發布日期:2008-11-24發布者:廣安門中醫院腫瘤科何永和。
原發性支氣管肺癌(肺積聚)
原發性支氣管癌是最常見的原發性肺惡性腫瘤，大部分起源於支氣管粘膜上皮，部分起源於腺體或肺泡上皮。肺癌是全世界發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，在大多數國家其發病率和死亡率都在明顯上升。在我國，常見的惡性腫瘤在城市居第壹位，在農村居第三位。肺癌發病率壹般在40歲以後迅速上升，70歲達到高峰，70歲以下略有下降。大多數已知的致病因素都會導致肺癌。目前比較重要的是吸煙、電離輻射、空氣汙染、砷等職業因素。早發現、早診斷、早治療是肺癌取得良好療效的重要前提。北京廣安門醫院中醫腫瘤科何永和
在中醫文獻中，肺癌屬於肺積、燒心、咳嗽、喘息、胸痛、勞咳、痰多等疾病的範疇。多因邪毒襲肺傷脾，肺失宣降，脾失健運，津液不散，痰濁內生於肺，痰阻氣滯，痰瘀交結而成癌，癌耗氣傷津，而致虛實之證。
1診斷
1.1的臨床表現
1.1.1的癥狀:肺癌常見的癥狀有咳嗽、胸痛、咯血、發熱等。，但沒有特異性，給肺癌的診斷帶來很大困難。
1.1.1咳嗽:腫瘤刺激支氣管黏膜引起咳嗽，多為幹咳，無痰或少量白色泡沫痰。當腫瘤生長引起支氣管狹窄時，咳嗽加重，多為持續性，並伴有高音調金屬音，為特征性阻塞性咳嗽。
1.1.1.2咯血或血痰:臨床常見新鮮血絲或血塊，間歇或反復出現，但全口或大量咯血少見。
1.1.1.3胸痛:腫瘤位於胸膜附近時，易產生不規則的鈍痛或隱痛，臨床上較為常見。當腫瘤直接侵犯胸膜，甚至胸壁時，疼痛更為劇烈，呼吸、咳嗽時加重。肋骨、胸椎受侵時出現的胸痛較劇烈，但與呼吸、咳嗽無關，往往有固定的壓痛點。
1.1.1.4氣短:由於腫瘤的發展導致呼吸面積減少可以理解，呼吸運動受限或肺不張引起的氣短。但有些早期中央型肺癌在X線片上出現氣短而無特定腫塊，可能是由於腫瘤沿支氣管壁浸潤生長，導致廣泛狹窄，通氣不良。晚期淋巴結轉移可通過壓迫大支氣管或隆突、彌漫性肺泡癌、胸腔積液、心包積液引起氣短。
1.1.1.5發熱:腫瘤壓迫或阻塞遠端支氣管分泌物積聚，或繼發感染為發熱原因，壹般在38℃左右，很少在39℃以上。用消炎藥控制，但可反復發生。晚期由於腫瘤壞死或吸收中毒，各種抗炎治療達不到效果，不具有傳染性，稱為“癌熱”。
1.1.1.6其他:聲音嘶啞或聲音嘶啞，是由於轉移性縱隔淋巴結壓迫或侵犯左側喉返神經，導致聲帶麻痹；上腔靜脈綜合征，肺癌經縱隔轉移淋巴結直接侵犯或壓迫上腔靜脈和奇靜脈，阻礙血液回流，產生胸壁靜怒和頸面部水腫。嚴重者皮膚暗紫色、嘴唇發紫、結膜充血、視力模糊並引起頭暈、頭痛等癥狀。吞咽困難是因為腫大的淋巴結壓迫食道；臂叢神經受壓征，同側上肢灼痛性放射痛和局部感覺異常，營養性肌萎縮；頸交感神經綜合征，癌癥侵犯或壓迫頸交感神經節表現為眼瞼下垂、眼球凹陷、瞳孔縮小、無汗、患側感覺異常；腫瘤直接侵犯引起膈神經麻痹；轉移到骨、肝、腦、肺、腎、腎上腺、皮下組織等時的相應癥狀。
1.1.2體征:肺癌的體征隨腫瘤的部位和疾病發展的程度而異。應註意檢查全身是否有皮下結節和淋巴結，鎖骨上淋巴結腫大對診斷意義較大。如果肺部有局限性吸氣性喘息或鼾聲，咳嗽後不消失，往往提示支氣管可能有阻塞，多見於中央型肺癌早期，支氣管完全阻塞後消失。四肢關節腫大和杵狀指可能是肺癌的早期征兆之壹。
1.2輔助檢查
1.2.1胸部影像學檢查:X線檢查是診斷肺癌的重要方法之壹，包括胸部X線、胸片、支氣管造影、支氣管動脈造影、計算機X線斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、正電子發射斷層掃描(PET)。
