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預防接種異常反應和事故調查

I.異常反應和事故調查

預防接種後出現異常反應,接種人員每次接種後都要及時了解反應情況,並做好處理準備。特別是壹般開展預防接種時更是如此,壹旦出現異常反應或事故應立即調查上報。縣(區)衛生防疫站對每壹例嚴重異常反應和事故都要逐壹調查處理。

調查內容主要包括以下幾個方面:

1.性別、年齡、職業、父母姓名、住址、單位名稱。

2、接種產品名稱、批號、有效期、生產單位、接種部位、接種途徑、接種日期和時間、針劑、劑量、接種單位、接種人員姓名、產品檢驗結果。

3.既往史:接種前的健康狀況、禁忌癥、過敏史、神經病史、精神病史、既往接種史(包括既往接種本品的歷史)和反應。

4.家族史:是否有癲癇、腦病、驚厥和過敏史。

5.反應時間:局部和全身反應,包括主訴和體征。

6.體格檢查和實驗室檢查。除常規檢查外應包括免疫功能測定、細菌、病毒分離。

7.治療情況:門診治療單位、初診日期、住院日期、醫院名稱、住院號、治療情況、轉院情況:恢復情況、後遺癥、死亡情況(死亡日期、死亡原因、病理解剖)、就診單位診斷、與本次接種的關系。

8.產品的保存、接種環境、設備的操作和消毒。

9.同壹時間、同壹地點、同壹批次或同壹分支機構的接種數量和接種反應,接種當天的接種數量和接種反應可結合接種對象當地當時未接種的同類產品的衛生狀況;當地或周邊傳染病流行和接觸情況。

10.調查人員意見:分析可能發生反應的原因、反應類型、調查人員、調查日期。二、預防接種反應、意外事件及其他疾病的診治

(壹)壹般反應和加重反應:

1、壹般反應:是指生物制品本身的特性引起的反應,是由產品的性質決定的。例如,死菌疫苗引起壹定程度的毒性反應。活菌接種引起的輕度相應疾病癥狀,以及由產品中特異性或非特異性抗原成分及其添加劑(吸附劑、防腐劑、培養基等)刺激引起的局部和全身反應。

局部反應:

診斷依據:

(1)皮下接種後數小時至24小時,接種部位出現局部紅腫、浸潤,紅腫直徑在0.5~2.5厘米範圍內稱為弱反應,2.6~5.0厘米稱為中度反應,5.0厘米以上稱為強反應。不超過 5.0 厘米但伴有淋巴結炎或淋巴管炎的也屬於強反應。這種反應通常會在 24-48 小時內消退,很少會持續 3-4 天。使用吸附劑產品可能會在 2 至 4 周內出現局部硬結反應。

(2)某些減毒活菌,接種後可出現特殊形式的局部反應,如水痘在接種後5~14天可出現丘疹-水皰-膿皰或潰瘍-結痂等痘苗反應。卡介苗接種後約 4 到 5 周,會出現直徑在 0.5 厘米以下的淺表潰瘍和直徑在 1 厘米以下的腋窩淋巴結腫大。少數兒童在接種麻疹減毒活疫苗5至7天後可能會出現散在的皮疹反應。

治療原則:

(1)壹般無需特殊處理,病情較重者可用熱毛巾熱敷。但痘苗、卡介苗接種局部反應嚴禁熱敷。

(2)痘苗、卡介苗接種後的局部潰瘍可用龍膽紫塗抹,以防感染。

全身反應:

診斷依據:

(1)部分對象在接種壹般死苗後約6~24小時體溫升高,壹般持續1~2天,很少超過3天(初種牛痘後7~10天,個別註射麻疹疫苗後5~7天),體溫在37。1~37.5℃稱弱反應,37.6~38.5℃稱中等反應,38.37.1-37.5℃稱為弱反應,37.6-38.5℃稱為中反應,38.6℃以上稱為強反應。

(2)除體溫升高外,部分人還會伴有頭痛、頭暈、畏寒、乏力、全身不適等中毒癥狀。個別人會出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀,這些癥狀通常會在24至48小時內消失,很少會持續3天以上。

治療原則:

