醫保支付分類改革今年全面實施。
《意見》明確，醫保支付方式改革的主要目標是從2017進壹步加強醫保基金預算管理，全面推行以病種付費為主的多元支付方式。國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組付費試點(DRGs)。到2020年，適應不同疾病、不同服務特點的多重復合醫保支付方式將在全國範圍內廣泛推行，按項目支付比例將明顯下降。
人力資源和社會保障部醫療保險廳廳長陳金福表示，由於我國醫療衛生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力不強等問題，深層次的體制性矛盾仍有待解決，醫保支付規範醫療服務行為、引導醫療資源配置的作用尚未充分發揮。隨著醫改的不斷推進，建立分級診療制度、推進公立醫院改革、開展家庭醫生簽約服務、控制醫療費用過快增長等改革重點任務，也對醫保支付方式改革提出了新的要求。
這次改革的主要內容是:壹是推進醫保支付方式分類改革，實行多種復合支付方式。根據不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。住院醫療服務主要按病種和疾病診斷相關人群付費(DRGs)，長期和慢性病住院醫療服務可按床日付費；基層醫療服務，可以按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；對於不適合包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。
二是註重按病種付費。對有明確診療方案和入院標準、診療技術成熟的病種，原則上實行按病種付費，逐步將日間手術和符合條件的中西醫門診治療納入按病種付費範圍。建立談判協商機制，合理確定中西醫病種付費標準。
三是開展按疾病診斷相關分組付費試點項目(DRGs)。
四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統籌和按人頭付費，可以從有明確治療方案標準和評價指標的慢性病入手。對於精神疾病、臨終關懷、醫療康復等需要長期住院且日均費用相對穩定的疾病，可以按床日付費。
五是加強醫保對醫療行為的監管。完善定點醫療保險協議管理，全面推進醫保智能監控，將醫保監管從醫療機構延伸到醫務人員的醫療服務行為，實現監管重點從醫療費用控制向醫療費用和醫療質量雙重控制轉變。有條件的地方醫保經辦機構可按協議向醫療機構預付壹部分醫保基金，用於支持醫療機構運行。
付費模式推動醫院管理模式的變革
值得註意的是，《意見》特別強調了建立機制的問題，“完善醫療保險對醫療行為的激勵約束機制和醫療費用控制機制”“建立健全醫療保險經辦機構與醫療機構公開平等的協商機制”。有專家認為，建立機制的最終目的是提高醫療機構自主經營的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵發展轉變:“這次改革的最終目的之壹，是通過醫保改革最終推動醫療機構整體經營管理模式的轉變，從粗放的規模擴張向精細化服務轉變。明確了方向和工具後，醫保支付方式改革也將引導醫療服務機構轉變方向，更好地提高醫療質量和控制成本。”
“醫保支付制度改革，意在重塑醫療資源配置機制，以醫保支付為主導，引導醫療資源配置與基本醫保制度相適應。這是全民醫保制度下的必然變化。”接受《經濟參考報》記者采訪的專家表示，在現代醫療保險市場上，已經形成了由需求方、供給方和支付方組成的社會醫療保險體系。醫保機構或醫保系統作為第三方，對醫療服務“團購”和醫療費用起著關鍵的監管作用。既要保護國民健康權益，保證醫療服務的有效供給，又要通過成本分擔和支付機制約束供需行為，特別是供方的醫療服務行為，實現醫療資源配置和使用效益的最大化。
按病種付費成為改革方向
值得註意的是，按病種付費和按疾病相關群體付費被提到了重要位置。疾病相關群體的支付主要指DRGs。從世界各國和地區的實施經驗來看，DRGs不僅是控制住院費用的有效工具，也是幫助醫院轉變模式的重要手段。
DRG的全稱是按疾病診斷分組，根據患者病情的嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療資源消耗(成本)程度、並發癥、年齡、住院轉歸等因素，將住院患者劃分為若幹個“疾病診斷相關組”，然後可以分組打包，確定價格、收費和醫保支付標準。由於DRGs按分組包付費，高出部分不予支付，促使醫院綜合考慮醫用耗材和檢查的必要性，對住院服務成本進行更精細化的管理。
“隨著這項改革的實施，我國醫保支付方式將從數量支付方式向質量支付方式轉變。”楊燕綏表示，以量為基礎的價值時代是第三方支付體系發展的初級階段，完成使命後會逐步退出，未來的質量支付方式會大大提升醫生的價值。
只要人民買得起、用得起，人民就支持。