1.2.2痰細胞學:壹種簡單、無創、有效的診斷方法。
1.2.3纖維支氣管鏡檢查和活檢。
1.2.4經皮肺活檢、淋巴結活檢、縱隔鏡活檢、開胸活檢、皮下結節及軟組織活檢等。
1.2.5腫瘤標誌物的檢查:目前可用於診斷的腫瘤標誌物有癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞相關抗原(SCC)、Ca125等。
1.3診斷標準
肺癌的診斷依據臨床表現、體征、影像學檢查、細胞學檢查、病理學檢查和血清學檢查，其中細胞學和病理學檢查結果是肺癌最終診斷的金標準。
1.4分期和分型
1.4.1分期
1.4.1詳見國際癌癥控制聯盟(UICC) (1997)肺腫瘤TNM分期。
1.4.1.2小細胞肺癌LD和ED臨床分期(美國退伍軍人醫院肺癌搶救組)
LD(局限性疾病)局限於胸部的壹側，包括縱隔、肺門和鎖骨上淋巴結。ED(全身性疾病)擴散至胸膜、對側縱隔或上腔靜脈綜合征，或累及對側肺和胸膜或遠處轉移。
1.4.2打字
周圍型肺癌:生長在肺段支氣管下方，位於肺外圍部分的肺癌成為周圍型肺癌。腺癌和肺泡細胞癌更常見。
中央型肺癌:生長在段支氣管以上的肺癌稱為中央型肺癌，鱗狀細胞癌和小細胞未分化癌較為常見。
鑒別診斷
1.5.1肺結核:除臨床表現外，還應反復做結核菌素試驗和影像學檢查、痰液檢查(包括抗酸桿菌和癌細胞)、纖維支氣管鏡檢查、肺穿刺檢查和胸部檢查。
1.5.2肺炎:
1.5.3肺膿腫:原發性肺膿腫通常起病急，中毒癥狀明顯，突然寒戰，高熱，反復咳嗽，大量膿痰，有明顯腥臭味。滯留的痰明顯分布在三層。在普通胸片上，表現為薄壁空洞，常見液面，腫塊周圍有炎性病變。但癌性空洞壹般為不規則厚壁空洞，分葉狀腫塊，邊界清晰。
1.5.4惡性淋巴瘤:
1.5.5肺部良性腫瘤及瘤樣病變:常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性假瘤等。這些病變在X線檢查中各有特點。如果難以與惡性腫瘤區分，應盡早手術切除。
2辨證論治
2.1肺脾氣虛型:久咳痰稀，胸悶氣短，腹脹納差，惡心嘔吐，便溏或便秘，神疲乏力，四肢無力，懶言，脈沈細，舌苔薄，邊緣有齒痕。此證型常發生於肺癌患者化療期間，或晚期肺癌伴大量胸腔積液，或伴有肝轉移，或伴有大量惡性腹水。化療期間的癥狀容易控制，化療引起的副作用會隨著化療的結束而逐漸減少和消失。但腹腔轉移引起的相關癥狀難以控制和治愈，預後很差。證型以虛實夾雜為特征，虛指肺氣虛、脾氣虛，實指痰濁壅滯，肺不宣降，胃失和降。進壹步發展可能導致氣虛陽虛的癥狀:自汗、心悸、肢冷畏寒、畏寒肢腫、大便滑脫等。
治法:以補肺脾為主，註重化痰降濁、宣肺止咳、和胃降逆、攻泄水飲等。處方:四君子湯、保和丸:黨參20g、白術15g、茯苓15g、法半夏9g、陳皮9g、川貝母9g、桔梗9g、瓜蔞12g、杏仁9g、厚樸9g、生薏苡仁30g、炒山楂15g、炒來來。陽虛或肢體腫脹者，可加附子理中湯或真武湯加減。
2.2肺陰虛型:幹咳，或咳少痰，或咳有血絲痰，食欲不振，潮熱盜汗，口幹口渴，便秘，舌紅少苔，或舌淡苔薄。此證型多發生於肺癌早中期，或肺癌患者接受放療後。可伴有內熱或火熱:發熱、面紅目赤、咯黃痰、咽痛、牙齦腫痛、口腔潰瘍、煩躁失眠。肺癌患者放療後常並發放射性肺炎，表現為持續咳嗽，或咳痰，喉癢，口幹咽燥，胸悶，嚴重者氣短，運動明顯，高熱。