(1)壹般無需治療(加強觀察,必要時適當休息,多喝開水,註意保暖)。

(2)病情較重者可對癥治療,如發熱、頭痛給予解熱鎮痛藥,惡心、嘔吐給予止吐藥,腹痛、腹瀉給予止痛、止瀉藥等。

(3)如高熱不退或伴有其他並發癥,應嚴密觀察,及時送醫院治療。

2.加重反應:是指接種者某些生理或病理原因(飲酒、劇烈運動、過度勞累、月經期等),或使用原因(使用冷凍變性產品、吸附制劑未充分搖勻等。),以及某些批次產品的質量原因(吸附劑含量過多、菌毒種毒性過高、毒性衰減不完全等),使反應加重。

診斷依據:

(1)此類反應僅為全身或局部反應的加重,無其他異常癥狀,反應性質無根本改變。

(2)這類反應只發生在個別批號或同壹批號的產品在不同地點、不同時間使用,以及少數預防性產品中。

(3)這類反應發生的數量很大,其發生率往往超過這些生物制品的規定值,有時甚至超過幾倍。

(4)經適當治療後,此類反應均可恢復正常。

治療原則:

壹般對癥治療(與壹般反應相同)。

(2)異常反應:

1.暈厥:指接種時精神過度緊張或針刺暈厥引起的壹過性腦貧血。

診斷依據:

(1)頭暈、視物模糊、心慌、面色蒼白,繼而意識喪失。血壓正常或稍低,脈搏細弱。

(2)精神性休克反應也可由精神緊張引起,表現為面色蒼白、心慌、氣短、胸悶、手腳冰涼、出冷汗、脈搏快或微弱,甚至血壓降低、意識喪失。

(3)患者可在幾分鐘內自動恢復意識,醒來後與往常壹樣,或有輕微的疲倦和頭暈。

(4)應與另壹種由精神緊張引起的換氣過度綜合征相鑒別,後者會出現呼吸急促或換氣過度、神經性抽搐、手足刺痛或雞爪樣疼痛、煩躁不安等癥狀。這種癥狀多見於女性。

(5)還應與各種癌癥發作相鑒別。這種病人有多種表現,如肢體痙攣、意識喪失,或抓胸、甩腳、狂躁,或陣發性哭笑、主訴感覺減退等。在個別病例中還會出現陣發性抽搐。通常有癔病發作史。

治療原則:

(1)使患者平臥,頭低位,保持安靜,可飲熱水或熱糖水,可自然恢復,也可刺激中脘或辟谷,促其蘇醒。

(2)如血壓降低,脈搏微弱,可給予鈉加肌註、50%葡萄糖註射液。

2.無菌性膿腫:是指使用吸附性生物制品進行預防時,可能因吸附劑(氫氧化鋁或磷酸鋁)未完全吸收引起局部組織壞死、液化而導致的無菌性膿腫。

診斷依據:

(1)接種史由於產品中吸附劑含量過高,或註射部位不正確、註射過淺、劑量過大、使用前振蕩不充分所致。

(2)註射後 24 至 48 小時左右局部大面積發紅、浸潤,持續多日。

(3)註射後 2 至 3 周出現大小不等的局部硬結,局部腫脹和疼痛,可持續數周至數月。

(4)發生無菌性膿腫,輕者從針孔流出稀薄的無菌膿液,重者引起潰瘍,經久不愈。

治療原則:

(1)輕者用熱毛巾熱敷,促進吸收。

(2)潰瘍前不要切開排膿,用消毒註射器抽出膿液。

(3)如膿腫已破潰,需切開排膿,必要時擴張、清除壞死組織,進行手術治療。

(4)繼發感染時要使用抗菌素等藥物治療。

3、變態反應(過敏反應):壹般分為四種類型,接種過程中可出現單壹類型或混合類型。常見的有六種類型。

(1)血清病:指首次大量註射動物血清(或其他異種蛋白抗原)後8~12天出現心血管系統、關節、胃等過敏綜合征引起的第三類過敏反應(免疫復合物型),現在改用精制品已大大減少。

診斷依據:

