工作實施計劃通知
鎮人民政府(街道辦事處):
《浦北縣普惠性商業健康保險“秦”工作實施方案》已經縣人民政府同意，現印發給妳們，請認真組織實施。
浦北縣醫療保障局浦北縣財政局
65438+2022年2月
浦北縣普惠商業健康保險“秦·”
工作實施計劃
根據《* * *廣西壯族自治區委員會、廣西壯族自治區人民政府關於印發深化醫療保障制度改革實施意見的通知》(桂政〔2020〕18號)和《廣西建設金融開放門戶指揮部關於印發保險創新綜合試驗區改革創新任務清單的通知》(桂政〔2023〕7號) 以及《欽州市醫保局欽州監管分局、欽州市財政局、中國銀行保險監督管理委員會關於印發欽州市普惠性商業健康保險實施方案的通知》(秦醫保〔2022〕68號)，為構建和完善我縣多層次醫療保障體系，促進醫療保險和商業健康保險融合發展， 並推動建立全縣統壹的本土化普惠性商業健康保險制度，統籌提高醫療保障水平，結合我縣實際，現建立我縣普惠性商業健康保險(以下簡稱“秦”)制度，特制定本實施方案。
壹、指導思想
以習近平金平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實中共中央關於深化醫療保障制度改革的意見，堅持以人民健康為中心，在我國基本醫療保險制度的基礎上，建立覆蓋面廣、覆蓋面廣、凝聚力強、健康、可持續、穩定的商業健康保險制度，促進發展。 切實解決“因病致貧、因病返貧”問題，努力減輕群眾大病經濟負擔，不斷增強群眾幸福感、獲得感、安全感。
二、基本原則
(壹)政府引導，社會經營* * *
政府積極推進全民健康補充醫療保險，引導和推動社會醫療保險和商業健康保險融合發展，建立多層次的醫療保障體系，滿足人民群眾多樣化的保障需求，進壹步提高參保人員的醫療保障水平。
(二)覆蓋面廣，投資和補償簡單。
浦北縣職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員，可自願選擇購買“秦包惠”，不受年齡、戶籍、健康狀況、既往病史、職業類型、疾病風險等任何限制。起步保費低，普通投保人購買無壓力，在線投保，壹站式理賠，便捷高效。
(3)公益導向，微利有保障。
“秦”是由選定的商業保險機構承辦。承辦機構要以市場機制為導向，低保本微利，突出公益性。所籌保費主要用於被保險人的賠付支出，自負盈虧，自擔風險。建立動態調整機制，合理調整保費標準和保障內容，確保項目的可持續性。
(四)政策傾斜，助力鄉村振興。
對特殊困難人員(特別是貧困人口、孤兒、實際無人照管的兒童、低保對象和有效期內的低收入對象)實行優待政策。鼓勵用人單位為職工、城鄉集體經濟組織、居民、慈善愛心人士、特殊困難群眾購買“秦”等。
三、主要內容
融資機制
根據我縣經濟社會發展水平、基本醫療保障待遇水平、保障需求和參保範圍等因素，科學確定繳費標準。
1.保費標準:“秦”年保費標準原則上按照欽州市上年度人均可支配收入的0.3%左右確定，“秦”2022-2023年保費標準為每人每年79元。具體標準可以動態調整，每年可以調整壹次。商業保險機構將測算保障需求、基金結余等因素，報“秦”工作領導小組確定。
2.保費支付:參保人可通過線上線下渠道自行支付購買費用。“秦”的保險期限為1年，每年選擇1-2個月為集中繳費期。參保人應在集中繳費截止日期前完成繳費。
(二)保護的對象和範圍
1.保障對象為我縣職工和城鄉居民基本醫療保險參保人，不分年齡、戶籍、健康狀況、既往病史、職業類型、疾病風險，均可自由參保。
2.保障範圍與職工基本醫療保險、大額醫療統籌、公務員醫療補助和大額醫療二次報銷相銜接，與城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助相銜接。並保證以下費用:
(1)自掏腰包。城鎮職工參保人員在符合基本醫療保險報銷範圍的醫療保險定點醫療機構住院期間發生的，由基本醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療費用統籌和大額醫療費用二次報銷的自付費用；城鄉居民參保人員在符合基本醫療保險報銷範圍的醫療保險定點醫療機構住院期間發生的，由基本醫療保險、大病保險和醫療救助報銷的自付費用。
(2)自費藥品費用。參保人員在醫療保險定點醫療機構住院期間發生的合規、自費藥品費用(指符合藥品說明書適應癥的藥品費用、超出醫保目錄內限定範圍的藥品費用和醫保目錄外的藥品費用)。
(3)保護水平
根據我縣醫療保障待遇水平、參保人員保障需求和保險費率，合理設定保障水平。
1.起付線:城鎮職工起付線為1萬元，城鄉居民起付線為1.5萬元。
2.支付比例:
(1)市內(含北海、防城港、玉林、崇左)定點醫療機構自付比例為50%，市外定點醫療機構自付比例為40%。
(2)在定點醫療機構住院期間發生的自費藥品費用比例為30%。
3.賠償限額:保險年度內最高自付賠償金額為654.38+0萬元；自費藥品費用最高限額為654.38+0萬元。
(4)繳費期限和保險期限
“秦”的繳費時間為每年6月10至2月12，保險期間為當年2月31日0時至次年2月30日24時，期限為壹年。2022年參保繳費時間為2022年11.2至2022年1.2。