實施範圍
職工基本醫療保險門診* * *經濟保障機制適用於全市所有參加城鎮職工基本醫療保險的職工和退休人員。
治療政策
全面落實普通門診職工統籌待遇支付政策
1.起付標準。壹個自然年度內，職工醫療保險門診統籌不得計算起付標準。參保人員在壹、二、三級醫療機構門診就醫，醫保基金支付的起付標準分別為100元、200元、300元。參保人員在壹、二、三級醫療機構門診就醫，按職工醫療保險普通門診統籌起付標準實行累計補差計算。
2.支付比例。參保人員在政策範圍內普通門診發生的醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在壹、二、三級醫療機構的基金支付比例分別為70%、60%、50%；壹級、二級、三級醫療機構退休人員基金支付比例分別為75%、65%、55%。
3.最高支付限額。在壹個自然年度內，參保人員政策範圍內普通門診醫療費用最高支付限額為2000元，隨個人賬戶改革逐步提高。
改革職工醫保個人賬戶記賬方式。
個人賬戶收費方式調整和門診經濟保障機制完善於2023年6月65438+10月1日同步實施。
1.職工繳納的基本醫療保險費:全部存入個人醫療保險賬戶。
2 .用人單位繳納的基本醫療保險費:
2023年6月5438+10月1起，用人單位繳納的基本醫療保險費降至現行標準的50%，退休人員個人賬戶政策不變。45周歲以下(含45周歲)的職工，按本人繳費基數計入個人賬戶；45周歲以上的在職職工，按照繳費基數計入個人賬戶。
2024年6月5438+10月1起，職工繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶，全部納入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額撥付。70周歲及以下退休人員2023年統壹調整為濟寧市平均基本養老金的2%，70周歲及以上退休人員2023年統壹調整為濟寧市平均基本養老金，轉退休的職工從次月起享受退休人員個人賬戶待遇。
4.靈活就業人員按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的，個人賬戶政策按本規定執行。
規範職工醫療保險個人賬戶的使用
進壹步明確個人賬戶支付範圍，拓寬個人賬戶支付渠道，規範個人賬戶使用管理。
1.個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫療機構政策範圍內的自付費用。可用於支付:
被保險人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的由個人負擔的醫療費用，
個人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用，
配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府引導的普惠性商業醫療保險、靈活就業退休人員大額醫療保險。
2 .個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或保健消費以及其他不屬於基本醫療保險支付範圍的費用。
3.個人賬戶資金可以結轉和繼承。職工調離我市時，個人賬戶資金余額可壹次性轉移或劃撥給本人。
醫療管理服務
擴大職工醫保門診就醫購藥範圍。取消職工門診統籌定點限制，不再實行簽約定點醫療服務。參保人可自主選擇市內壹、二、三級定點醫療機構進行門診就醫。
就醫實名認證。參保人到定點醫療機構就醫時，應出具本人的醫療保險電子證書或社會保障卡等身份認證證明。接診醫生應當認真核對身份，如實記錄就診情況，確保與見證人壹致。
優化醫療服務。定點醫療機構要配備工作人員，加強信息系統建設，增設服務窗口，改善就醫環境，簡化醫療費用結算流程。通過醫療保險信息系統，及時準確地上傳參保人員的醫療信息和醫療費用，積極為參保人員提供優質醫療服務。
嚴格醫療保險基金支付範圍。職工醫療保險門診統籌執行全省統壹的醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準。醫療機構使用醫療保險範圍外的物品時，應當告知患者或者其親屬。超出目錄範圍的，醫保基金不予支付。
推進分級診療。做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢性病、特殊疾病管理措施的銜接，引導參保人員基層首診就醫，促進基層醫療衛生服務體系完善。
費用結算
門診費用應立即在網上結算。參保人員在定點醫療機構發生的門診費用實行網上實時結算，參保人員只支付個人負擔部分，其余部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。完善不同城市、跨城市普通門診就醫統籌支付政策，簡化異地就醫人員分類備案。參保人到定點醫療機構門診治療的，市外不能網上結算的普通門診醫療費用，由參保人所屬醫療保險經辦機構報銷。
及時撥付門診醫療保險基金。按照屬地結算管理的原則，門診統籌醫療保險基金的分配和管理實行全市統壹政策，市縣分級負責。門診統籌管理和基金撥付按照住院結算方式和定點醫療機構範圍執行。市級醫療保險經辦機構負責市級醫療機構職工門診統籌費用的結算和清算，縣級醫療保險經辦機構負責轄區內定點醫療機構職工門診統籌費用的結算和清算。各級醫療保險定點醫療機構要按時向門診統籌上報相關結算材料，醫療保險經辦機構要嚴格審核門診統籌醫療費用，及時撥付門診統籌醫療保險基金。
完善醫療費用支付結算方式。將門診醫療服務納入醫保定點機構協議管理，建立門診費用統計分析制度。推進門診支付方式改革，對普通門診實行總額控制、按人頭付費等支付方式；對於不適合打包支付的門診費用，可以按項目支付。單獨支付的國家醫保談判藥品，不計入定點醫療機構醫保費用總額。