1、職工門急診醫保報銷比例
這個表格是門急診報銷比例,2022年門診額度上限從7500調整為9000元,這裏面有壹個容易誤會的概念,就是醫保報銷的是審批額度,而不像商保那樣按照給付額度計算。 比如:在職員工報銷起付線為800元,封頂線為9000元,可能很多朋友認為花夠800門檻費後,剩余費用能夠按55%比例報銷,最終報銷到手為9000元,實際上並不是這樣。 社保是按照審批金額計算的,報銷方式和給付額度計算方法不同,以三級醫院門急診報銷為例,實際花費從800元至9000元的部分按照55%報銷,就是說從三甲醫院門急診就醫,每年從社保報銷最多能報到手(9000-800)*55%=4510元,其余部分均要自己花錢。 我們拿著醫保卡去醫院看病,從刷卡開始,報銷的順序是: ·先扣除個人賬戶裏的錢; ·余額不足夠則自費達到起付線; ·過了起付線則按***付段比例開始報銷,比例之外自掏腰包; ·再不足夠則扣除個人賬戶裏的錢; ·還不足夠則自掏腰包或用商險報銷。 舉個例子 小倩 30歲 在職職工 醫保卡個人賬戶有8000元,去三甲醫院門診就醫,門急診報銷上限為9000元,看病花了20000元。(為了便於理解假設所有費用全在醫保目錄範圍內) 醫保支付: 醫保卡統籌報銷:2585+1925=4510元 個人賬戶支付:800+2115+1575+3510=8000元 自掏腰包支付/商險報銷:7490元 個人賬戶部分可以用來支付門檻費或自費部分,當個人賬戶余額用完後就需要自費支付了。2、門特報銷
除了普通門診,像糖尿病、腎透析、門診惡性腫瘤治療,器官移植後的抗排異治療等,劃分到了特殊門診。特殊門診的起付線高壹些,但報銷額度可以和住院額度***用45萬,報銷比例也提高了。 在壹個自然年度內,門診特殊病患者發生門特病和住院治療的醫療費,起付標準按照就高的原則,合並執行壹個起付標準。 在壹個自然年度內,發生兩種以上門診特殊病,合並執行壹個起付線。3、住院報銷
住院的情況,報銷的順序是: ·先扣除個人賬戶裏的錢,達到起付線; ·余額不足夠則自費達到起付線; ·過了起付線則按***付段比例開始報銷12萬以下85%報銷,12-45萬按80%報銷; ·基本醫療保險報銷後,政策範圍內個人負擔部分的醫療費用(含起付線 、超起付線後個人負擔部分、增負)通過大病進行二次報銷; ·還不足夠則自掏腰包或用商險報銷。 我們結合大病報銷壹起看個案例。4、大病報銷
舉個例子 小李 35歲 在職職工 因病去三甲醫院就醫,住院期間,醫療總花費42萬元,醫保範圍內花費22萬元,自費部分20萬。 醫保支付:醫保卡基本+大額報銷:100555+80000+元 自掏腰包:自費支付/商險報銷:228499元5、意外險報銷
意外險去醫院就醫時需要先行墊付費用,再去社保中心報銷。 社保的意外險也是由多家商業保險公司承保報銷的。 意外醫療門診和住院都可以報銷,沒有起付門檻,門診報銷比例為6000元以下70%,住院報銷比例是六千到35萬為80%。報銷範圍只限社保用藥,報銷比例不區分醫院等級。如果在門急診治療的話,即使意外門診花了14000元,如果不選擇住院,那最多也只能報到手4200元。 意外傷殘分十級,壹級最重,十級最輕,傷殘和身故給付的錢,和意外醫療費用不沖突,是額外給的。 參保人意外傷害身故,自2022年1月1日起,按照2020年度全市職工月平均工資6777元的2倍為標準,對其法定繼承人壹次性給付。 這張是天津市各區的社保中心聯系電話。