代謝及免疫狀態的變化，是罹患甲狀腺疾病的高危人群，其中最常見的就是妊娠期甲狀腺功能減退癥（簡稱妊娠期甲減）。妊娠期甲減包括臨床甲減及亞臨床甲減，根據妊娠特異性 TSH 及 FT4 參考範圍診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減。2017年《妊娠及產後甲狀腺疾病診治指南》推薦血清 TSH的正常參考值，妊娠早期0.1 2.5 mIU/L，妊娠中期0.2 3.0 mIU/L，妊娠晚期0.3 3.0 mIU/L。TSH>妊娠期特異性參考範圍上限，FT4妊娠期參考範圍下限時診斷妊娠期臨床甲減。TSH>妊娠期特異性參考範圍上限，FT4在妊娠期參考範圍內時診斷妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）。所以孕婦即使檢測TSH在正常範圍內，但超出了妊娠期TSH參考範圍，仍然診斷為妊娠期甲減。
02 妊娠期甲減的危害與防治措施
妊娠期甲減可能增加不良妊娠結局，如妊娠期臨床甲減，有可能導致損害後代的神經智力發育、增加早產、自然流產、胎盤早剝、死胎和妊娠期高血壓等危險，所以必須藥物治療。有研究發現，與妊娠早期 TSH 在 2.5 mIU/L 以下的孕婦相比，TSH 在2.5 5.0 mIU/L 的孕婦流產風險明顯增加。
甲狀腺激素對胎兒大腦正常發育至關重要，母體的甲狀腺激素在整個妊娠期都會轉移給胎兒，所以必須要警惕妊娠期甲減導致胎兒智力水平下降的風險。尤其妊娠早期即妊娠的前12周，處於胎兒腦發育的第壹快速發育期，但此時胎兒自身的甲狀腺功能尚未建立， 胎兒腦發育所需要的甲狀腺激素完全依賴母體供應， 如果在此時期寶媽甲減，不能為胎兒腦發育提供充足的甲狀腺激素，將會影響胎兒腦發育，甚至造成不可逆的損害。
如何避免妊娠期甲減對胎兒的危害? 早篩查，對於有甲狀腺疾病、I型糖尿病、臨床懷疑甲狀腺疾病及有家族史的女性進行甲狀腺功能檢測。早治療，妊娠甲減的治療是簡單而有效的，在整個懷孕和哺乳期補充足量的外源性甲狀腺素即可。
03 使用左甲狀腺素藥物治療的重要性和必要性
妊娠期甲減和亞臨床甲減需要積極治療，治療的首選藥物是左甲狀腺素（優甲樂），既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女如果計劃妊娠，需要調整優甲樂劑量，使 TSH 恢復至正常範圍 ( 最好使 TSH 控制在 2.5 mIU/L 內 ) 。
妊娠期臨床甲減診斷明確後，需盡快啟動優甲樂足量治療，使TSH 盡快達標。妊娠甲減治療目標，TSH控制在妊娠期特異性參考範圍的下1/2或者在2.5 mIU/L以下， TSH達標時間越早，妊娠甲減對胎兒腦發育的影響也就會越小。
不要過於擔心左甲狀腺素過量會出現甲亢，因為妊娠期輕度甲亢的危害遠遠小於妊娠期甲減。對於產後甲減治療方案的選擇，指南建議臨床甲減患者產後左甲狀腺素劑量恢復到妊娠前水平，妊娠期診斷的亞臨床甲減患者產後可以停用左甲狀腺素，且均需在產後 6 周復查甲狀腺功能及抗體等各項指標。
04 使用左甲狀腺素的註意事項
妊娠期和哺乳期使用左甲狀腺素是安全的，它既能維持甲狀腺正常狀態，也不增加胎兒畸形風險，對胎兒致畸可能性極低。因為甲狀腺激素是我們身體正常分泌的壹種激素，服用外源性甲狀腺素只是為了補充身體原本缺乏的那部分，是壹種生理性的替代品。
（1） 服藥時間 ：考慮到胃腸道對左甲狀腺素吸收的影響，服藥時間首選早飯前 1 h或者 30 min服用，如晨吐癥狀明顯者，可改為晚上睡覺前服用。除非患者的依從性很差，盡可能避免餐時服藥，因為餐時服用左甲狀腺素會引起比較大的 TSH 水平波動。所以睡前服用左甲狀腺素的話，需要保證服藥前 2~ 4 h 不進食以利左甲狀腺素的吸收。
（2） 用藥次數 ：由於左甲狀腺素半衰期長達 7 d，故每日 1 次給藥即可。如服用左甲狀腺素劑量較大時有心悸等不良反應時，可以考慮分兩次服用，即早上空腹和睡前服用。
（3） 哺乳期用藥 ：因為母乳中左甲狀腺素的含量較低，不影響新生兒甲狀腺功能篩查和甲狀腺素濃度，對於哺乳沒有任何影響，所以無需服用左甲狀腺素後過段時間再哺乳，可以在任何時間哺乳。
05 妊娠期甲減定期進行監測與隨訪的重要性
因為妊娠期甲減對孕婦及胎兒會產生不良影響，使用足量左甲狀腺素治療需要定期監測甲狀腺相關指標的變化。壹般建議服藥後半個月復查甲狀腺功能，根據復查的甲狀腺功能結果再進壹步調整左甲狀腺素劑量，如果 TSH 沒有達標的話，建議每半個月復查壹次，目的是調整左甲狀腺素劑量，盡快使 TSH 達標，盡快糾正甲減，減少甲減對妊娠的不良影響。指南建議在使用左甲狀腺素治療後，血清 TSH 和 FT4/TT4在妊娠前半期應每 4 周監測壹次，待TSH 平穩後，監測周期可以延長至每 6 周壹次。
新華醫院藥學部針對孕期哺乳期婦女用藥，每周三上午開設藥學門診，地點在門診綜合樓4樓產科門診4號診室。寶媽們如有用藥問題，可前往藥學門診咨詢。
參考文獻
（文/上海交通大學醫學院附屬新華醫院 臨床藥學部 李莉霞）
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