有異種血清(或其他異種蛋白抗原)註射史,註射後1~3周發病,多在8~12天內發病(有血清註射史者可在數分鐘、數小時或2~3天內發病)。註射量大或靜脈註射的發病率高;臨床上有發熱、皮疹(常見蕁麻疹、紅斑或斑丘疹)、全身淋巴結腫大,部分患者面部、眼瞼等腫脹、少數患者出現喉頭水腫和急性腎小球腎炎;部分患者在發病 3 至 4 天後出現低熱(38 ℃),伴有乏力、頭痛等全身癥狀,以及惡心、嘔吐、腹痛等。約半數患者在出疹後 2~12 天出現關節痛,嚴重者出現昏迷、偏癱等神經系統癥狀。實驗室檢查,嗜中性白細胞增多,血沈加快,個別有蛋白尿、血尿。

治療原則:

①加強觀察,註意護理。

②腎上腺素治療。

③給予抗過敏藥物等對癥治療。

④如果關節炎、腎臟或神經系統合並癥嚴重,可考慮激素治療。

(2)過敏性休克:

I型(速發)過敏反應,發生於註射動物血清(或含動物血清的產品)、細菌疫苗或類毒素制劑的患者。

診斷依據:

①異種血清或其他生物制品註射史。

②接種後數分鐘至 30 分鐘(某些病例為 1-2 小時)出現反應。

③呼吸系統癥狀,包括喉頭水腫、支氣管痙攣和肺水腫引起的胸悶、氣喘、心悸、喉頭阻塞、呼吸困難等;循環系統癥狀,如寒戰、面色蒼白或發紺、心律緩慢、脈搏細弱或消失、血壓下降、體溫下降、四肢冰冷等。嚴重者出現中樞神經系統癥狀,如抽搐、昏迷、大小便失禁等;部分皮膚過敏癥狀,如局部或其他生物制品過敏。皮膚過敏癥狀,如局部或全身性蕁麻疹、水腫等;少數人出現胃腸道系統過敏反應,如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

4 此外,還有臉紅、頭暈、視力模糊、口幹、面部和四肢麻木、打噴嚏、咳嗽、發熱等癥狀。

5 血液中的 IgE 抗體增加。

治療原則:

①讓患者平臥,低頭,保持安靜,註意保暖。

②立即皮下或靜脈註射腎上腺素(1:1000)0.5~1.0ml,必要時重復註射。

③血壓下降可用去甲腎上腺素升壓(加入葡萄糖生理鹽水滴註)。

④肌肉註射抗組胺藥(如異丙肌苷 25~50 毫克)。

⑤ 如果喉頭水腫妨礙呼吸,應進行氣管切開術。

⑥呼吸衰竭時可使用呼吸興奮劑(如洛貝林、可拉明等)。

(7)應使用氧氣和血管活性藥物。

(3)過敏性皮疹:少數人使用各種生物制品均可發生各種類型的過敏性皮疹,如蕁麻疹、斑丘疹、出血性皮疹或紫癜等。

診斷依據:

①近期有疫苗接種史,並排除其他原因引起的皮疹。

②最常見的是蕁麻疹,通常在接種後數小時至數天內發生,嚴重時會融合成片,伴有奇癢,可能伴有面部、嘴唇或喉部水腫。

③類似麻疹的猩紅熱樣皮疹,常見於接種後3至7天,可見於耳後、面部、四肢或軀幹,或多或少不均勻。

④接種後多形性皮疹常見於接種後2~5天(也可長達兩周),全身或局部出疹,有丘疹、紅斑、斑丘疹等,個別有水皰,有時很大,可融合成片,個別可發生出血性皮疹,久之成為暗紅色或紫紅色斑。

5.接種痘苗或某些生物制品後7~10天左右,接種部位出現皮下瘀斑(範圍壹般較小),個別人有皮下出血點(分布範圍稍寬)。嚴重者可伴有鼻衄、結膜充血、血尿、便血等出血癥狀。

6麻疹樣皮疹發生於接種麻疹疫苗或口服脊髓灰質炎疫苗後1~2周,壹般不多,散在分布於腹部、四肢、頭面部者較少見,多迅速消退。

治療原則:

①過敏性皮疹多預後良好,用抗過敏藥物可治愈。

②中藥治療,常采取疏風清熱利濕為主的辨證論治。

③針刺風池、合谷、曲池、陽陵泉、足三裏、三陰交、血海,每次2~3對穴位,每日1次,常可奏效。

④出血性皮疹或紫癜,或伴有其他過敏癥狀者,除抗過敏治療外,還需配合止吐藥、中草藥或其他藥物治療。

(4)血管神經性水腫:註射可溶性抗原制品(抗毒素、類毒素及含動物血清的制品)或極少量細菌、疫苗制品時發生的過敏,可能屬於個體發生的第壹類過敏反應。這種情況在反復註射時更為常見。

