虛在本質上是氣虛、血虛、陰虛、陽虛；實為痰、瘀、氣滯、寒凝。《蘇文苗倫茨》雲:“邪客在少陰之絡，使人心痛脹，胸脅滿。”《蘇文·刺熱》說:“心熱病的人，剛開始是不高興的，但熱幾天，就心痛、煩悶、嘔吐、頭痛、面紅無汗而死。”漢代張仲景認為胸痹心痛的基本病機為“陽印偉仙”。到了宋代，《聖紀總錄》首次提出胸痹心痛的基本病機為“實質虛標實”。後世的醫家也從“虛”和“實”來分。
如清代余的《醫法》指出，胸痹的治療可概括為“微者，上焦不足可通陽；更有甚者，會驅使其重心下移，反叛。”清代王清任在《林逸改錯》中提出胸痹心痛與瘀血有關，說:“胸痛在前，用金木散可治；我的背也疼，但用瓜蔞蔥白湯可以治好...我突然胸痛，不應該用這個方子(這裏指血府逐瘀湯)來止病。”西醫的冠心病、心絞痛可以辨證治療。
嚴正花教授善用瓜蔞薤白系列湯治療胸痹。瓜蔞薤白白酒的配方出自漢代張仲景《金匱要略》。原記載:“胸痹之癥，喘鳴，咳吐，胸背痛，氣短，口脈深遲，閉緊數，舐蔥白酒湯以治之。”原成分:瓜蔞1片(搗碎)，薤白半升，白酒7升。方中栝樓味苦，寒滑，痰多下氣，無憂胸膈；薤白性味辛溫，通陽散結，可解除關節痛；白酒可升陽，可助藥勢，使痹阻，升胸陽，解諸癥。
此方為張仲景治療胸痹心痛的基本方。若痰涎過多，則加半夏，形成瓜蔞蔥白半夏湯。若胸陽虛弱，痰阻中，氣阻於胸，有胸悶、喘鳴、咳嗽者，加枳實、厚樸、桂枝，形成枳實薤白桂枝湯。
現代研究表明，瓜蔞蔥白湯具有擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量、減慢心率、提高動物耐缺氧能力和抑制血小板聚集的作用。在胸痹心痛的治療中，瓜蔞和薤白的藥理作用不同，兩藥合用主要表現為瓜蔞的作用；但兩種藥物在抑制血小板聚集和提高動物耐缺氧能力方面有壹定的協同作用。
嚴正花教授用它來考慮薤白、溫陽散結、活血化痰和無憂膈。兩藥合用，具有溫陽化氣、活血化痰、通絡的功效。如果無聊，肚子飽，可以用陳皮、枳殼等品，行氣養胃。若痛如針刺，舌暗有瘀斑，舌下發青，可酌情加入壹些活血化瘀的藥物，如紅花、丹參、降香等；若痰阻心絡致痞滿胸悶，可與玉瑾、石菖蒲、半夏等藥同用。若虛心疼痛，在活血化痰通絡的基礎上加用黃芪、甘草、桂枝等藥物。
分型治療
在此基礎上，嚴正花教授還強調胸痹的辨證論治。
血瘀證
血瘀證表現為胸脅刺痛，局部疼痛，夜間尤甚，燒心、背痛，或痛至肩背部，伴有胸悶，久愈，舌暗紅，或紫，有瘀斑，舌下青紫，苔薄，脈澀。治療就是活血化瘀，止痛。代表方劑為血府逐瘀湯。常用藥物:川芎、桃花、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當歸、生地、降香、郁金等。
氣滯證
氣滯證表現為胸悶、隱痛、痛無定處、呼吸急促，情誌衰竭時易誘發或加重，腹脹悶悶，噯氣或憋氣，苔薄或膩，脈細。疏肝理氣法。常用的方子是柴胡疏肝散。常用藥物:柴胡、枳殼、赤芍、香附、蘇梗、陳皮、川芎等。
痰濕阻絡證
痰濕阻絡證表現為胸悶脹痛，痰多氣短，四肢沈重，肥胖，下雨天易發作，神疲乏力，納差便溏，咳嗽吐痰，舌胖，邊有齒痕，苔濁膩，脈滑。祛痰治痹。常用方劑為瓜蔞蔥白半夏湯合滌痰湯。常用藥物:瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實等。
寒阻心脈證
寒阻心脈證表現為突發燒心，燒心透背，常因驟寒而發病或加重，伴有畏寒，甚至手腳不溫，出冷汗，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈緊。辛溫散寒，通胸陽。常用方劑為枳實大蒜桂枝湯合當歸四逆湯。常用藥物:桂枝、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗等。
氣陰兩虛證
氣陰兩虛證表現為胸悶痛，間歇休息，心悸氣短，動則劇痛，倦怠乏力，聲音低沈，易出汗，舌紅，舌胖邊有齒痕，苔薄白，脈弱緩或結代。用氣陰治療。常用方劑為生脈散合人參楊蓉湯。常用藥物:人參、黃芪、炙甘草、麥冬、玉竹、當歸、丹參、五味子等。
心腎陽虛證
心腎陽虛證表現為心慌疼痛，胸悶氣短，自汗，動則劇痛，神疲乏力畏寒，四肢無溫或浮腫，舌質淡胖，齒痕邊緣，苔白或膩，脈沈細遲。從溫陽、補腎、益心論治。常用方劑為參附湯合貴由湯。常用藥物:人參、附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、淫羊藿、補骨脂、炙甘草等。
病歷的例子
葛某，男，58歲。首診:65438+2009年2月6日。1年抱怨胸悶疼痛。
現病史:胸悶、疼痛、憋氣1年。半個月前因心慌頭暈入院，治療後出院。胸悶、疼痛、乏力、出汗、頸部不適、口苦、嗜睡、大便兩結、舌紅暗、苔薄膩、脈滑。心電圖和血脂正常。
辨證:脾虛，痰瘀阻絡。
治療:健脾益氣，活血化痰。
處方:黃芪15g，瓜蔞15g，薤白10g，黨參12g，五味子5g，丹參30g，紅花10g，降香5g，茯苓30g，葛根30g。7劑，水煎。
二次診斷:2009年6月5438+2月21。患者主訴胸悶緩解。癥見心悸乏力，口幹咽燥，不思飲酒，舌質暗紅，苔薄津液少，脈滑。
藥方:黃芪25克，瓜蔞15克，薤白10克，黨參12克，五味子5克，丹參30克，紅花10克，降香5克，茯苓30克，葛根30克，沙參12克。7劑，水煎。吃7劑，癥狀全部解除。
註意:此例患者乏力多汗，是由於氣虛，行氣無力，易致痰、凝血、血瘀，為實質虛標實之證。治療應以健脾益氣，固本培元，活血化痰為治其標。方劑以黃芪、黨參、茯苓為原料，益氣健脾，固表止汗；全瓜蔞、薤白、化痰散結、行氣寬胸是治療胸悶憋氣的重要藥物；紅花、丹參、降香、行氣化瘀常用於心腦血管疾病；五味子收斂止汗，以增強黃芪固表止汗之力；葛根可以舒緩肌肉，直接擴張血管，降低外周阻力，緩解頸部不適。多種藥物聯合，標本兼治，證治結合，取得了很好的效果。二診胸悶減輕，口幹咽幹，苔薄津液少，為津液傷象。其前加沙參、麥冬，滋陰潤燥；另外加了三七活血止痛，改善血瘀。服用7劑後，癥狀全部緩解。
內容整理自《中國中醫雜誌》第五版(2020年165438+10月13)，摘自《嚴正花中醫藥思想與臨床用藥全集》。