治療:滋陰生津，潤肺止咳，或清肺熱或清熱瀉火解毒。處方:百合固金湯。麥冬12g、生地15g、牡丹皮15g、玄參12g、山藥15g、百合20g、石斛12g、桔梗9g、浙貝母12g、瓜蔞65438。肺熱過盛者可加入黃芩15g、桑白皮15g、石膏30g、酒大黃12g。部分早中期肺癌患者經手術化療和放療後可痊愈，但放療引起的放射性肺炎可持續數月至數年。放射性肺炎的病理改變主要是肺熱、津虧陰傷、瘀血毒損，出現在放療過程中。治療方法以清肺熱、生津潤燥、化瘀解毒為主。沙參麥門冬湯或竹葉石膏湯加減:金銀花12g，連翹15g，竹葉9g，沙參15g。
2.3氣滯血瘀型:氣短、胸悶、胸痛或腫脹、咯血痰多、煩渴、便秘、失眠、口唇暗、面色晦暗、脈細或澀、舌質紫暗或有瘀斑、苔薄。這種綜合征多見於早中期肺癌患者，腫瘤侵犯胸壁或縱隔可導致胸部、背部或腋窩疼痛不適。實證占優勢，正氣虧損不明顯。大部分中晚期患者都有這種證型，屬於虛實夾雜的證型，需要區分。
治療:以行氣活血、化瘀通絡為主，註意化痰散結、瀉熱通便、益氣養血等治療。處方:血府逐瘀湯。當歸12g、赤芍12g、桃仁9g、柴胡9g、枳實9g、川芎12g、紅花8g、桔梗12g、延胡索9g、川牛膝12g、白芷9g、葛根15g、桑枝65438+。痰濁加半夏9g，瓜蔞15g，貝母12g；便秘加生大黃9g，玄參15g；氣血不足加黃芪20g、黨參15g、菟絲子15g、黃精15g；梔子15g、連翹15g、酒大黃12g；血瘀熱重者加用；咯血化痰停用桃仁、紅花、川芎，加三七4g、仙鶴草20g、炭側柏葉12g、牡丹皮15g、生地15g。
2.4痰濕內阻型:痰多，咳嗽重，喉中有痰，聲音嘶啞，胸悶，納差，舌暗或胖，苔白膩，脈細滑，無力或滑數。這種綜合征見於肺癌的所有階段。早期癥狀較輕或無癥狀，體檢時確診。中晚期癥狀加重，逐漸危重。痰濕阻肺脾，由熱至痰熱或濕熱阻絡，由寒至寒，則為寒濕或冷飲瘀滯。註重寒熱辨證。
治法:化痰利濕，散結。處方:二陳湯合三子養親湯。陳皮9g、半夏9g、茯苓12g、白術12g、瓜蔞15g、浙貝母15g、杏仁9g、厚樸9g、白芥子8g、紫蘇9g、玄參15g、生牡蠣30g。痰熱盛者加黃芩15g、夏枯草12g、連翹15g、桑白皮15g；寒痰甚至冷飲者可用小青龍湯加減:炙麻黃6g、桂枝8g、白芍15g、幹姜5g、半夏9g、五味子4g、茵陳3g、杏仁9g、厚樸9g、甘草6g；或者陽和湯:炙麻黃5g，白芥子8g，烤姜炭8g，肉桂6g，甘草6g，杏仁9g，瓜蔞15g，紫蘇12g，陳皮8g，鹿角膠12g。
2.5氣陰兩虛:幹咳、痰少、神疲乏力、氣短、動則喘息、口幹、心煩發熱、午後潮熱、自汗、盜汗、心悸、納差、小便短赤、舌苔薄紅或胖有齒痕、脈細。這種綜合征多見於早期肺癌患者，也見於術後康復期和放化療末期。
治療:益氣養陰，扶正固本。處方:沙參麥門冬湯。生黃芪20g、山藥15g、沙參12g、麥冬12g、百合15g、石斛15g、玄參12g、鱉甲12g、地骨皮9g、浙貝母12g。頭暈目眩、面部萎縮、唇白、手指甲淡等血虛證患者，加當歸12g、菟絲子15g、黃精15g、大棗15g。腎虛精虧伴頭暈耳鳴、記憶力減退者，加山茱萸、何首烏、杜仲、牛膝、益智仁、益智仁。
肺外重要器官轉移的中醫藥治療概況:
胸膜轉移合並大量胸水是中醫飲止胸脅，治法以攻排為主。酸棗仁謝飛湯的味道是:酸棗仁12g，大棗15g，防己10g，車前子12g，豬苓。
心包轉移伴有大量心包積液屬於中醫範疇，特點是水內郁滯，治療以補益心陽、溫開水為主。可以加減理中湯、真武湯:熟附子片9g(先炒)、幹姜6g、白術12g、茯苓30g、黨參20g、白芍15g、豬苓15g。
