市、區縣(自治縣)醫療保障機構,按照國家要求提供標準化、規範化的醫療保障服務,實現市、區縣(自治縣)、鄉鎮(街道)和村(社區)服務全覆蓋。
發展改革、公安、民政、財政、人力資源和社會保障、農業農村、衛生、退役軍人事務、審計、市場監管、藥品監督、稅務等部門應當在各自職責範圍內,做好醫療保障資金的監督管理工作。第五條本市對醫療保險基金實行市級統籌管理,確保保障範圍、支付政策和待遇水平的統壹。第六條醫療機構、藥品經營單位(以下簡稱藥事機構)等單位和醫療、醫保、醫藥相關行業協會應當加強行業自律,規範醫療服務行為,引導醫療保障基金合法合理使用。第二章保險管理第七條市和區縣(自治縣)醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構和稅務部門應當優化服務,加強管理,提高參保繳費便利化水平,嚴格控制重復參保,杜絕虛假參保,提高參保質量。
區縣(自治縣)醫療保險經辦機構負責城鎮職工醫療保險(含生育保險)、城鄉居民基本醫療保險登記工作;稅務部門依法征收。第八條用人單位應當按照規定提供真實信息,為職工辦理基本醫療保險(含生育保險)登記,如實申報繳費基數和繳費金額,按時足額繳納保險費。第九條市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門應當將醫療救助對象納入醫療保障範圍,確保醫療救助資金的合理使用。第十條市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門和醫療保障經辦機構應當按照規定對醫療救助對象參加基本醫療保險的個人繳費進行補貼,促進醫療救助對象的全員參保。第十壹條市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門、醫療保障機構和稅務部門應當加強對大學生(含全日制研究生)、新生兒、退役軍人、短期季節工、靈活就業人員、被征地農民等重點群體的針對性宣傳。相關部門在各自職責範圍內配合重點群體繳納保險費。第三章資金使用第十二條市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構應當按照國家和本市有關規定確定定點醫療機構,簽訂服務協議。
市、區縣(自治縣)醫療保障經辦機構確需補充國家醫療保障行政部門制定的示範服務協議的,補充後的示範服務協議應當報市醫療保障行政部門備案。
市、區縣(自治縣)醫療保障機構應當為醫療機構申請定點服務提供指導,優化服務,提高效率。第十三條定點醫療機構應當按照國家有關規定,建立醫療保險基金使用的內部管理制度,配備專門機構或者專(兼)職人員負責醫療保險基金的使用和管理,建立健全醫療保險基金使用評價制度。
市、區縣(自治縣)醫療保障行政部門和醫療保障機構應當定期對定點醫療機構從事醫療保障資金使用和管理的專(兼)職人員進行業務指導或培訓。第十四條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名制就醫購藥管理規定,核實參保人員醫療保險憑證,按照診療規範提供合理、必要的醫療服務,如實向參保人員出具費用單據及相關資料,不得違反診療規範分解住院或掛床住院、分解處方、超量或重復開藥,不得重復收費、超標準收費、分解項目、調換藥品或藥品。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍;除急診、搶救等特殊情況外,提供醫療保障基金支付範圍以外的醫療服務,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。