診斷依據:

①有註射抗毒素、類毒素或其他細菌和疫苗的病史。

② 註射後 1~2 天內發生。

③ 註射部位紅腫程度逐漸加重,皮膚發亮。

④ 嚴重時,水腫範圍可明顯擴大到整個上臂,如果沒有其他癥狀,壹般不會造成嚴重或持久的損害。

治療原則:

①用幹凈的熱毛巾熱敷。

②抗過敏藥物。

(5)局部過敏性壞死反應(Arthus):皮下註射異種血清或類毒素等可溶性抗原,壹定時間後再註射同種物質,可在註射部位引起強烈反應,由於這種反應嚴重時有組織壞死的表現,故又稱為局部組織壞死反應。

診斷依據:

①註射部位急性炎癥進行中或消退後7-10天,局部組織變硬,有明顯紅腫,輕者直徑在5厘米以上,重者擴展到整個上臂。

②個別重癥者註射部位輕度壞死,直至深部組織硬結。

③重者局部組織、皮膚、肌肉發生壞死、潰爛。

治療原則:

①反應範圍小,僅有紅腫或硬塊,壹般不需治療,可逐漸消退。

②癥狀嚴重者可服用抗過敏藥物。

③對壞死反應局部進行清潔,防止感染,同時應用中西藥等治療,促進壞死組織更新。

(6)過敏性腦脊髓炎:多見於接種含腦組織的生物制品,如目前的狂犬病疫苗。偶見於痘苗、百日咳疫苗等,是壹種由遲發性過敏反應(N 型過敏反應)引起的細胞免疫反應。

診斷依據:

①疫苗接種後1至4周發病。

②腦炎型:先發熱、頭痛、煩躁,繼而四肢麻木或無力,有腦膜刺激征,狂犬病疫苗接種者易出現精神障礙,意識障礙進行性加深,巴氏征(+),抽搐,癱瘓,尿失禁,吞咽困難,腱反射、腹壁反射遲鈍或消失。嚴重者可出現高熱、深度昏迷、呼吸不規則等癥狀。

③脊髓炎型:發病時有發熱、輕重不等的頭痛或頭暈、全身不適。1~3天後出現脊髓癥狀,橫貫型者表現為截癱或四肢癱瘓,常有平面感覺障礙,平面以下運動感覺障礙,括約肌功能障礙。上升型者在病情危重、體溫升高時,先出現下肢癱瘓、尿瀦留、感覺減退,平面逐漸上升,癱瘓依次犯向軀幹、上肢、膈肌,出現呼吸困難,最後因延髓麻痹而出現吞咽困難、呼吸循環衰竭、意識障礙,如搶救不及時常可致死。

治療原則:

①早期應用大劑量促腎上腺皮質激素靜脈滴註。

②控制體溫在38℃以下。

③ 對腦炎型患者進行脫水治療,控制抽搐,防止繼發感染。

④ 給予細胞代謝促進劑,如能量增效劑。

⑤ 預防脊柱炎型患者的尿路感染和褥瘡。

4.牛痘接種後的異常反應:

(1)子痘(流痘):

診斷依據:

①發生於初次接種或重復接種有原發反應者。

②種痘在痘皰紅暈內出現較小的痘皰,數目不等,奔跑痘在接種後6~14天痘皰在原痘皰周圍出現帶狀或片狀痘向周圍擴散。

治療原則:

①壹般不需治療,如全身反應較嚴重應給予丙(胎)球蛋白肌註。

②局部預防繼發感染。

(2)移植性痘:

診斷依據:

①原發性和繼發性均可發生,多因搔抓身體其他部位引起痘的傳播。

②移植痘數量壹般較少,形狀大小與原痘相似。

③從移植的痘痘中可以分離出痘病毒。

④移植後在眼瞼部位可形成大小不等的痘皰或潰瘍,眼瞼腫脹,結膜充血,大量分泌物使眼瞼不能閉合,睜眼時出現裂口、少數患者可出現角膜炎,此時有怕光、疼痛、流淚及角膜混濁、潰瘍、結膜腱充血等現象。