肝轉移影響消化功能，屬於脾虛氣弱，脾胃不和。治療以健脾和胃為主。香砂六君子湯、保和丸修改如下:木香6g、砂仁8g、半夏9g、陳皮9g、白術12g、茯苓15g、焦山楂15g、炒神曲15g；肝轉移伴有熱滯黃疸者，可加茵陳30g，炒梔子15g，連翹15g，酒大黃12g，以利濕利膽退黃。肝轉移或腹腔轉移伴有大量腹水，屬於脾虛濕盛，流於腹內。加入厚樸10g、大腹皮15g、薏苡仁30g、赤小豆30g、車前子15g、地龍9g祛濕消脹。喝水屬於陰邪，胸腔積液、心包積液的患者可以加入桂枝、幹姜、附子片，幫助溫補，消除陰邪。
骨轉移並發疼痛是由於血瘀、骨髓丟失所致，采用化瘀通絡、益髓壯骨、止痛的方法治療。桃紅四物湯加減如下:桃仁9g，紅花9g，川芎12g，白芍15g，當歸15g，生地15g，菟絲子15g。
痰瘀互結的腦轉移瘤上至頭頂，堵塞腦絡，明目清竅。治療應以化痰降濁、活血通絡、熄風開竅為主。滌痰湯、川芎茶粉修改為:半夏9g、丹星9g、陳皮9g、諸乳9g、枳實9g、石菖蒲6g、茯苓15g、羌活9g、川芎15g。
3.1.2常用中成藥
健脾益腎顆粒，每次10g，口服，每日2次。增強身體抵抗力，強化基礎，是弱者用的。二月為壹個療程。
肖平片，每次6片，口服，壹天3次。柔軟緊實，體質強者可使用。二月為壹個療程。
沈煉膠囊，每次2 ~ 3片，口服，壹日3次。解毒散結，熱毒內阻者可用。二月為壹個療程。
欖香烯註射液，0.4 ~ 0.6，加入500ml葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴註，每日1次，15次為1個周期。可以用祛瘀通絡利濕，血瘀戒酒。1個月為壹個療程。
艾迪註射液，50 ~ 100 ml，加葡萄糖或500ml生理鹽水，靜脈註射，每日1次，15次為1個周期。益氣、扶正、解毒者，虛弱、瘀毒者，入選。1個月為壹個療程。
益肺清化膏(顆粒):益氣養陰，活血解毒，20g/次，每日2次。二月為壹個療程。
以上藥物可根據患者病情調整。
此外，在辨證中還可以用生脈註射液、復方丹參註射液、魚腥草註射液，益氣養陰，活血化瘀，清熱解毒。
註意事項:
肺癌的中醫治療也要講究辨證論治，整體治療。辨證要根據肺癌引起的各種癥狀，並結合患者的各種並發癥和合並癥，綜合考慮後辨證用藥。以上選方不是壹成不變的，臨床上要特別註意選方的靈活加減。如果患者服藥後癥狀減輕，可以繼續服用。如果癥狀有變化，處方要隨癥狀加減。
和其他惡性腫瘤的治療壹樣，中醫藥治療肺癌也是壹個漫長的過程。疾病在早期診斷或臨床治愈後復發或轉移。癥狀較輕，正氣充足。治療以祛邪為主:化痰清熱，散結軟堅，祛瘀通絡。隨著病情的進展，痰瘀越來越嚴重，越來越影響其他內臟功能。此外，手術、放療、化療等創傷性治療對身體造成了傷害，導致元氣喪失，主要表現為肺脾兩虛，臨床表現為邪實、正能量喪失。治療上要兼顧益肺健脾，益氣養血，攻補並舉。肺癌晚期患者，腫瘤擴散到全身多個系統，導致五臟衰竭而死亡。這時候中醫的治療是禁止攻擊的，只宜保元氣，補五臟，延年益壽。
保持良好的精神狀態是戰勝疾病的前提。要盡量減少不良情緒的影響，保持規律的作息節奏，睡眠充足。飲食方面，偏瘦的人要適當補充蛋白質食物，痰濕重的人要減少脂肪類食物，肺熱痰重的人要避免辛辣熱性的東西，便秘的人要多吃含粗纖維的食物，水腫的人要少吃鹽。肺病患者壹般可以多吃百合、石斛、山藥等來潤肺養肺。在腦力和體力條件下，應堅持適量運動，鍛煉心肺功能和肢體關節功能，以提高生活質量，利於早日康復。
隨著科技的進步，肺癌的治療方法越來越多，療效也有了明顯的提高。中醫藥作為腫瘤的輔助治療手段，在緩解患者癥狀、減輕放化療副作用、延長患者帶瘤生存時間、提高患者生活質量等方面顯示出良好的前景。相信它將在腫瘤綜合治療中發揮越來越重要的作用。