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高建忠●讀方用方筆記(壹六二)臨證談小青龍湯

我們現在再來思考壹下小青龍湯的方解,說起來,我們似乎都明白,但實際上,我們把它拆開來,我們突然發現,我們還是有不明白的地方。

傷寒論中,小青龍湯的原方組成:

麻黃去節、芍藥、細辛、幹姜、甘草炙、桂枝去皮各三兩,五味子半升,半夏洗半升。上八味,以水壹鬥,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服壹升。

從原方上看,麻黃,芍藥,細辛,幹姜,甘草,桂枝是等量的,但是,在很多臨床醫案裏面看到的都不是等量的,但是,原方的麻黃,芍藥,細辛、幹姜、甘草、桂枝的劑量是等量的。

《傷寒明理論》裏對小青龍湯是這樣方解的:麻黃味甘辛溫,為發散之主,表不解,應發散之,則以麻黃為君,桂味辛熱,甘草味甘平,甘辛為陽,佐麻黃表散之,用二者所以為臣。

芍藥味酸微寒,五味子味酸溫,二者所以為佐者,寒飲傷肺,咳逆而喘,則肺氣逆,內經曰,肺欲收,急食酸以收之,故用芍藥五味子為佐,以收逆氣。

幹姜味辛熱,細辛味辛熱,半夏味辛微溫,三者所以為使者,心下有水,津胞不行,則腎氣燥。《內經》 日:' 腎苦燥,急食辛以潤之。’是以幹姜、細辛、半夏為使,以散寒水。逆氣收,寒水散,津胞通行,汗出而解矣。

麻黃為君,桂枝甘草為臣,也就是壹個縮小版的麻黃湯,以開表為主,芍藥,五味子以收逆氣,這是針對咳嗽的。也就是說,麻黃,桂枝,甘草是針對表不解的,而芍藥和五味子是針對咳嗽的。幹姜,細辛,半夏,治療的是寒水,或者說是寒飲。

也就是說小青龍湯分成了三組藥,第壹組藥:麻黃,桂枝,甘草,針對傷寒表不解;第二組藥:幹姜,細辛,半夏針對的是心下有水氣;第三組藥,芍藥,五味子針對的主癥是咳嗽。

《傷寒明理論》是這樣解讀的,麻黃,桂枝,甘草為君,芍藥,五味子為臣,幹姜,細辛,半夏為使,解讀得還是很順暢的,和原文是吻合的。

《傷寒貫珠集》裏寫道:麻黃、桂枝,散外入之寒邪;半夏、細辛、幹姜,消內積之寒飲;芍藥、五味,監麻、桂之性,且使表裏之藥,相就而不相格耳。

這個解讀和《傷寒明理論》的解讀是壹樣的,只不過是多了壹個芍藥,五味子監麻,桂之性,壹方面它收斂肺氣之氣,再壹方面它監麻桂之性。看起來多少有壹點不壹樣,但是,這種方論,這種解讀方式是壹樣的,麻黃,桂枝去寒,半夏,細辛,幹姜去飲。

《通俗傷寒論》裏面何秀山是這樣說的:“風寒外搏,痰飲內伏,發為痰嗽氣喘者,必須從小青龍中加減施治”。

這話說得這麽肯定。反過來說,素痰嗽氣喘的患者,或者,壹但受涼了,引起痰嗽氣喘加重的,能不能看作是風寒外搏,痰飲內伏呢?即使沒有明顯的表證,這算不算風寒外搏,痰飲內伏呢?如果算,按何秀山的說法,那就是必須從小青龍中加減施治。別的方劑效果不好。

何秀山:“蓋君以麻、桂辛溫泄衛,即佐以芍、草酸甘護營。妙在幹姜與五味拌搗為臣,壹溫肺陽而化飲,壹收肺氣以定喘。又以半夏之辛滑降痰,細辛之辛潤行水,則痰飲悉化為水氣,自然津津汗出而解。”

基本上和前面的方解大同小異,但是,何秀山在這裏不是說的寒飲,而是說的痰飲。這和前人多少有點出入。寒飲和痰飲還是有差別的。痰和飲是不壹樣的。小青龍湯重在治飲,而輕於治痰。

“若不開表而徒行水,何以解風寒之搏束;若壹味開表,而不用辛以行水,又何以去其水氣?此方開中有合,升中有降,真如神龍之變化不測。設非風寒而為風溫,麻、桂亦不可擅用,學者宜細心辨證,對證酌用也。”

這是強調表寒和裏飲要同時治療,開合升降,就是我們所說的氣機升降出入,只不過,這裏的氣機升降出入僅僅是針對局部的肺氣,是指肺氣的升降出入。還提醒我們如果這個患者感受的不是風寒,而是別的,如風溫,這個時候用麻桂要小心,即便要用,壹定是需要加減的。

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