治療原則:

壹般移植性痘苗,不需特殊處理,如痘苗不慎濺入眼內,切忌用手揉搓,應立即用生理鹽水(或清水)沖洗數次,然後用皰疹凈(IDU)滴眼液或丙(胎盤)球蛋白稀釋5~10倍滴眼,每日數次,同時肌肉註射丙(胎盤)球蛋白3~6毫升。如果眼睛受到感染,加用抗菌眼藥。如果眼部感染,加用抗菌眼藥水。

如為牛痘角膜炎,除上述措施外,可加用含高價痘苗抗體的丙種球蛋白或牛痘免疫血清滴眼或用近期成功的痘苗種植血清20ml進行靜脈註射的同時,按照眼科壹般原則進行治療。

(3)濕疹痘、全身痘、壞疽痘:

診斷依據:

①多發生於第壹種,且有體質特異性。

②濕疹痘前種有濕疹史,全身性痘發生於免疫力差、抗體產生遲緩者。而壞疽性痘疹發生於先天性細胞免疫缺陷者。

③全身性痘、壞疽性痘和濕疹性痘的鑒別:

------- ---------- ---------- ---------

| 項目 | 全身痘 | 壞疽痘 | 濕疹痘|

|-------|- --------|- --------|- -----|

| 發病 | 不尋常 | 非常罕見 | 較常見 |

|- -----|---- -----|---- -----|---- ----

| 前病種植痤瘡 | 種植痤瘡 | 種植痤瘡 | 種植痤瘡或與種植痤瘡密切接觸|

| | 種植痤瘡或與種植痤瘡密切接觸|

|-|-------- -------|

|原發性痘 | 原發性反應痘 | 原發性反應痘 | 原發性反應痘|

| 水皰繼續擴大,形成正常水皰。|

| | | 壞死 |

|------ --------- --------- -|------|

| 持續性粉刺的批次數 | 多為單批 | 多為多批 | 多於壹批 |

| -------|-- -------|-- -------|-- ----|

| 痤瘡部位 | 散布全身 | 散布全身 | 濕疹部位或 |

| 布 | 布 | 散布全身 |

|- ------|--- ------|--- ------|---|

| 黏膜損傷 | 可見 | 可見 | 無 |

|---- ---|------ ---|------ ---|------|

| 皮損特點 | 四次後繼續長痘 | 大小不壹、| 皰疹融合成 |

| | 期(丘疹、水 | 進行性潰瘍 | 群集、潰瘍或脫皮 |

| | 水皰、膿皰、潰瘍、周圍壞死 |滲出液脫落,可 |

| |結痂),並加速 |堤狀隆起, |結痂。|

| | 過程中壹般不留 | 不易愈合。|

| 留下疤痕。--|----- ---|

| 丙種球蛋白 | 正常或稍低 | 多缺乏或可能 | 正常或稍低 |

| 水平 | | 正常 |

|---- ---|------ ---|------ ---|------------------------------------------------------------------|---------|---------|---------|------|

|預後 | 壹般 | 不好 | 嚴重者不好|

- ---------- ---------- -----

治療原則:

①保持局部幹燥,防止繼發感染。有感染時應及時使用有效的抗菌藥物。

②肌肉註射含高價痘苗抗體的丙種球蛋白、近期成功接種痘苗的血漿、全血(註意血型)、高價免疫血清,以迅速增加體內特異性抗體,抑制痘苗病毒的廣泛入侵。

3壞疽性痘皰表面按燙傷手術治療,具有有效的抗菌控制感染作用。也可用近期試種成功的痘苗全血或分離白細胞或淋巴結懸液註入病竈周圍,也可用正常人白細胞制成轉移因子治療。國外用含B的氨基硫脲(Uarboran)口服治療。

(4)痘後多形性皮疹、痘後紫癜、痘後腦炎:多數認為是由於痘病毒本身或其他異性蛋白(如牛皮組織)引起過敏所致。不過,也有人認為痘後腦炎是由於免疫功能低下或潛在病毒被激活引起的。

診斷依據:

①痘後多形性皮疹:原發性和繼發性均可發生,多在出痘後2-5天(也可長達兩周),皮疹多種多樣,可為紅斑、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。皮疹常從頭面部開始,以後可遍及全身,口腔粘膜也可受累,壹般1~4天消退,個別可持續壹個月。

有的皮疹呈水皰樣,形狀不規則,大小不壹,可有0.2厘米~10厘米,水皰透明,壁薄,單房似燙傷樣水皰,破後基底成紅色囊泡,面部有薄痂,脫痂後無疤痕。患者常伴有發熱等全身癥狀,病情較重,稱水皰型多形性皮疹。

②痤瘡後皮疹:較少見,第壹次補種即可發生,但以第壹次多見,痤瘡後7~10天(最短2天,最長可達14天),皮膚出現針尖大小的出血點,逐漸擴大,形狀大小不壹,可融合成片,不高出皮膚,顏色為暗紫色。可發生壹次或數次。嚴重者可出現血尿、便血、內出血。病程長短不壹,血小板正常或減少,出血凝血時間正常或稍長,常伴有全身癥狀。診斷時應排除其他原因引起的過敏性或血小板減少性紫癜、藥疹、壞疽、紫癜後感染性疾病等。

③水痘後腦炎和腦病:非常罕見。

痘後腦炎多見於嬰兒或年齡較大的初種者,通常發生在初種後7至14天。臨床癥狀包括高燒、頭痛、抽搐、嘔吐、意識障礙和中樞神經系統損害,如顱內壓增高。腦膜刺激征和病理反射可能呈陽性。腦脊液壓力可能升高,細胞計數和蛋白質可能輕度增加,糖和氯化物正常。嚴重病例可能導致死亡。通常會在壹周左右逐漸恢復。病理變化的特點是腦血管周圍出現脫髓鞘病變和小膠質細胞浸潤。

痘後腦病也很罕見,可發生在種痘後兩天到脫痂前。臨床上多表現為局竈性神經系統體征,如抽搐和癲癇樣發作,可無意識障礙,腦脊液除壓力增高外無異常。病理變化主要是腦水腫,神經原沒有空泡變性等非特異性損害。如果患者沒有神經系統疾病史,通常會在 3 到 5 天內康復。診斷時需要排除其他中樞神經系統疾病,尤其是各種病毒性腦炎。在急性期,應盡可能采集適當的標本(如腦脊液、糞便和咽拭子)進行病毒分離或雙份血清抗體檢測。對於疑似種痘腦炎或腦病死亡的患者要爭取進行病理檢查。

治療原則:

多形性皮疹和水痘後紫癜:

輕者不需處理,重者可用抗過敏藥物如非那根、撲爾敏、強的松等;預防繼發感染:試用高價免疫球蛋白肌註,水痘後紫癜用止吐藥,必要時輸血。

痘後腦炎和腦病:

①對癥和支持療法,如解痙、低溫、水動力平衡等。

② 顱內壓明顯增高和腦水腫時可給予脫水劑。

③也可試用激素治療、高價免疫球蛋白。

④恢復腦神經藥物,如維生素等。

⑤中藥辨證治療。

(3)卡介苗接種後的強烈反應和接種事故:

1.強烈反應:接種局部可見直徑在0.5厘米以上的較深潰瘍,腋窩淋巴結腫大直徑在1.0厘米以上或伴有皮膚顏色變紅,形成膿性潰瘍或破潰。

治療原則:

(1)局部用異煙肼粉包紮,可將異煙肼片碾碎撒於潰瘍處。如有混合感染,可用消炎粉和無菌繃帶包紮。

(2)淋巴結腫大者可口服異煙肼,劑量為8毫克/千克體重,每日1次,視淋巴結消退程度而定,連服4-6個月。可在局部麻醉下用粗針抽取膿液,用異煙肼溶液(5% 2 毫升)沖洗,必要時間隔 7-10 天重復使用。如傷口已破潰,可擴張傷口,刮除肉芽組織,用凡士林條蘸鏈黴素粉或異煙肼粉引流,直至傷口愈合。

2、接種過量或誤用皮下註射時:初期可伴有高熱,局部可形成凍瘡或潰瘍,或伴有繼發感染。

治療原則:

(1)鏈黴素肌肉註射,按體重20mg/kg計算,分2次註射,連用1個月,同時口服異維A酸

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